婦科知情同意書匯編

婦科知情同意書匯編通用告知部分1、入院須知 2、入院宣教 3、授權(quán)委托書 4、病危病重通知書5、輸血/血液制品治療知情同意書6、使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書 7、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書 8、勸阻住院患者外出告知書 9、尸體解剖告知書 10、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書 婦科 1、婦科檢查/治療知情同意書 2、婦科手術(shù)知情同意書 3、異位妊娠診療知情同意書4、宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書 5、診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書 6、婦科腫瘤化療知情同意書

通用告知部分1、入院須知醫(yī)院入院須知患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。我院始建于20XX年，具有多年優(yōu)良傳統(tǒng)，“以病人為中心”是我們一貫的服務(wù)宗旨。現(xiàn)將住院患者須知通知您，希望得到您的理解和配合，讓我們共同創(chuàng)造一個(gè)溫馨的環(huán)境，使您早日康復(fù)。您享有的權(quán)利和義務(wù)：一、在我院就診中您享有的權(quán)利：1、您享有醫(yī)療救治、預(yù)防保健服務(wù)的權(quán)利。2、您享有知道疾病診斷、病情進(jìn)展、醫(yī)生建議的診療方案、費(fèi)用、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、療效及愈后的權(quán)利，醫(yī)護(hù)人員會將有關(guān)情況向您說明，如您有不明之處，請及時(shí)提出請醫(yī)護(hù)人員解答。您對醫(yī)生提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。3、您身體出現(xiàn)不適或需要幫助時(shí)，請使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護(hù)人員，或者通過其他方式通知護(hù)士站，我們將及時(shí)為您提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。4、您可以書面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，代您行使相關(guān)的知情同意權(quán)利和診療選擇決定權(quán)利。5、您有權(quán)利復(fù)印法律規(guī)定范圍內(nèi)的病歷資料。6、我院尊重您的隱私權(quán)，您可以要求醫(yī)生對您的病情進(jìn)行保密。7、我院規(guī)定，工作人員不得收受“紅包”，請您監(jiān)督，有違反者，請舉報(bào)至監(jiān)察辦公室，電話XXXXXX。8、我院在每個(gè)病房都設(shè)立了意見箱，歡迎您及家屬對醫(yī)院工作提出寶貴意見，以及時(shí)改進(jìn)我們的工作和服務(wù)。9、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，您可向醫(yī)院接待投訴部門反應(yīng)并協(xié)商解決，或申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理，或向人民法院提起訴訟。10、我院文明服務(wù)缺陷管理電話XXXXXX，歡迎您對我院工作人員的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。二、在我院就診中您應(yīng)履行的義務(wù)：1、您必須提供真實(shí)的個(gè)人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證、地址、聯(lián)系方式及報(bào)銷類別等。凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及糾紛等后果自負(fù)。2、您必須向醫(yī)護(hù)人員詳盡如實(shí)地提供與您健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往病史、診治經(jīng)過、藥物過敏史及其他有關(guān)詳情。凡因隱瞞病情而發(fā)生的延誤診治、費(fèi)用等后果自負(fù)。3、請您和家屬遵守醫(yī)院的規(guī)定和制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和安排，不要擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，如欲了解病情可向主管醫(yī)師垂詢。4入院后請您遵守醫(yī)院規(guī)定，住院期間身著病號服，不要穿病號服外出。住院期間請勿擅自離開病區(qū)、醫(yī)院及外宿，以免發(fā)生意外。由于您擅自離開病區(qū)、醫(yī)院或者外宿而引起的任何意外情況后果自負(fù)，我院不承擔(dān)任何責(zé)任。5、醫(yī)護(hù)人員查房、治療時(shí)間請您不要離開病房。不要在病室內(nèi)大聲喧嘩或做其他與診療無關(guān)且有礙醫(yī)療秩序的事情。6、您需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)時(shí)，在醫(yī)生充分告知的前提下，您應(yīng)簽署知情同意書。文書一經(jīng)自愿簽署，即具有相應(yīng)法律效力，對您正確行使自己的合法權(quán)益具有重要意義。7、為配合治療，住院期間醫(yī)生會根據(jù)您的病情為您合理定制飲食，您應(yīng)進(jìn)食醫(yī)院營養(yǎng)食堂的配餐。8、您應(yīng)遵從醫(yī)生的醫(yī)囑積極配合治療、按時(shí)出院，出院后，您應(yīng)該按照醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行活動(dòng)、休息并且保證定期復(fù)診。9、您應(yīng)及時(shí)足額繳納醫(yī)藥費(fèi)用，如果由于醫(yī)藥費(fèi)用不到位延誤診療從而導(dǎo)致不良后果，我院不承擔(dān)責(zé)任。10、您不能要求醫(yī)護(hù)人員為您提供虛假醫(yī)學(xué)文書和票據(jù)。11、住院期間未經(jīng)主管醫(yī)師同意您不得擅自到院外就診、購藥、私自請醫(yī)師來我院會診及采取其他治療手段，否則由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。12、為確保安全，嚴(yán)禁在病區(qū)、病室內(nèi)吸煙、飲酒，嚴(yán)禁使用電爐、酒精爐、煤油爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，違者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理，由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。13、為了保障患者生命安全，保證醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病室不得反鎖、拴死。14、病房為公共場所，患者個(gè)人的手提電腦、現(xiàn)金、證件等貴重物品請勿帶入病房，如若帶入請自行妥善保管，防止丟失。患者違反規(guī)定造成財(cái)產(chǎn)損失的，我院不承擔(dān)賠償責(zé)任。15、普通病人不得陪住，醫(yī)生根據(jù)患者病情開具陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護(hù)士發(fā)放陪住證。陪住家屬應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的相關(guān)制度和規(guī)定。相關(guān)問題請咨詢主管醫(yī)護(hù)人員?；颊呒坝H屬請遵守探視制度，未經(jīng)主管醫(yī)師同意不得自行留宿、陪床。16、請您愛護(hù)公共財(cái)物，自覺維護(hù)醫(yī)院公共場所衛(wèi)生、清潔，維護(hù)病房安全、安靜，請您不要干擾其他患者診療。17、如果您在本院被確診為法定傳染病，醫(yī)院將依法律規(guī)定對您采取相應(yīng)的診療措施，或限制您的某些人身自由，您應(yīng)該積極配合。18、請您尊重醫(yī)護(hù)人員的人格權(quán)、人身權(quán)。19、請您不要泄露其他患者的病情和隱私。20、我院為附屬醫(yī)院，承擔(dān)臨床各專業(yè)教學(xué)任務(wù)，請您積極配合臨床教學(xué)工作。臨床教學(xué)活動(dòng)涉及到門診和住院的相關(guān)醫(yī)療過程中，我們在臨床教學(xué)活動(dòng)中將充分保護(hù)您的隱私。感謝您對我院臨床教學(xué)工作的理解以及對醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的大力支持。2、入院宣教醫(yī)院入院宣教患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對我院的信任和支持。為了您能盡快熟悉我院病房環(huán)境、積極配合治療，使您盡快康復(fù)，特此為您介紹病房的一些規(guī)章制度，請您給予配合。一、作息制度：1、病房早晨6:30開燈，12:30午休，晚上9：00熄燈；探視人員請準(zhǔn)時(shí)離開病房以免影響患者休息。2、病房每日會根據(jù)工作量在每日早晨5點(diǎn)-6點(diǎn)開始抽血、發(fā)藥、倒引流等工作，如果您想在早7點(diǎn)之前吃東西，請您詢問一下護(hù)士是否有需要空腹的檢查，以避免因進(jìn)食影響您的檢驗(yàn)及檢查項(xiàng)目。如有特殊檢查、治療、護(hù)理項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員會提前通知您。二、訂餐制度：1、入院后您可在病房樓一層辦理交納餐費(fèi)，將收據(jù)交給配餐員。2、醫(yī)生和營養(yǎng)師會根據(jù)您的病情為您制定合理的飲食單，請您根據(jù)飲食單在醫(yī)院訂餐，請您準(zhǔn)備好餐具，配餐員會根據(jù)飲食單及您的訂餐，將餐車推到病房樓道您發(fā)飯。3、普食時(shí)間：早7：00早飯，11：30午飯，晚5:30晚飯。流食時(shí)間：早7點(diǎn)，上午10點(diǎn)，下午1點(diǎn)，下午4點(diǎn)，晚7點(diǎn)。三、陪住制度：1、病房醫(yī)生根據(jù)患者病情開陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護(hù)士發(fā)陪住證，陪住人員憑陪住證進(jìn)出病房。每位患者只能有一名陪住人員（護(hù)工屬于陪住人員）。2、陪住人員應(yīng)聽從醫(yī)護(hù)人員管理，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，禁止談?wù)撚械K患者健康和治療的言語。3、保持病房內(nèi)清潔、整齊、安靜；不得吸煙、飲酒、高聲談笑、坐臥病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自帶床鋪被褥等。4、陪住人員在醫(yī)師查房、患者治療時(shí)，應(yīng)主動(dòng)離開房間。如欲了解治療情況，須待以上工作結(jié)束后，再向醫(yī)護(hù)人員詢問。5、陪住人員必須愛護(hù)公物，節(jié)約水電。四、探視制度：1、探視時(shí)間：周一至周五：下午3:00~6:00，周六、周日及節(jié)假日：上午9:30~11:30，下午3:00~6:00，其他時(shí)間請不要安排探視。2、探視人員請先到病房樓詢問處領(lǐng)取探視證。每位患者限2人同時(shí)探視，離開病房時(shí)請將探視證交還詢問處。3、學(xué)齡前兒童及患有傳染性疾病、精神病患者請不要進(jìn)入病房探視。五、病房管理制度：1、如果您想要洗澡，請先詢問您的主管醫(yī)師根據(jù)您目前的病情，是否能夠洗澡。如果您的主管醫(yī)師同意您洗澡，請您在家屬或者陪護(hù)人員的陪同下洗澡，尤其是老年人和體弱者。為了避免影響其他患者休息請您不要在患者睡覺時(shí)間洗澡。2、您的床頭桌最多放三樣物品，物品請擺放整齊，用品用完后請隨時(shí)放回原處，床下請勿放雜物。貴重物品請您隨身攜帶以免丟失。3、為了防止您滑倒，請您不要在地面濕滑時(shí)到處走動(dòng)。同時(shí)請保持病室內(nèi)、水池旁、廁所、洗漱間、樓道地面干燥，有水漬時(shí)請與工作人員聯(lián)系及時(shí)清潔，防止滑倒、摔傷。4、為了預(yù)防墜床摔傷，病床的一側(cè)安放了床欄桿，特殊情況時(shí)兩側(cè)安放（如：嬰幼兒，尤其會翻身的嬰兒；神志不清、躁動(dòng)者等），以保護(hù)患者的安全。老年病人及兒童患者和睡覺動(dòng)作多的患者請將床擋抬起。家長應(yīng)教育患兒不要在床上蹦跳，不得隨意摘掉床欄桿。因家長原因造成的意外責(zé)任自負(fù)。5、請您遠(yuǎn)離熱水瓶、電熱水壺、過熱的食品等容易燙傷您的物品。8、住院期間您需要幫助時(shí)，可以按呼叫器與護(hù)士聯(lián)系。9、如果您是準(zhǔn)備手術(shù)的患者，請您遵照醫(yī)護(hù)人員的要求，戒煙并且練習(xí)深呼吸，以增加肺活量、改善通氣，避免術(shù)后痰多、排痰困難，減少肺炎等術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)，練習(xí)臥位翻身、床上大小便，避免術(shù)后長時(shí)間臥床導(dǎo)致壓瘡形成；適應(yīng)臥床排尿，以盡早拔尿管，預(yù)防泌尿系感染。10、為了您聯(lián)系方便，病房外設(shè)有插卡電話，病區(qū)內(nèi)電話為內(nèi)線辦公用，是治療、手術(shù)、急救聯(lián)系的專用路線，請勿使用。11、入院時(shí)請您帶齊生活用品，住院期間不得離開醫(yī)院。12、我院為無煙醫(yī)院，為了您的健康請您不要在病房吸煙。13、由于兒童用藥的特殊性，患兒所用藥物經(jīng)常不足一支，但需要領(lǐng)取、支付整支的費(fèi)用，剩余藥物作為醫(yī)療垃圾由醫(yī)院統(tǒng)一回收處理。如果家長不同意這種用藥方式，請?jiān)谌朐簳r(shí)與主管醫(yī)生及時(shí)講明，以免出院時(shí)發(fā)生糾紛。六、出院結(jié)賬：1、如果您是本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，請?jiān)谀鲈阂恢芎髱е淖≡貉航饐蔚阶≡禾幰粚映鲈禾幗Y(jié)賬；如果您是自費(fèi)、公費(fèi)或外地基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，在您出院當(dāng)日下午3點(diǎn)以后或者在您接到出院通知的次日上午8點(diǎn)以后帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結(jié)算。結(jié)帳后，請您拿著出院通知單到護(hù)士站領(lǐng)取您的出院帶藥。2、出院后請您按照出院診斷證明書中的醫(yī)囑按時(shí)服藥和鍛煉，定期到醫(yī)院門診復(fù)診。良好的就醫(yī)環(huán)境需要您的理解和支持，再次感謝您及您的家屬的合作，祝您早日康復(fù)！我已知曉上述入院宣教的全部內(nèi)容?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日

3、授權(quán)委托書醫(yī)院授權(quán)委托書患者姓名性別年齡病歷號委托人（患者本人）：性別年齡有效證件號碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)?；颊吆灻海ㄊ钟。┠暝氯帐芡腥撕灻海ㄊ钟。┠暝氯?、病危病重通知書醫(yī)院病危病重通知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！您的家人現(xiàn)在我院科住院治療。目前診斷為。雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；多器官功能衰竭；糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；其他。上述情況一旦發(fā)生會嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等措施。根據(jù)我國法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)生了解咨詢。請您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請患者家屬予以理解?；颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，并（“同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行（同意劃√，可多選）：□氣管切開□呼吸機(jī)輔助呼吸□電除顫□心臟按壓□臨時(shí)起搏器□其他有創(chuàng)救治措施?；颊呤跈?quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上述有創(chuàng)救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用藥物進(jìn)行救治，對所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任?；颊呤跈?quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日5、輸血/血液制品治療知情同意書醫(yī)院輸血/血液制品治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進(jìn)行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段。⒈患者基本情況：診斷：___________________________________________________________________血型：___________________________________________________________________輸血史：________________________妊娠史：輸血前檢查：□ALT____U/L□抗-HCV□HIV□HBsAg□HBsAb□HBeAg□HBeAb□HBcAb□梅毒⒉擬實(shí)施的輸血方案：□輸異體血□輸自體血□輸異體+自體血□其他：治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：在患者接受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護(hù)人員將有義務(wù)和責(zé)任向患者明確說明有關(guān)輸血/血液制品治療中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過采供血機(jī)構(gòu)按國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格檢測，但受到當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗(yàn)手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問題。（窗口期是指機(jī)體被病毒感染后，到足以被檢測出抗體的這段時(shí)期。潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時(shí)期。）因此輸入經(jīng)過檢測正常的血液/血液制品，仍有可能發(fā)生經(jīng)血/血液制品傳播傳染性疾?。煌瑫r(shí)，可能發(fā)生不良反應(yīng)。醫(yī)生告知我，如下輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容和特殊問題。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：過敏反應(yīng)；嚴(yán)重時(shí)可引起休克；發(fā)熱反應(yīng)；感染肝炎（乙肝、丙肝等）；感染艾滋病、梅毒；感染瘧疾；巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染；其他輸血不良反應(yīng)及潛在血源感染；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如_________________________________________________________________________3.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見:□有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我們詳細(xì)告知，我們理解，受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件局限，在輸血/血液制品過程中上述風(fēng)險(xiǎn)是難以完全避免的?！跷遥ā巴狻被颉安煌狻保?shí)施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。若在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況，（“同意”或“不同意”）接受貴院的必要處置?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反應(yīng)，并解答了關(guān)于輸血/血液制品治療相關(guān)的問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日6、使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書醫(yī)院使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)有關(guān)規(guī)定，下列藥品/材料不屬于或者部分不屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，此種藥品/材料的費(fèi)用須由患者個(gè)人承擔(dān)?；颊呖梢赃x擇是否使用此種自費(fèi)藥品/材料。序號自費(fèi)藥品/醫(yī)用耗材患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：有關(guān)此種藥品/材料需要患者個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的情況，醫(yī)生已經(jīng)向我們詳細(xì)告知。（患者或其授權(quán)的親屬在此簽名）醫(yī)生簽字簽名日期我同意使用，并同意個(gè)人承擔(dān)此種藥品/材料的費(fèi)用。我不同意使用，對所發(fā)生的一切后果我自行承擔(dān)責(zé)任。1234567891011121314151617注：關(guān)于藥品和耗材其他告知內(nèi)容詳見具體的使用說明書。

7、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書醫(yī)院自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者現(xiàn)要求自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知患者出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果：1、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；2、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個(gè)或者多個(gè)器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院有可能導(dǎo)致部分檢查或治療重復(fù)進(jìn)行，有可能導(dǎo)致診治費(fèi)用增加；5、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果。患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫(yī)院的醫(yī)療診治服務(wù)，并在違背醫(yī)護(hù)人員意見的情況下離開該醫(yī)院。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了醫(yī)療診治對我的疾病的重要性和必要性，并且已將自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持離開該醫(yī)院。我自愿承擔(dān)自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。我自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院所帶來的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院的相關(guān)問題。醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日8、勸阻住院患者外出告知書醫(yī)院勸阻住院患者外出告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療?；颊吣壳暗募膊顩r不適合外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下：1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失；3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時(shí)出現(xiàn)變化而不能得到及時(shí)的診治；4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時(shí)機(jī)；5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)計(jì)的意外。鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果向我告知，我予以理解?；颊叩耐獬鲂袨榕c醫(yī)護(hù)人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險(xiǎn)及其他不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果，但患者仍然堅(jiān)持外出，并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。外出事由：；外出時(shí)間：年月日時(shí)分；外出去向：，聯(lián)系電話：；預(yù)計(jì)回院時(shí)間：年月日時(shí)分?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬（或法定監(jiān)護(hù)人）在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者住院期間外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日9、尸體解剖告知書醫(yī)院尸體解剖告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您的家人在我院科住院治療，因疾病于年月日時(shí)分去世，敬請節(jié)哀并特此告知如下事項(xiàng)：1、如死者生前未對尸體作出明確處理意見，死者的家屬具有對尸體及器官捐獻(xiàn)的處置權(quán)。2、如家屬對死者的死因有異議，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)提出尸檢申請。我院具有尸體冷凍條件，尸檢時(shí)間可以延長至7日（尸體冷凍費(fèi)用需另行交納）。3、如因拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，從而對死因判定的產(chǎn)生了影響，自行承擔(dān)責(zé)任。4、尸體解剖的過程需要損壞死者的體貌，取出必要的組織、內(nèi)臟器官進(jìn)行檢驗(yàn)，所以在尸體解剖時(shí)尸體的體貌會有所損壞，同時(shí)死者的部分組織、內(nèi)臟器官會缺失。并且，即使進(jìn)行了全面、系統(tǒng)的尸體解剖和病理檢驗(yàn)，仍有可能查不出真正的死因。5、尸檢需要在以下具備資格的機(jī)構(gòu)進(jìn)行：（1）衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置具有獨(dú)立病理解剖能力病理科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（2）設(shè)有具備獨(dú)立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的醫(yī)學(xué)院校，或設(shè)有醫(yī)學(xué)專業(yè)的并具備獨(dú)立病理解剖能力的病理教研室或法醫(yī)教研室的高等普通學(xué)校。（3）醫(yī)患雙方可共同選擇經(jīng)過國家司法行政部門批準(zhǔn)的司法鑒定機(jī)構(gòu)。6、您可以委托法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程?；颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)將尸檢的相關(guān)情況向我做了詳細(xì)的說明，并且及時(shí)解答了相關(guān)問題。經(jīng)慎重考慮，我們對尸檢處理的決定是：（“同意尸檢”或“不同意尸檢”）。死者授權(quán)親屬簽名：與死者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將尸檢的相關(guān)情況向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人做了詳細(xì)的告知，并且解答了相關(guān)問題。醫(yī)護(hù)人員簽名：簽名日期年月日10、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書醫(yī)院拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書患者姓名性別年齡病歷號尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)接受治療，并建議患者接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護(hù)人員建議的以下醫(yī)療措施：特此告知可能出現(xiàn)的后果，請患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人認(rèn)真斟酌后決定。1、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；2、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個(gè)或者多個(gè)器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能導(dǎo)致原有的醫(yī)療花費(fèi)失去應(yīng)有的作用；5、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對我的醫(yī)學(xué)治療服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療。我自愿承擔(dān)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄治療的相關(guān)問題。醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日婦科1、婦科檢查/治療知情同意書醫(yī)院婦科檢查/治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有或可疑疾病，需要在麻醉下進(jìn)行檢查/治療。其目的和預(yù)期效果是：女性生殖器官活組織檢查是自生殖器官病變處或可疑部位取小部分組織作病理學(xué)檢查，簡稱活檢。絕大多數(shù)活檢可以作為診斷的最可靠依據(jù)。常用的檢查/治療有局部活組織檢查（外陰、陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜）、宮頸Leep刀切除、宮頸息肉的摘除術(shù)、宮頸的物理治療、經(jīng)腹壁腹腔穿刺檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下婦科檢查/治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對策：術(shù)中出血；繼發(fā)感染；因該操作是醫(yī)生根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，因此，有可能所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能；經(jīng)腹壁腹腔穿刺檢查、經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)等可能會造成盆腹腔臟器如腸道損傷等。2.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的檢查/治療方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次檢查/治療的相關(guān)問題。我同意在檢查/治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的檢查/治療方式做出調(diào)整。我理解我的檢查/治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到檢查/治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對檢查/治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的檢查/治療方式、此次檢查/治療及檢查/治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次檢查/治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

2、婦科手術(shù)知情同意書醫(yī)院婦科手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克、心律失常等，危及生命；術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命；術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官（輸尿管、膀胱、腸管）；傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合，及手術(shù)并發(fā)癥，如直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺、輸尿管及膀胱損傷、腸損傷、血管損傷等；脂肪、癌組織栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸、肺栓塞、播散性血管內(nèi)凝血（DIC）等；心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；尿路感染及腎衰；腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其它精神問題；因高血壓、冠心病等服用對凝血系統(tǒng)有影響的藥物，如阿司匹林等，易出現(xiàn)術(shù)中出血或術(shù)后下肢靜脈血栓，甚至發(fā)生肺栓塞，導(dǎo)致死亡；除上述情況外，尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

3、異位妊娠診療知情同意書醫(yī)院異位妊娠診療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議1.疾病介紹：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，又稱宮外孕。根據(jù)受精卵種植的部位不同，異位妊娠分為：輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中輸卵管妊娠最常見。異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率約為1%。并有逐年增加的趨勢。由于其發(fā)病率高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一直被視為具有高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥。臨床常見異位妊娠有以下幾種可能：附件包塊；腹腔內(nèi)積液（出血）；停經(jīng)伴腹痛2.麻醉方式：依據(jù)病情及麻醉科會診意見3.擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：可選擇的治療方法：①手術(shù)治療：包括切除患側(cè)輸卵管；切除異位妊娠病灶，保留患側(cè)輸卵管；根據(jù)異位妊娠病灶部位而行的相應(yīng)手術(shù)。②保守治療：藥物治療：MTX，米非司酮，中藥。③介入治療④期待療法各種療法療效各異，各有利弊，但主要存在以下幾個(gè)方面的缺點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥；②持續(xù)性宮外孕；③藥物的全身副反應(yīng)；④可能導(dǎo)致不孕癥或減少妊娠機(jī)會；=5\*GB3⑤保守治療失敗需要手術(shù)；=6\*GB3⑥保守或期待過程中發(fā)生腹腔內(nèi)大出血，失血性休克甚至死亡。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下異位妊娠可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何介入治療都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：（1）進(jìn)一步檢查內(nèi)容：查血β-HCG，復(fù)查血β-HCG變化，監(jiān)測病情變化；診刮了解宮內(nèi)有無妊娠絨毛。目的：提高確診率；協(xié)助診斷異位妊娠。優(yōu)點(diǎn)：確診率高，無損傷或手術(shù)創(chuàng)傷較小。風(fēng)險(xiǎn)：時(shí)間長，期間有隨時(shí)破裂出血的危險(xiǎn)性；存在仍無法確診的可能，有創(chuàng)傷性。（2）藥物治療優(yōu)點(diǎn)：不需手術(shù)。風(fēng)險(xiǎn)：藥物本身的毒副作用，治療期間若破裂出血或藥物治療效果欠佳仍需手術(shù)治療。（3）腹腔鏡檢查（直接腹腔鏡手術(shù)）目的：明確診斷及/或鏡下治療。優(yōu)點(diǎn)：早期診斷，及時(shí)治療，診斷治療一體，創(chuàng)傷少、恢復(fù)快。風(fēng)險(xiǎn)：作為診斷手段，有損傷，費(fèi)用大。（4）手術(shù)治療方法：腹腔鏡下手術(shù)、剖腹探查□1）輸卵管切除術(shù)（已破裂、無生育要求）□2）保留輸卵管功能性術(shù)（未破裂、有生育要求）風(fēng)險(xiǎn)：以上手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥包括但不限于：麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意書）；術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如：___________________________;傷口并發(fā)癥：出血、血腫、感染、裂開、不愈合；脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；尿路感染及腎衰；腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問題；血栓性靜脈炎；以致肺栓塞、腦栓塞；多臟器功能衰竭（包括彌漫性血管內(nèi)凝血）；卵巢切除，或者非手術(shù)側(cè)卵巢自身有病變，可能會影響病人的性激素分泌，從而影響病人的生理，可能需要終身服用激素，喪失生育能力；再次發(fā)生異位妊娠（保留功能性手術(shù)）；持續(xù)性異位妊娠（保留功能性手術(shù)）；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓、凝血功能障礙等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。6.如果是宮內(nèi)早孕，不能確定以上診療方法對胚胎造成的影響，是否仍要求保胎□是□否7.臨床上可見異位妊娠與宮內(nèi)孕合并存在，因此以上治療方法可能對宮內(nèi)孕胚胎造成的影響，是否仍要求保胎□是□否特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

4、宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書醫(yī)院宮頸活組織檢查術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有宮頸病變可能，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。宮頸活組織檢查是一項(xiàng)有創(chuàng)性的檢查，包括用組織活檢鉗在宮頸局部鉗取可疑病變組織，以及用高頻電刀環(huán)切宮頸部分組織和宮頸錐切術(shù)。即在患者的子宮頸處獲取組織，然后將該組織送病理檢測。得到組織病理學(xué)檢查結(jié)果，以明確疾病的診斷。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下宮頸活組織檢查可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：類人流綜合癥：面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，心動(dòng)過緩、心律失常、血壓下降、甚至出現(xiàn)昏厥和抽搐；術(shù)中、術(shù)后出血多，嚴(yán)重者可致休克，需要輸血，子宮動(dòng)脈栓塞等，甚至子宮切除，危及生命；術(shù)后出血可能發(fā)生在術(shù)后10~14天。感染，瘺管及竇道形成，如直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺等；術(shù)中可能輕微疼痛。宮頸活檢者，請于檢查后1周內(nèi)避免性交、盆浴及游泳；LEEP電切術(shù)活檢者，應(yīng)于術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免性交、盆浴及游泳；如需進(jìn)行宮頸錐切術(shù)，則可能出現(xiàn)麻醉意外、宮頸管狹窄，請于6周復(fù)診，兩個(gè)月內(nèi)禁止性生活；如果所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

5、診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書醫(yī)院診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我有癥狀，需要在麻醉下（或無麻醉下）進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)一步診斷。診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)是進(jìn)一步明確診斷、指導(dǎo)治療的重要方法，但它是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，是經(jīng)陰道在子宮頸及子宮腔內(nèi)，刮取少量的子宮頸及子宮腔內(nèi)組織，然后由病理科相關(guān)人員對該組織做組織病理學(xué)檢查，幫助明確疾病的診斷。診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)適用于：不規(guī)則陰道流血絕經(jīng)后出血月經(jīng)紊亂子宮內(nèi)膜增厚子宮內(nèi)膜增生藥物治療后復(fù)查者乳腺癌患者手術(shù)后應(yīng)用三苯氧胺（或同類藥物）治療后子宮內(nèi)膜增厚者手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)診斷性刮宮術(shù)或分段診刮術(shù)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對策：1）術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，子宮切除，危及生命；2）心腦血管疾病、腦出血、偏癱；3）繼發(fā)感染，宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連；4）子宮穿孔，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致子宮切除；5）請于檢查后2周內(nèi)避免性交；6）因該操作不是在直視下進(jìn)行，因此，有可能所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

6、婦科腫瘤化療知情同意書醫(yī)院婦科腫瘤化療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議1.疾病介紹：惡性腫瘤是危害人體健康的重要疾病，中晚期可發(fā)生全身不同器官轉(zhuǎn)移。其中化療是婦科惡性腫瘤綜合治療的措施之一，是采用各種不同作用機(jī)制的細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合或單獨(dú)使用對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行作用，對生長快的腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺滅或抑制其生長，達(dá)到治愈或控制腫瘤的目的。多在術(shù)后進(jìn)行輔助化療、術(shù)前進(jìn)行新輔助化療、同步放化療，少數(shù)高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防性化療等。用藥途徑包括靜脈途徑、動(dòng)脈介入途徑和局部用藥如腹腔化療，胸腔注射，鞘內(nèi)注射，心包內(nèi)注射及局部間質(zhì)注射等。由于采用的化療藥物為細(xì)胞毒性，在發(fā)揮抗腫瘤的同時(shí)，也對體內(nèi)生長快的組織和細(xì)胞產(chǎn)生毒副作用，不同組織系統(tǒng)表現(xiàn)各異，如血液系統(tǒng)可抑制骨髓生長，引起白細(xì)胞減少，貧血，血小板減少，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱，器官內(nèi)出血等癥狀，消化系統(tǒng)可引起惡心，嘔吐等常見癥狀。循環(huán)系統(tǒng)可引起心律失常，心肌缺血，但少數(shù)還可引起心、肝、腎功能的衰竭等，嚴(yán)重危及生命。有時(shí)化療的用藥局部也會產(chǎn)生靜脈炎，局部血栓等。2.擬實(shí)施的醫(yī)療方案：□方案一中心靜脈穿刺化療□方案二全身化療□方案三腹腔穿刺化療□方案四椎管內(nèi)穿刺化療□方案五胸腔穿刺化療□其他方案3.麻醉方式：一般無需麻醉或局麻下進(jìn)行，特殊情況，視患者病情和麻醉師建議采用不同的麻醉方法。4.擬實(shí)施醫(yī)療方案的目的及預(yù)期效果：多數(shù)腫瘤經(jīng)過化療后，可以達(dá)到治愈或控制腫瘤的目的，可以長期無瘤生存，復(fù)發(fā)后再次進(jìn)行治療，預(yù)后較好。但也有少數(shù)患者原發(fā)化療耐藥，或化療一定時(shí)期后獲得性耐藥，需進(jìn)行化療方案的更改，甚至進(jìn)行姑息治療，預(yù)后較差。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策醫(yī)生告知我如下化療中可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何醫(yī)療操作都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此醫(yī)療操作可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對策：1）行中心靜脈穿刺化療的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于：麻醉及心腦血管意外