左半結(jié)腸癌急性梗阻一期切除吻合術(shù)治療體會(huì)

左半結(jié)腸癌急性梗阻一期切除吻合術(shù)治療體會(huì)【摘要】目的探討左半結(jié)腸癌急性梗阻采用一期切除吻合術(shù)的可行性。方法對30例左半結(jié)腸癌急性腸梗阻患者的治療進(jìn)行回顧性分析，其中26例行一期切除吻合術(shù)。結(jié)果本組病例療效滿意，無圍手術(shù)期死亡。26例一期切除吻合術(shù)后的并發(fā)癥：吻合口瘺1例，切口感染3例。結(jié)論通過技術(shù)的改進(jìn)，術(shù)中腸腔減壓，徹底的灌洗和有效抗生素的應(yīng)用，支持治療的改善，一期切除吻合術(shù)在左半結(jié)腸癌急性腸梗阻中的應(yīng)用是安全可行的。

【關(guān)鍵詞】左半結(jié)腸癌；急性腸梗阻；一期切除吻合術(shù)

2000年4月～2005年5月，我院收治左半結(jié)腸癌急性腸梗阻病人30例，采用一期切除吻合術(shù)26例，一期切除近、遠(yuǎn)端結(jié)腸造口3例，一期切除近端造口遠(yuǎn)端直腸封閉1例。本組病人均行急診手術(shù)，腫瘤一期切除率100%，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料1一般資料

本組病人共30例，男20例，女10例，年齡45～72歲，平均65歲。乙狀結(jié)腸癌16例，降結(jié)腸8例，結(jié)腸脾曲癌4例，直腸癌2例。Dukes分期：B期8例，C1期17例，C2期5例，無D期病人。全部急診手術(shù)，術(shù)中結(jié)腸減壓，腸道灌洗，一期切除，有9例在吻合口周圍使用了創(chuàng)面封閉型醫(yī)用膠。術(shù)后病理切片報(bào)告均為腺癌。2方法

本組病人均在保守治療24～48h，病情無緩解或進(jìn)行性加重的情況下行急診手術(shù)。氣管插管全麻下剖腹探查，明確病變部位。結(jié)腸梗阻的部位也就是腫瘤發(fā)生的部位。離斷擬切除腸管系膜及血管，對梗阻近側(cè)腸管稍做游離置于腹部切口外，將病灶近端腸內(nèi)容物捏擠趕向近側(cè)，然后在病灶近端5～10cm處上兩把腸鉗，鉗間靠遠(yuǎn)側(cè)離斷，近側(cè)腸管插入一直徑2～3cm的塑料螺紋管絲線固定，腸腔減壓，腸內(nèi)容物經(jīng)螺紋管排入容器內(nèi)，由近及遠(yuǎn)分次將腸內(nèi)容物擠入螺紋管排出，徹底排空。切除闌尾，經(jīng)闌尾殘端插入一F24氣囊導(dǎo)尿管，充氣固定，荷包縫合。采用結(jié)腸順行灌洗法對梗阻部位以上結(jié)腸進(jìn)行徹底灌洗。闌尾殘端導(dǎo)尿管連接輸液導(dǎo)管用大量溫生理鹽水持續(xù)灌洗，從結(jié)腸梗阻近端塑料螺紋管以負(fù)壓吸引排出，做到徹底灌洗至清亮，再以%甲硝唑溶液200ml和含卡那霉素的生理鹽水500ml灌洗。對梗阻以下部位結(jié)直腸行逆行灌洗。在梗阻部位遠(yuǎn)端3～5cm以腸鉗或直角鉗夾閉，從肛門插入肛管注入生理鹽水反復(fù)灌洗至凈后，再注入%甲硝唑溶液200ml，從腹腔捏擠腸管協(xié)助將灌洗液從肛管以負(fù)壓吸引排出。腸道準(zhǔn)備干凈后，按無瘤無菌原則對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，切除部分腸管，移去標(biāo)本。闌尾殘端以荷包縫合或間斷縫合包埋關(guān)閉。對26例病人行兩端對端吻合，3-0可吸收線連續(xù)全層后壁交鎖縫合，轉(zhuǎn)向前壁行連續(xù)全層內(nèi)翻縫合，0號絲線行漿肌層間斷包套縫合。其中9例病人未做包套，而是在吻合后于吻合口周圍滴涂創(chuàng)面封閉型醫(yī)用膠，吻合口兩側(cè)漿膜再捏壓靠攏，黏合后無縫隙，吻合口通暢無狹窄。以生理鹽水、蒸餾水、甲硝唑溶液沖洗腹腔，吸盡揩干。吻合口附近放置負(fù)壓雙套管引流，腹壁另戳孔引出固定，腹腔內(nèi)置入5-FU，依層關(guān)腹。3例病人因年齡大、體質(zhì)較差，做一期切除后行近、遠(yuǎn)端結(jié)腸造口，2個(gè)月后閉瘺。1例直腸癌病人一期切除后行近端造口，遠(yuǎn)端封閉。術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓，定期擴(kuò)肛，應(yīng)用抗生素及靜脈營養(yǎng)支持等治療。3結(jié)果

本組26例一期切除吻合術(shù)，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺1例，經(jīng)負(fù)壓吸引、沖洗、抗感染和支持治療康復(fù)。切口感染3例。30例病人均療效滿意，無圍手術(shù)期死亡。

2討論

對右半結(jié)腸癌急性腸梗阻行一期切除吻合術(shù)，目前國內(nèi)外觀點(diǎn)已趨一致，但對左半結(jié)腸癌急性腸梗阻的術(shù)式仍有爭議。以往常規(guī)分期手術(shù)，雖然分二期切除安全系數(shù)較大，但二期腫瘤切除明顯低于一期切除率［1］，同時(shí)增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，拖延術(shù)后的綜合治療，分期手術(shù)的首次手術(shù)有造成腫瘤擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)，有可能失去根治機(jī)會(huì)，影響病人的生存率。文獻(xiàn)報(bào)道，分期手術(shù)與一期切除的5年生存率分別為21%和48%［2］。因此，近年來，國內(nèi)外學(xué)者對左半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻的手術(shù)方式傾向于一期切除吻合術(shù)。本組30例，一期切除吻合術(shù)26例，僅1例發(fā)生吻合口瘺。筆者認(rèn)為，一期切除吻合術(shù)在左半結(jié)腸癌急性梗阻中的應(yīng)用是完全可行的。

以往主張分期手術(shù)的理由是：結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌多，術(shù)前未行腸道準(zhǔn)備，梗阻近端結(jié)腸擴(kuò)張、水腫，與梗阻遠(yuǎn)端結(jié)腸口徑相差懸殊，吻合后易發(fā)生吻合口瘺［2］。左半結(jié)腸壁薄，系膜邊緣形成一級血管弓，在腸管水腫、炎癥時(shí)可出現(xiàn)血供不足，且污染嚴(yán)重，對一期切除吻合持保守態(tài)度。但腸道的灌洗處理、手術(shù)方式的改進(jìn)，大大提高了一期切除吻合術(shù)的成功率。筆者采用拖出近端結(jié)腸至腹腔外可避免糞便污染腹腔及腹壁切口，先行腸腔減壓，減輕了腸內(nèi)毒素的吸收，以大量生理鹽水順行結(jié)腸灌洗與結(jié)直腸逆行灌洗相結(jié)合，清除腸道內(nèi)糞便較一般機(jī)械性腸梗阻腸道準(zhǔn)備更為徹底，在清除結(jié)腸內(nèi)糞便的同時(shí)，清除了腸道內(nèi)容物及腸黏膜的細(xì)菌，使需氧菌及厭氧菌量大大減少［3］。腸道灌洗抗生素又直接作用于腸道細(xì)菌，進(jìn)一步降低了腸道細(xì)菌量，從而減輕了患者術(shù)后中毒癥狀。所以，術(shù)中腸腔減壓、灌洗及腹腔切口的保護(hù)，是保證一期手術(shù)切除成功的關(guān)鍵之一。

對于吻合口兩端口徑相差懸殊的問題，筆者采用連續(xù)全層交鎖、內(nèi)翻吻合后，再以近、遠(yuǎn)端包套式縫合，有效地減少了吻合口瘺的機(jī)會(huì)。吻合后如不做包套縫合，而是滴涂創(chuàng)面封閉型醫(yī)用膠使吻合口兩側(cè)漿膜靠攏黏合，也能有效提高手術(shù)成功率。創(chuàng)面封閉型醫(yī)用膠能夠減少吻合口縫線，減輕異物刺激及炎癥反應(yīng)，減少吻合口瘺的發(fā)生。創(chuàng)面封閉型醫(yī)用膠具有安全、可靠、無毒性、無“三致”、無刺激性、生物相容性好、固化時(shí)間短、黏合強(qiáng)度好等特性［4］。筆者應(yīng)用9例創(chuàng)面封閉型醫(yī)用膠，無1例發(fā)生吻合口瘺。手術(shù)過程中，同時(shí)要保證吻合口處腸管良好的血運(yùn)，無張力，結(jié)扎線用力妥當(dāng)，以免撕裂腸壁，松緊度要適宜，針距合理，力求做到吻合“上要空、口要松、下要通，以及引流要放過危險(xiǎn)期等”［5］。這也是一期切除吻合術(shù)的關(guān)鍵要點(diǎn)。術(shù)后要禁食1周，每天擴(kuò)肛1～2次至肛門恢復(fù)排氣。腹腔引流管放置10～12天，這樣局部已形成瘺道，即使發(fā)生吻合口瘺，也不致引起嚴(yán)重的腹膜炎。術(shù)后加強(qiáng)抗感染和營養(yǎng)支持等治療。

要掌握手術(shù)時(shí)機(jī)和一期切除吻合術(shù)的適應(yīng)證。對于腸梗阻的病因有時(shí)術(shù)前往往無法確認(rèn)，只有通過手術(shù)探查后才能明了。所以對于年高體弱的病人經(jīng)過24～48h的積極保守治療無緩解或病情進(jìn)行性加重的情況下，要行急診剖腹探查。一期切除吻合術(shù)只適用于：梗阻時(shí)間短，腸壁血運(yùn)良好，水腫較輕；術(shù)中腸道灌洗滿意者；無嚴(yán)重并發(fā)癥，能耐受較長時(shí)間手術(shù)者；能進(jìn)行根治性切除者。不適于Dukes分期D期病人。對全身情況較差，有嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥或心肺等重要臟器合并癥，腸壁水腫明顯者，則最好行一期切除近、遠(yuǎn)端結(jié)腸造口。

【參考文獻(xiàn)】

1周立新.大腸癌并發(fā)梗阻穿孔的急診手術(shù)處理.醫(yī)師進(jìn)修雜志，1999，22：44.

2尚現(xiàn)章，陳積圣.結(jié)腸梗阻的診斷和治療.腹部外科，2002，15：266-267.

3黃顯凱