怎樣快速診斷心律失常

關于怎樣快速診斷心律失常第1頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三第2頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸及六軸系統(tǒng)第4頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三胸前導聯(lián)第5頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三電軸的測量（目測法與作圖法）第6頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心電圖要求

每幅心電圖要有定標每個導聯(lián)至少記錄3個以上的心動周期有異常發(fā)現(xiàn)時應該做長Ⅱ導聯(lián)基線平衡選擇合適的導聯(lián)來分析第7頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三QRS波群R波P波PR間期ST段T波Q波S波QT間期1.為心房除極電位變化2.時間:<0.11S3.振幅:肢體導聯(lián)<0.25mV，在胸導聯(lián)<0.2mV。4.形態(tài):Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置5.當其時間和振幅大于正常范圍時為異常，提心房肥大或房內傳導阻滯。1.代表心室肌除極的電位變化，2.時間:0.06～0.10S。3.形態(tài):Ⅰ、Ⅱ、aVF主波向上，aVR主波向下。V1-V6導聯(lián)R波逐漸增高，S波逐漸降低,V1、V2呈rS型，V3、V4的R波與S波振幅大致相等，V5、V6可呈qR、qRs、Rs和R型4.振幅:R波在Ⅰ導<1.5mV,aVL<1.2mV,aVF<2.0mV除aVR導聯(lián)外Q波的振幅應小于R波的1/4，時間小于0.04S。超過正常范圍的Q波稱為異常Q波，寬大的Q波反應提示心肌有壞死。5.>0.11秒時提示心室肥厚、室內傳導障。1.代表心室緩慢復極過程2.下移<0.05mV抬高:V1、V2、V3<0.3mV,V4、

V5、V6<0.1mV3.S-T段下移超過正常為心肌缺血或損害，S-T段上移超過正常多見于急性心肌梗塞或急性心包炎等。1.代表心室快速復極過程。2.方向：大多與QRS主波方向一致。3.振幅：在以R波為主的導聯(lián)中，T波不應低于R波1/10。4.高而尖的T波可見于高血壓和心肌梗塞早期。心室除極和復極全過程時間:0.32-0.44S1.代表心房開始除極至心室開始除極的時間。2.時間:0.12～0.20S。3.P-R間期延長時，常提示房室傳導阻滯。1mm1mm正常心電圖各波型特點和正常值第8頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三正常心電圖診斷要點1、P波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PP間期的互差<0.12，心房頻率：60～100次/分。2、PR間期：PR間期0.12～20秒，在每個P波之后都繼有QRS波群，而且在每個心搏是恒定的。若>200，注意各類房室傳導阻滯，若<120，看有無預激綜合征；3、QRS波應<120ms：若寬大畸形，判斷是干擾還是室早或是房早伴室內差傳；若>120ms常用以判斷是完全性束支阻滯。4、QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長，>500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質紊亂等。第9頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三常見的心律失常第10頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三竇房結AA-VV第11頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心律失常激動傳導異常過速過緩不齊停搏病理性傳導阻滯激動起源異常主動竇性心律失常被動逸搏與逸搏心律竇房阻滯預激綜合征干擾與脫節(jié)撲動與顫動心動過速期前收縮生理性傳導障礙房內阻滯房室傳導阻滯

異位心律傳導途徑異常第12頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三期前收縮第13頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三室上性心動過速第14頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三室速和室顫第15頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三長QT綜合征及尖端扭轉性室速第16頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三II度房室阻滯第17頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三III度房室阻滯第18頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三竇性靜止第19頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三預激綜合征第20頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

分析心律失常的要點觀察P波、判斷心律長Ⅱ導聯(lián)、V1導聯(lián)有助P波和逆行P波的識別P波存在，觀察：Ｐ波形態(tài)、電壓、時間、頻率、節(jié)律，判斷是否為竇性P波，如不是竇性P波則為異位心律。如找不到P波，則應觀察：①P波是否隱藏在QRS波群、S—T段或T波中，②是否有F波或f波。確定P波與QRS波群的關系觀察P波后是否有QRS波群，測量P—R間期。第21頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三P波判斷

II直立，avR倒置竇性有

P—R﹥0.12秒→房性

II倒置，avR直立

P—R<0.12秒→交界性（P可在QRS前或后）規(guī)則F：250—350次/分→房撲

R—R絕對不等→房顫無不規(guī)則f：350—600次/分R—R等而慢，QRS頻率

<60次/分→房顫合并III度房室傳導阻滯，交界性逸搏心率

QRS<0.12秒→交界性無，

R—R規(guī)則

QRS>0.12秒→室性第22頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三

消失的P波

臨床常見竇性停搏、三度竇房阻滯、心房靜止、竇-室傳導（高鉀血癥）。第23頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三隱藏的P波：P波重于QRS波群：可使QRS波群的形態(tài)發(fā)生一些變化，如增高、變低、初始出現(xiàn)假“q波”、“δ波”，終末出現(xiàn)假“s波”、“r′波”等。常見于房室結折返性心動過速、等頻干擾性房室脫節(jié)（P重在QRS中時）、交界性逸搏心律。認真與發(fā)作前QRS對照分析有助明確。如有食管導聯(lián)更易發(fā)現(xiàn)（食管導聯(lián)P波明顯）。第24頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三P波間歇重在QRS-T間歇使QRS和T波變形常見室性心動過速房室分離此時注意QRS和T波的變形，再結合在可見P波測量PP間期有助房室分離的診斷。第25頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三P波重于T波：可使T波變?yōu)榧饴?、雙峰、切跡、雙向、低平、甚至倒置等異于常態(tài)的改變。臨床常見于竇性心動過速、室上性陣發(fā)性心動過速、房早二聯(lián)律、一度房室阻滯、2：1房室阻滯等。如不注意分析T波的變形常易漏診，同時還應注意與T波切跡鑒別。第26頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三PR間期判斷QRS>0.12s，起始部增寬（&波）→預激綜合征

<0.12sQRS<0.12s，起始部無增寬→短P—R綜合征

正常P—R0.12～0.20

規(guī)則R—R中，突見脫漏一個QRSII度II型房室傳導阻滯

P：QRS=1：1I度房室傳導阻滯>0.20P—R逐漸延長，至脫漏一個QRSII度I型房室傳導阻滯

P‵與QRS無關，P‵位置不固定且頻率>QRS，QRS頻率40～60次/分→III度房室傳導阻滯

第27頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三QRS波形判斷

偶發(fā)或多發(fā)而不連續(xù)，代償間歇完全室早

前無P，提早

連發(fā)，140～200，房室分離，心室奪獲，心室融合→室速>0.12V1呈rSR“M型”，V5、V6的S>0.04s完全性右束支傳導阻滯

前有P

V1的S波寬，V5、V6的R>0.06s、無q波完全性左束支傳導阻滯

<0.12s室上性正常

形態(tài)規(guī)則、振幅相等的大正弦波樣，200～250→室撲QRS不成形，找不到等電位線形態(tài)、振幅、間距絕對不規(guī)則的低小波，250～500→室顫

主波增寬畸形，圍繞基線上下扭轉，>200→尖端扭轉性室速第28頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三復雜心律失常的心電圖分析窄QRS波心動過速寬QRS波心動過速第29頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三窄QRS波心動過速的鑒別診斷1.房室結折返性心動過速(AVNRT）

RP間期<70ms,表現(xiàn)（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）2.房室折返性心動過速（AVRT）

（1）RP≥70ms

（2）P波形態(tài)與旁路位置相關3.房性心動過速（AT）4.2:1心房撲動（AF）第30頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三房室結折返性心動過速第31頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三房室折返性心動過速第32頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三房性心動過速房性心動過速。II、III、aVF導聯(lián)可見p波倒置，I、aVL導聯(lián)直立，推測為右房下部第33頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三房撲2:1下傳上圖:房撲呈2:1傳導下圖:靜推ATP0.1mg/kg后可見短暫房室傳導延遲,可見F波第34頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三寬QRS波鑒別診斷室性心動過速80%室上性心動過速20%SVTATAFL伴室內差異性傳導Afib伴束支傳導阻滯旁路前傳型AVRT伴預激旁路前傳第35頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三支持室上速的ECG特征寬QRS波前后有相關P波竇律時存在室上性期前收縮伴差傳、束支阻滯或預激室上性激動發(fā)生干擾性傳導中斷伴隨束支阻滯圖形刺激迷走神經第36頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三支持室速的ECG特征房室分離特異性100%心室奪獲室性融合波QRS波形態(tài)胸導QRS波同向性；電軸極性QRS波形態(tài)與竇律時室性期前收縮一致第37頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心電圖的一般分析重點是尋找室房分離（VT時占60％～75％）描記12導聯(lián)心電圖長條記錄最易顯露P波導聯(lián)（V1/下壁導聯(lián)）的ECG（“風吹草低見牛羊”）逆行P波數(shù)量少于QRS數(shù)量ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離尋找心室奪獲和室性融和波食管導聯(lián)第38頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離第39頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三心動過速頻率：無價值心動過速的規(guī)整性：特別注意預激伴房顫額面電軸：左偏或右偏傾向于VT；極度右偏幾乎僅見于VTQRS時限：價值不大，一般來講，QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差傳極少胸前QRS導聯(lián)的同向性高度提示VT心電圖的一般分析第40頁，講稿共48頁，2023年5月2日，星期三QRS波寬>0.16sV1導聯(lián)R波>30msV6導聯(lián)出現(xiàn)任何QQR