兒童白血病-課件

兒童白血病小兒白血病，尤其是ALL，已經成為可以治愈的惡性腫瘤，是當今療效最好、治愈率最高的惡性腫瘤之一。白血病(1eukemia)是造血系統(tǒng)的惡性增生性疾病。其特點為造血組織中某一血細胞系統(tǒng)過度增生、進入血流并浸潤到各組織和器官，從而引起一系列臨床表現(xiàn)。一概述在我國，小兒的惡性腫瘤中以白血病的發(fā)病率最高。其中急性白血病占絕大多數(shù)，約97%，而慢性白血病約占3%。

在急性白血病中，急性淋巴細胞白血?。ˋLL）約占70～85%，急性非淋巴細胞白血?。ˋNLL）占15～30%。男性發(fā)病率高于女性。任何年齡均可發(fā)病，新生兒亦不例外，但以學齡前期和學齡期小兒多見。其死亡率在國際上占小兒總死亡率中第二位（僅次于意外損傷）。1.病毒因素2.理化因素3.遺傳素質人類T細胞白血病病毒電離輻射苯及其衍生物氯霉素保泰松乙雙嗎啉細胞毒藥物……二.病因研究EB病毒機制尚未明了支持證據(jù):家族中有多發(fā)腫瘤史患兒常合并有其他遺傳性疾病孿生兒有聚集發(fā)病現(xiàn)象,而同卵孿生兒更為明顯.三診斷及分型1.基本診斷依據(jù)

臨床癥狀外周血象、骨髓象2.MIC分型3.臨床危險度分型白血病完整診斷

起?。捍蠖噍^急，少數(shù)緩慢；早期癥狀：面色蒼白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻衄或齒齦出血等；少數(shù)患兒以發(fā)熱和類似風濕熱的骨關節(jié)痛為首發(fā)癥狀；發(fā)熱：熱型不一,一般不伴寒戰(zhàn).

白血病性發(fā)熱:多為低熱且抗生素治療無效；

感染性發(fā)熱:多為高熱;3.1基本診斷依據(jù)-臨床癥狀

出血：白血病細胞浸潤骨髓，巨核細胞受抑制,血小板的生成減少和功能不足---皮膚粘膜出血---最多見:紫癜、瘀斑、鼻衄、齒齦出血，消化道出血、血尿顱內出血---引起死亡的重要原因貧血：骨髓造血干細胞受抑制的表現(xiàn),出現(xiàn)較早并進行性加重,表現(xiàn)為蒼白﹑虛弱無力﹑活動后氣促等;白血病細胞浸潤引起的癥狀和體征:肝、脾、淋巴結腫大骨和關節(jié)浸潤:約25％患兒以四肢關節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀，其中部分呈游走性關節(jié)痛，局部紅腫現(xiàn)象多不明顯，并常伴有胸骨壓痛;中樞神經系統(tǒng)白血病(CNSL)：白血病細胞侵犯腦實質和(或)腦膜,表現(xiàn)為顱內壓增高、腦膜刺激征、腦神經麻痹、截癱等;急淋較多見睪丸白血病(TL):白血病細胞侵犯睪丸,表現(xiàn)為局部腫大、觸痛，陰囊皮膚可呈紅黑色?；熕幬锊灰淄高^BBB和睪丸,“庇護所”,復發(fā)主要原因綠色瘤：白血病細胞浸潤眶骨、顱骨、胸骨、肋骨、肌肉等，在局部呈塊狀隆起。急粒的一種特殊類型白血病細胞浸潤引起的癥狀和體征3.1基本診斷依據(jù)-血象﹑骨髓象外周血象:白細胞數(shù)增高者約占50％以上，其余也可正?；驕p少，白細胞分類示原始細胞和幼稚細胞占多數(shù)。紅細胞﹑血紅蛋白﹑血小板計數(shù)減少。骨髓象:確診和評定療效的重要依據(jù)。典型的骨髓象為該類型白血病的原始及幼稚細胞極度增生；幼紅細胞和巨核細胞減少。細胞形態(tài)學(morphology,M)免疫分型(immunophenotype,I)

3.2MIC分型細胞遺傳學檢查(cytogenetics,C)有條件應做分子遺傳學/融合基因檢測(moleculargenetics,M),即MICM分型MIC---以急淋為例:M（形態(tài)學）分型:

(FAB分型標準)

L1L2L3I（免疫學）分型:分為T﹑

B兩大系列I（免疫學）分型:

T細胞型急淋：具有陽性的T細胞標志如CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD6、CD7、TdT等;

B細胞型急淋：根據(jù)其對B細胞特異的單克隆抗體標志反應又分:

①早前B:CD79a

、CD19和(或)CyCD22

、CD10及HLA-DR陽性,SmIg、CyIg陰性;

②普通型急淋:CD10陽性，Cylg、

Smlg陰性;

③前B:Cylg陽性，Smlg陰性;

④成熟B:Smlg陽性;

雙標記:具有淋巴系的形態(tài)學特征表現(xiàn)，伴有個別，次要的髓系的特異性抗原標志(CD13、CD33或CD14等陽性)，但以淋巴系特異的抗原表達為主。

C（細胞遺傳學）分型:

①染色體數(shù)量改變；低二倍體:≤45條染色體高二倍體:≥47條染色體

②染色體核型改變：預后有利的核型異常：t(12;21),ETV6-CBF2融合基因預后不利:t(9;22),BCR-ABL融合基因t(4;11),MLL-AF4融合基因

3.3臨床危險度分型:高危型、標危型高危ALL(HR-ALL)：具備下述任何一項或多項危險因素者:

①<12個月的嬰兒白血??；②診斷時外周血白細胞計數(shù)≥50×109/L；③潑尼松誘導試驗60mg/(m2.d)×7天(d1-7)第8天外周血白血病細胞≥1×109/L(1000/ul)，定為潑尼松不良效應者；④診斷時已發(fā)生中樞神經系統(tǒng)白血病(CNSL)和(或)睪丸白血病(TL)者；⑤染色體核型為t(4;11)或t(9;22)異常；⑥小于45條染色體的低二倍體；⑦標危ALL(SR-ALL)誘導化療6周不能獲完全緩解(CR)者。

標危ALL（SR-ALL）：不具備上述任何一項危險因素者。

發(fā)病年齡強的松效應外周血白細胞計數(shù)臨床應用最重要依據(jù)臨床危險度分型:1.治療原則2.細胞動力學特點3.急淋治療4.急非淋治療

四.AL治療4.1治療原則:早期診斷、早期治療；以化療為主的綜合療法;嚴格區(qū)分類型，按照類型選用不同方案；藥物劑量要足，早期予連續(xù)強烈化療；長期治療，交替使用多種藥物;早期防治中樞神經系統(tǒng)白血病和睪丸白血病;注意支持療法;持續(xù)完全緩解2．5～3．5年者方可停止治療;①起病1-21012=1Kg重實體瘤“CR”=109-10細胞倍增時間“5天”②細胞增殖周期4.2細胞動力學特點:③根據(jù)作用于不同細胞周期分：周期特異性藥物M期：VCR，VBL;S期：Ara-c，MTX，5-Fu，6-mp等;周期非特異藥物:CTX，Adr，柔紅霉素，BCNU，CCNU等;④一級動力學:⑤聯(lián)合用藥，序貫用藥⑥血腦屏障⑦

藥物代謝,個體差異及腫瘤類型差異性

1）MTX→MTXPG多聚谷氨酰合成酶（T及粒細胞白血病較B淋巴<2-4倍多聚谷氨酰水介酶;粒細胞白血病活性高）

2)巰基嘌呤藥物：6-MP，6-TG必須在細胞內轉化巰鳥嘌呤核苷酸才能發(fā)揮細胞毒作用巰基嘌呤類藥物→經TPMT甲基化6-MP，6-TG核苷酸→經O2化或脫硫化→無活性代謝產物3)藥物間互相作用:別嘌呤醇+6-MP同用→6-MPX硫基尿酸，使口服6-MP生物利用度↑5倍，故同用時應6-MP減少到原量的75%①強的松效應②誘導緩解期:“PVDL”③鞏固緩解:“CAT”④

HDMTX+iT7-9個⑤顱腦放療:T細胞型CNS（+）⑥早期強化:PVDL⑦維持及加強治療CAT；VP16+Ara-c；PVDL4.3

急淋

治療誘導緩解緩解后治療強調聯(lián)合化療是提高ANLL“CR”率的關鍵“DA”3+7--“CR”60-70%;DAT或HAD再提高“CR”率10%→80%，且一療程“CR”率↑,長期DFS從30