動(dòng)態(tài)心電圖Holter的臨床應(yīng)用課件

動(dòng)態(tài)心電圖

DCG：

DynamicElectro-cardiogram

AECG：

AmbulatoryElectro-cardiogram

HolterECG，Holter

1編輯版ppt

動(dòng)態(tài)心電圖是應(yīng)用Holter技術(shù)在病人日常活動(dòng)狀態(tài)下用一種隨身攜帶的記錄儀連續(xù)監(jiān)測(cè)體表24h的心電變化，經(jīng)信息處理分析及回放打印系統(tǒng)記錄的長(zhǎng)程心電圖。2編輯版ppt

DCG特點(diǎn):非創(chuàng)傷性檢查，動(dòng)態(tài)的,常態(tài)下,長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)紀(jì)錄,信息量大，病變發(fā)現(xiàn)率較高。3編輯版pptDCG的發(fā)展：1961年應(yīng)用于臨床導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)：?jiǎn)螌?dǎo)-→3導(dǎo)-→12導(dǎo)-→18導(dǎo)記錄時(shí)程：數(shù)小時(shí)-→24h-→48h-→72h-→1.5-2年記錄方式：磁帶-→固態(tài)-→大容量數(shù)字記錄軟件分析功能：?jiǎn)渭冃穆省⒐?jié)律分析

-→ST段分析-→HRV、起搏通道、

Q-T、晚電位分析等4編輯版ppt臨床應(yīng)用：

------捕捉一過(guò)性心臟病變,做定性和定量分析四大功能：心律失常分析心肌缺血分析心率變異性分析起搏信號(hào)分析5編輯版ppt1.識(shí)別一過(guò)性癥狀（如：心悸、胸悶、胸痛、氣急、黑朦、眩暈、暈厥、抽搐等）是否與心血管病變有關(guān)，可協(xié)助診斷和鑒別診斷。適應(yīng)癥：疑為一過(guò)性心原性癥狀的病人。6編輯版ppt2.心律失常診治中的應(yīng)用：捕捉發(fā)作性心律失常，明確診斷；對(duì)任何類型的心律失常進(jìn)行定性和定量分析，了解發(fā)生機(jī)制、判斷程度和危險(xiǎn)性、推測(cè)預(yù)后；了解心律失常發(fā)生與日?；顒?dòng)的關(guān)系；發(fā)現(xiàn)其他心電改變，協(xié)助診斷心律失常的病因；7編輯版ppt評(píng)價(jià)抗心律失常藥物的療效、毒性、致心律失常作用。協(xié)助診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。適應(yīng)癥：懷疑心律失常需明確診斷的病人已診斷為心律失常的病人治療前、治療過(guò)程中以及隨訪；懷疑或已診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人。8編輯版ppt3、在冠心病診治中的應(yīng)用：對(duì)不同階段的冠心病患者診斷和治療都有指導(dǎo)作用。確定有無(wú)心肌缺血，協(xié)助診斷冠心病；定性和定量分析心肌缺血，對(duì)嚴(yán)重程度、與日常活動(dòng)的關(guān)系等進(jìn)行判斷；診斷不同類型的心絞痛，對(duì)發(fā)作特點(diǎn)、嚴(yán)重程度等進(jìn)行判斷。特別對(duì)診斷無(wú)癥狀心肌缺血、不典型心絞痛、變異性心絞痛等價(jià)值更大；9編輯版ppt

評(píng)定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心臟功能狀態(tài)、儲(chǔ)備能力，估測(cè)預(yù)后，是否需要調(diào)整治療等，指導(dǎo)康復(fù)治療；對(duì)于進(jìn)行藥物干預(yù)、介入治療、搭橋術(shù)后的病人，判定療效、危險(xiǎn)分層、預(yù)后推測(cè)等有指導(dǎo)意義。對(duì)于進(jìn)行藥物干預(yù)、介入治療、搭橋術(shù)后的病人，判定療效、危險(xiǎn)分層、預(yù)后推測(cè)等有指導(dǎo)意義。10編輯版ppt可在某種程度上替代運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。適應(yīng)癥：懷疑或臨床診斷的冠心病病人。急性或陳舊性心肌梗死病人，已確診的冠心病人診治前后冠脈造影前后需要做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，但不能或不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)者。11編輯版ppt4.在心臟起搏治療中的應(yīng)用：協(xié)助決定和選擇起搏器治療的適應(yīng)癥、適用起搏器類型、評(píng)定起搏器功能及監(jiān)測(cè)起搏器引起的心律失常。適應(yīng)癥：緩慢或快速心律失常病人，需安裝心臟起搏器治療者；已安裝永久心臟起搏器病人，隨訪起搏器功能和療效者；安裝起搏器，進(jìn)行抗心律失常治療者。12編輯版ppt5.根據(jù)心率變異性變化判斷心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)。

協(xié)助診治各種心血管疾病，判斷預(yù)后；協(xié)助診斷心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥；了解抗心律失常、抗心肌缺血藥物等對(duì)心臟自主神經(jīng)功能的影響。13編輯版ppt適應(yīng)癥：各種心血管疾病需要了解心臟自主神經(jīng)功能的病人，如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血壓病、心臟移植等；心臟神經(jīng)官能癥、更年期綜合癥、頸椎病等能導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能異常者。6.醫(yī)學(xué)科學(xué)研究方面的需要。14編輯版ppt正常人DCG表現(xiàn)：尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，變異大，影響因素多，應(yīng)綜合分析。張開滋等《心電信息學(xué)》和沈文錦主編《現(xiàn)代心功能學(xué)》中，正常人DCG表現(xiàn)：1、心率：成人24h平均心率：60（59）-87bpm

最高心率：活動(dòng)時(shí)可達(dá)180bpm，隨年齡增加而降低。最低心率：睡眠中多>40bpm，運(yùn)動(dòng)員可更低，約38bpm，甚至26bpm。15編輯版ppt

竇性心動(dòng)過(guò)緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）一過(guò)性竇緩：某一時(shí)間內(nèi)HR<60bpm（2）持續(xù)性竇緩：24h總心搏數(shù)<86400次竇性心動(dòng)過(guò)速的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）一過(guò)性竇速：某一時(shí)間內(nèi)HR>100bpm（2）持續(xù)性竇速：24h總心搏數(shù)>140000次。16編輯版ppt*研討會(huì)上，吳杰教授在3年的研究中，對(duì)5300多18-84歲的正常人檢測(cè)，結(jié)果：男性心率較恒定，與年齡關(guān)系不大，平均67-68bpm。女性心率變化較大，隨年齡增大而降低，50歲后可再上升，平均快于男性。

下限值：男51bpm，<60bpm的發(fā)生率18%

女54bpm，<60bpm的發(fā)生率9%

建議：心率50（男）/55（女）-95bpm1992年美國(guó)人提出：心率50-90bpm1994年英國(guó)人提出：心率50-95bpm（男）

55-100bpm（女）17編輯版ppt2、節(jié)律：可出現(xiàn)各種類型的心律失常。竇性心律不齊竇性停搏：多為1.5-2.0s，睡眠中。

>2.0s常是異常。運(yùn)動(dòng)員>2s的占37.1%。室上性心律失常：

50-75%正常人可有，隨年齡增長(zhǎng)。以房早為多，一般房早<100次/24h或1/1000心搏。18編輯版ppt

短陣，偶發(fā)的室上速，房顫、房撲少見(jiàn)。室性心律失常：

50%的正常人可見(jiàn)，隨年齡增多。

<100次/24h，1/1000心搏，≤5/h。

>10次/1000次心搏，多為非生理性。單發(fā)為多，偶有多源性、成對(duì)、RonT、VT等。19編輯版ppt

傳導(dǎo)阻滯：主要是AVB，2-8%，多為I度、II度一型；短暫，多在睡眠中。兒童多，老人少。運(yùn)動(dòng)員更多，可有房室分離，逸搏等。3、ST-T變化：活動(dòng)后常發(fā)生上斜型壓低，發(fā)生率可高達(dá)30%。水平型、下斜型壓低少見(jiàn)。

ST段抬高發(fā)生率可達(dá)25%，呈凹面向上。

T波可低平，雙向。20編輯版pptDCG診斷心肌缺血：診斷心肌缺血，是DCG最基本、最重要的功能之一，有特殊價(jià)值。對(duì)臨床應(yīng)用價(jià)值的大小，尚有爭(zhēng)議，因?yàn)橛绊懸蛩囟啵涸O(shè)備因素：導(dǎo)聯(lián)體系、電極質(zhì)量、記錄技術(shù)及軟件分析功能等。目前，已基本解決。日常生活狀態(tài)：活動(dòng)、體位、吸煙、進(jìn)食、過(guò)度換氣、屏氣、情緒變化等。心臟因素：非缺血性心臟病、心室肥大、心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征、室內(nèi)阻滯等。非心性因素：藥物、電解質(zhì)、植物神經(jīng)功能紊亂等。21編輯版ppt研討會(huì)對(duì)DCG診斷心肌缺血的問(wèn)題探討較多：1、DCG在心肌缺血診斷中的特殊價(jià)值：不能被冠脈造影和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等替代。（1）診斷日?；顒?dòng)引發(fā)心肌缺血的唯一方法。DCG檢測(cè)的是日常活動(dòng)中輕度或中等程度活動(dòng)量引發(fā)的缺血，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測(cè)的是中等程度以上的活動(dòng)量引起的心肌缺血。22編輯版pptDCG檢測(cè)的心肌缺血更為嚴(yán)重，即當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，DCG也陽(yáng)性時(shí)，比單純運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者嚴(yán)重。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性者，DCG檢測(cè)只有25-30%陽(yáng)性。23編輯版ppt能檢測(cè)出更多的心肌缺血事件，尤其是無(wú)癥狀性心肌缺血。

1999年，ACC/AHA動(dòng)態(tài)心電圖工作指南中指出：如果不應(yīng)用Holter進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估，大約80%發(fā)生在日常生活中的無(wú)癥狀缺血事件不能被檢出和診斷。DCG檢測(cè)限制性小，適應(yīng)面廣，易被接受。

24編輯版ppt（2）可對(duì)心肌缺血進(jìn)行綜合評(píng)估。

DCG通過(guò)對(duì)ST段偏移的分析：導(dǎo)聯(lián)、起始和終止的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生前后及發(fā)作中的心率變化、偏移量、發(fā)作總次數(shù)、總持續(xù)時(shí)間、缺血總負(fù)荷、ST段趨勢(shì)圖、晝夜分布以及是否伴隨癥狀等方面，對(duì)心肌缺血進(jìn)行綜合分析，提供更多信息。（3）對(duì)不同階段的冠心病患者診斷和治療都有指導(dǎo)作用。25編輯版ppt2、心肌缺血的DCG診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）“三個(gè)一”診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1984年美國(guó)國(guó)立心肺血液研究院根據(jù)Deanfild等醫(yī)生的研究結(jié)果，最先提出的。

1986年我國(guó)部分心血管專家在廣西百色召開大會(huì)，建議接受該標(biāo)準(zhǔn)。目前多數(shù)學(xué)者仍沿用此標(biāo)準(zhǔn)。

26編輯版ppt“三個(gè)一”的主要內(nèi)容：以等電位線為基線，ST段水平型或下斜型下移1mm，下移持續(xù)時(shí)間?1min，2次缺血發(fā)作的時(shí)間間隔?1min。如果原來(lái)已存在ST段下移，則要在ST段已降低的基礎(chǔ)上，ST段水平型或下斜型再降低?1mm。27編輯版ppt測(cè)量點(diǎn)：以J點(diǎn)后80ms（L點(diǎn)）為準(zhǔn)。注意矯正心率對(duì)ST段改變的影響，當(dāng)心率>120bpm時(shí)，L點(diǎn)應(yīng)自動(dòng)變?yōu)镴點(diǎn)后50ms。以ST/HR比值消除心率的影響，比值?1.2uV/bpm時(shí)為異常。28編輯版ppt

1999年ACC/AHA的動(dòng)態(tài)心電圖指南中建議將“三個(gè)一”中的2次缺血事件的間隔時(shí)間?1min改為?5min。研討會(huì)上郭繼鴻也推薦此標(biāo)準(zhǔn)。29編輯版ppt（2）補(bǔ)充排除條件：在“三個(gè)一”的基礎(chǔ)上，①ST段降低前的10個(gè)R波平均幅度高于ST段降低最顯著時(shí)的R波幅度的20%；可能體位改變引起。②突然發(fā)生的ST段下斜型下移；可能偽差或體位改變。③伴隨P-Q段降低的ST段下移；常因心動(dòng)過(guò)速引起。

學(xué)者Voller對(duì)一組健康志愿者的一過(guò)性ST段降低進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)造成假陽(yáng)性的常見(jiàn)因素有：體位改變、儀器濾波特性、導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極電位影響、儀器調(diào)整不良、心電向量方向改變等。30編輯版ppt（3）研討會(huì)上提出幾條補(bǔ)充意見(jiàn)：供討論①心肌缺血性ST段偏移持續(xù)時(shí)間的上限：

<30min

原因：與臨床相符；體位、偽差等造成ST降低常維持30min以上，或短于1min。②更應(yīng)重視心肌缺血事件中心率的增高。缺血中ST段下移伴心率上升者約80%，心率不變或下降者約占20%，主要在夜間。心率增快的高低與缺血的程度呈正相關(guān)。假陽(yáng)性者沒(méi)有這種規(guī)律31編輯版ppt③強(qiáng)調(diào)缺血發(fā)生時(shí)ST/HR比值的穩(wěn)定性。④其他：注意缺血發(fā)作中是否伴發(fā)心律失常、胸痛以及發(fā)作情況的重復(fù)性。如果同一患者在同一天發(fā)生ST段壓低的持續(xù)時(shí)間十分離散時(shí)，重復(fù)性差，假陽(yáng)性可能大。32編輯版ppt3、心肌缺血總負(fù)荷（TIB）：

ST段下移幅度●發(fā)作陣次●持續(xù)時(shí)間1987年美國(guó)學(xué)者Cohn提出的，有癥狀和無(wú)癥狀心肌缺血的總和。是缺血評(píng)價(jià)的唯一定量指標(biāo)，可充分反映缺血程度，是心臟相關(guān)死亡的最強(qiáng)且獨(dú)立的危險(xiǎn)預(yù)示因子。具有明顯預(yù)后價(jià)值的TIB量化值是60mm?min。TIB<60mm?min/24h者，70%預(yù)后佳；TIB≥60mm?min/24h者，冠脈病變廣泛，近期易發(fā)生急性冠脈綜合癥，僅6%預(yù)后佳。

33編輯版pptDCG在心律失常診治中應(yīng)用：1、Lown室性心律失常分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：

0無(wú)室性早搏

Ⅰa室早<30次/h，<1次/min Ⅰb 室早<30次/h，偶爾>1次/min Ⅱ室早≥30次/h（頻發(fā)室早）

Ⅲ 多形性或多源性室早

Ⅳa成對(duì)室早

Ⅳb 短陣室性心動(dòng)過(guò)速

Ⅴ 早發(fā)室早（RonT） 34編輯版pptLOWN標(biāo)準(zhǔn)：多個(gè)專家認(rèn)為只使用于AMI。室早的數(shù)量不能單獨(dú)作為功能性或器質(zhì)性病變的依據(jù)，要結(jié)合臨床。功能性室早可發(fā)生頻繁，24h內(nèi)可達(dá)成千上萬(wàn)，常起源于右室流出道，常無(wú)明顯其他心電變化（如缺血等），臨床上無(wú)器質(zhì)性心臟病證據(jù)，心功能良好。病理性室早則相反。35編輯版ppt2、DCG診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征：關(guān)于SSS的DCG診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。具有下列變化時(shí)應(yīng)疑及SSS：

總心搏數(shù)<8萬(wàn)；MeanHR<40-60bpm；

MaxHR<90-100bpm，持續(xù)1min以上；MinHR<40bpm，持續(xù)1min以上；停搏>2.0s；II度SAB；

SVT終止時(shí)停搏>3.0s；慢快綜合征等。36編輯版ppt3、抗心律失常藥物的評(píng)價(jià)

（1）療效評(píng)價(jià)：常采用ESVEN標(biāo)準(zhǔn)。用藥后達(dá)以下標(biāo)準(zhǔn)者判定有效：

A、室早減少≥70%；

B、成對(duì)室早減少≥80%；

C、短陣室速減少≥90%，連續(xù)15次以上的室速及運(yùn)動(dòng)時(shí)連續(xù)5次以上的室速消失。37編輯版ppt

（2）抗心律失常藥物的致心律失常作用:

Velebit等將用藥后心律失常惡化定義為：平均每小時(shí)的室早數(shù)較用藥前增加4倍；成對(duì)室早或/和室速較用藥前增加10倍；用藥后新出現(xiàn)的持續(xù)性室速；原有的室速心率明顯加快且難Gallastagul等建議補(bǔ)充一條：停用抗心律失常藥物后，加重的心律失常逐漸消失。38編輯版ppt

心率變異性（HRV）

概念：心率變異性（HRV）是指逐次竇性心動(dòng)周期之間的微小變異，反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。這種心搏間的微小差異，可以被計(jì)算機(jī)心電檢測(cè)系統(tǒng)記錄、測(cè)量和計(jì)算出來(lái)，作為臨床應(yīng)用指導(dǎo)。

39編輯版ppt

測(cè)量及計(jì)算方法常用的有兩種：

1、靜息短時(shí)測(cè)量法（5分鐘）

2、動(dòng)態(tài)長(zhǎng)程測(cè)量法（24小時(shí)）

40編輯版ppt

常用分析方法：時(shí)閾分析：對(duì)連續(xù)記錄的正常竇性心搏，按時(shí)間或心搏順序排列的RR間期的數(shù)值，進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的方法。頻閾分析：對(duì)心率變異的速度和幅度進(jìn)行心率功率譜的分析，亦稱心率能譜分析。混沌分析：對(duì)RR間期的變化進(jìn)行非線性分析，主要采用Poincare散點(diǎn)圖（Loren’s散點(diǎn)圖）進(jìn)行定性和定量分析，正常人96%呈彗星狀。41編輯版ppt

正常參考值：國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1996年歐洲心血管學(xué)會(huì)（ESC）和北美心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)（NASPE）專題委員會(huì)提出正常參考值，推薦24小時(shí)HRV檢測(cè)采用時(shí)域分析指標(biāo)，5分鐘靜息HRV分析采用頻域分析指標(biāo)。42編輯版ppt

臨床意義：HRV降低為交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利因素；HRV升高為副交感神經(jīng)張力增高，提高室顫閾，屬保護(hù)因素。大多數(shù)人認(rèn)為SDNN、SDANN、SDNNIndex等時(shí)域指標(biāo)小于50ms，為HRV顯著減低，病死率大大增高。43編輯版ppt在頻域分析指標(biāo)中，

HF主要反映迷走神經(jīng)張力變化；

LF主要反映交感神經(jīng)張力變化，與外周血管溫度調(diào)節(jié)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)和心臟泵血功能等多種因素有關(guān)；

LF/HF則可以評(píng)估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)均衡性。44編輯版ppt

HRV的分析中應(yīng)注意其對(duì)某一具體疾病的診斷并無(wú)特異性，只要是能引起自主神經(jīng)功能紊亂的疾病和情況，均可導(dǎo)致類似的HRV改變。45編輯版ppt

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)AmbulatoryBloodPressureMonitor(ABPM)46編輯版ppt

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是一種采用間接無(wú)創(chuàng)性測(cè)量方法連續(xù)24小時(shí)，按設(shè)定的時(shí)間間隔進(jìn)行跟蹤測(cè)量和記錄BP的便攜式血壓監(jiān)測(cè)方法。47編輯版ppt

臨床意義

:

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠反映病人晝夜血壓變化的總體狀況和變化趨勢(shì)，與偶測(cè)血壓相比24小時(shí)動(dòng)態(tài)BP監(jiān)護(hù)具有以下優(yōu)點(diǎn):

可提供24h或更長(zhǎng)時(shí)間的多個(gè)血壓測(cè)值，具有更好的重復(fù)性，因而可發(fā)現(xiàn)偶測(cè)血壓不易發(fā)現(xiàn)的血壓升高病人，尤其是夜間血壓升高者，明確診斷高血壓。48編輯版ppt

ABP監(jiān)測(cè)較少受心理行為和安慰劑影響，利于排除“白大衣高血壓”。所反