心衰護(hù)理查房

關(guān)于心衰護(hù)理查房第1頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭（heartfailure）

心力衰竭，簡稱心衰，絕大多數(shù)情況下是指各種心臟疾病引起心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合癥。第2頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三學(xué)習(xí)提綱疾病介紹病史匯報(bào)護(hù)理診斷護(hù)理措施健康指導(dǎo)第3頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三病因（1）常見病因冠心病、高血壓使老年人心力衰竭最常見的原因。有研究顯示，老年人心力衰竭患者中約70%以上為高血壓和（或）冠心病引起。我國老年心力衰竭住院患者中40.86%為冠心病所引起，占老年心力衰竭病因的首位。即性心肌梗死并發(fā)心力衰竭已成為心肌梗死后的主要死因，（2）其他原因老年患者中非風(fēng)濕性瓣膜疾病引起的心力衰竭有初年增多趨勢。主動(dòng)脈瓣鈣化、狹窄機(jī)關(guān)閉不全是老年人心力衰竭的常見原因；二尖瓣關(guān)閉不全、脫垂引起的返流也占有相當(dāng)比例。較少見而易被忽視的病因有甲狀腺功能低下或亢進(jìn)，感染性心內(nèi)膜炎等。誘因：除此以外，勞累、緊張、激動(dòng)、貧血、過多過快的輸液、洋地黃中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)等也可成為心力衰竭的誘因。第4頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三常見誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：如心房顫動(dòng)；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動(dòng)；妊娠與分娩；血容量增加：如輸液過快過多；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。第5頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三心力衰竭的分類按發(fā)生速度分按發(fā)生部位分按性質(zhì)分急性心力衰竭慢性心力衰竭較常見左心衰右心衰全心衰收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭第6頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重，這些病因的作用，使心室擴(kuò)張、心肌肥厚、心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌激活及血液動(dòng)力學(xué)異常，加之誘發(fā)因素的作用，引起或加重心力衰竭。慢性心力衰竭第7頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三發(fā)生機(jī)制各種病因心肌收縮力下降心臟負(fù)荷增加心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式第8頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)（一）左心衰癥狀：一）呼吸困難是左心衰竭的最早和最常見的癥狀。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。輕者僅于較重的體力勞動(dòng)時(shí)發(fā)生呼吸困難，休息后很快消失，故稱為勞力性呼吸困難。此由于勞動(dòng)促使回心血量增加，在右心功能正常時(shí)，更促使肺瘀血加重的緣故。隨病情的進(jìn)展，輕度體力活動(dòng)即感呼吸困難，嚴(yán)重者休息時(shí)也感呼吸困難，以致被迫采取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸（迫坐呼吸）。因坐位可使血液受重力影響，多積聚在低垂部位如下肢與腹部，回心血量較平臥時(shí)減少，肺淤血減輕，同時(shí)坐位時(shí)橫膈下降，肺活量增加，使呼吸困難減輕。陣發(fā)性夜間呼吸困難是左心衰竭的一種表現(xiàn)，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽頻繁，出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。輕者坐起后數(shù)分鐘，癥狀即告消失，重者發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)紫紺、冷汗、肺部可聽到哮鳴音，稱心臟性哮喘。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展成肺水腫，咯大量泡沫狀血痰，兩肺滿布濕羅音，血壓可下降，甚至休克。（二）咳嗽和咯血是左心衰竭的常見癥狀。由于肺泡和支氣管粘膜淤血所引起，多與呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。（三）其它可有疲乏無力、失眠、心悸等。醫(yī)學(xué).教育網(wǎng)原創(chuàng)嚴(yán)重腦缺氧時(shí)可出現(xiàn)陳一斯氏呼吸，嗜睡、眩暈，意識喪失，抽搐等。（四）體征除原有心臟病體征外，心尖區(qū)可有舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，兩肺底部可聽到散在濕性羅音，重癥者兩肺滿布濕羅音并伴有哮鳴音，常出現(xiàn)交替脈。第9頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三右心衰竭：主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征。

1.癥狀（1）胃腸道癥狀：長期胃腸道淤血，可引起食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、便秘及上腹疼痛癥狀。（2）腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少數(shù)透明或顆粒管型和紅細(xì)胞。血尿素氮可升高。（3）肝區(qū)疼痛：肝淤血腫大，肝包膜被擴(kuò)張，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾病。長期肝淤血的慢性心衰，可發(fā)生心源性肝硬化。（4）呼吸困難：單純右心衰竭時(shí)通常不存在肺淤血，氣喘沒有左心衰竭明顯。在左心衰竭基礎(chǔ)上或二尖瓣狹窄發(fā)生右心衰竭時(shí)，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時(shí)減輕。

2.體征除原有心臟病體征外，可有以下體征：（1）心臟體征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時(shí)心臟增大較單純左心衰竭時(shí)明顯，呈全心擴(kuò)大。單純右心衰竭患者，可有右心室及（或）右心房肥大。當(dāng)右心室肥厚顯著時(shí)，可在胸骨下部左緣有收縮期強(qiáng)而有力的搏動(dòng)。劍突下?？梢娒黠@搏動(dòng)，亦為右室增大的表現(xiàn)。可聞及右室舒張期奔馬律。右心室顯著擴(kuò)大引起相對性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。若有相對性三尖瓣狹窄時(shí)可在三尖瓣聽診區(qū)聽到舒張?jiān)缙陔s音。（2）肝頸靜脈反流征：輕度心衰病人休息時(shí)頸靜脈壓可以正常，但按壓右上腹時(shí)上升至異常水平，稱肝頸靜脈反流征。頸外靜脈充盈較肝大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象，有助于與其他原因引起的肝腫大相區(qū)別。（3）淤血性肝大和壓痛：肝腫大和壓痛常發(fā)生在皮下水腫出現(xiàn)之前，是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一。右心衰竭在短時(shí)間迅速加重，肝急劇增大，肝包膜迅速被牽張，疼痛明顯，并出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。長期慢性右心衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化，肝質(zhì)地較硬，壓痛不明顯。（4）水腫：發(fā)生于頸靜脈充盈及肝腫大之后，是右心衰竭的典型體征。首先出現(xiàn)在足、踝、脛骨前較明顯，向上延及全身，發(fā)展緩慢。早期白天出現(xiàn)水腫，睡前水腫程度最重，睡后消失。晚期可出現(xiàn)全身性、對稱性凹陷性水腫。當(dāng)伴有營養(yǎng)不良或肝功損害，血漿白蛋白過低時(shí)，出現(xiàn)顏面水腫，常預(yù)示預(yù)后不良。（5）胸水和腹水：主要與體靜脈和肺靜脈壓同時(shí)升高及胸膜毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。一般以雙側(cè)胸水多見，常以右側(cè)胸水量較多。如為單側(cè)，多見于右側(cè)。腹水多發(fā)生在病程晚期，多與心源性肝硬化有關(guān)。第10頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三全心衰竭

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。第11頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三

Ⅰ級體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過度的乏力、心悸、呼吸困難及心絞痛等。即心功能代償期。Ⅱ級體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即可引起上述癥狀。亦稱Ⅰ度或輕度心衰。Ⅲ級體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，低于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱Ⅱ或中度心衰。Ⅳ級不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，體力活動(dòng)后加重。亦稱Ⅲ度或重度心衰。心臟病分級第12頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三心理-社會狀況

心力衰竭病人由于長期的疾病折磨和體力活動(dòng)受限，影響正常工作和生活，常使病人焦慮不安、內(nèi)疚、絕望，甚至恐懼。家屬和親人可因長期照顧病人而忽視病人的心理感受。第13頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三

患者，黃恩秀，女性，75歲，因“反復(fù)心累、心悸、氣短半年，復(fù)發(fā)加重3+天”入院，半年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)心累、心悸、氣短，勞累后明顯，有雙下肢浮腫史，喜高枕，否認(rèn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咳嗽咳痰，無胸悶胸痛，曾多次在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院口服藥物治療，可緩解，但反復(fù)發(fā)作，3+天前患者無明顯誘因出現(xiàn)上述癥狀加重，輕體力活動(dòng)后感氣緊明顯，感腹脹，乏力，伴雙下肢輕度水腫，稍感頭昏，無惡心嘔吐，無黒曚昏厥，無胸痛，無肢體麻木、口眼歪斜，無咳嗽、咳痰，無腹痛腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛。為求診治來我院門診，遂以"心功能不全"收入我科?；疾∫詠?，精神欠佳，食納欠佳，夜眠欠佳，小便少，大便可。近日體重?zé)o改變。查體T:36.0℃， P:115次/分， R:18次/分， BP:101/61mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，言語清晰，緩慢步入病房，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱發(fā)育正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻無異常分泌物?？诖阶辖C，咽部不紅，無扁桃體腫大。頸軟，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙肺叩清，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無異常膨隆，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線外2cm上，心濁音界向雙側(cè)擴(kuò)大，心率115次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度水腫。肢體肌力、肌張力正常。病例導(dǎo)入第14頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)檢查：心電圖：竇性心動(dòng)過速，左心房負(fù)荷過重，心電軸右偏。心臟彩超：左房、左室、右房增大，左心功能減退，二尖瓣、三尖瓣重度返流，主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度返流。隨機(jī)血糖：10.7mmol/L血常規(guī)白細(xì)胞：5.49×10^9/L,紅細(xì)胞4.43×10^12/L，血紅蛋白濃度136g/L，血小板：180×10^9/L，考慮有感染，胸部DR：雙肺感染，右上葉占位性病變待排，肺氣腫征象，心影增大，主動(dòng)脈弓鈣化，CT:肺氣腫伴雙肺感染，雙上葉占位性病變可能性大，雙側(cè)胸腔少量積液，心影增大，主動(dòng)脈弓鈣化第15頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三診療患者目前一般情況差，病危通知家屬。遵醫(yī)囑予以老年病科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，低鹽低脂飲食，病危通知家屬，心電、血壓、血氧監(jiān)測，持續(xù)鼻導(dǎo)管氧氣吸入，靜滴環(huán)磷腺苷營養(yǎng)心肌，速尿減輕心臟負(fù)擔(dān)，血栓通活血化瘀改善心功能對癥治療，哌拉西林舒巴坦鈉抗感染。留陪伴。第16頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三

1、活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)

2、氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)瘀血有關(guān)3、體液過多與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及鈉、水潴留有關(guān)

4、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與水腫部位皮膚抵抗力減低有關(guān)6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。

護(hù)理診斷第17頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)急性期以臥床休息為主。若病人活動(dòng)中有呼吸困難、胸痛、心悸、頭暈等情況，應(yīng)停止活動(dòng)。經(jīng)休息后仍不能讓能緩解應(yīng)通知醫(yī)生。第18頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)瘀血有關(guān)

休息：病人應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量，以減輕心臟負(fù)荷，利于心功能恢復(fù)。保持周圍安靜、整潔，利于病人休息。給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2~4L/min?？刂戚斠毫亢退俣?，防止加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性肺水腫。24h輸液量應(yīng)控制在1500ml以內(nèi)為宜，滴速控制在20~30滴/分。病情監(jiān)測：密切監(jiān)測呼吸困難有無改善，監(jiān)測氧飽和度、氣血分析結(jié)果是否正常等。若病情加重或血氧飽和度降低到94%以下，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。心理護(hù)理：若發(fā)生焦躁、痛苦的等情緒，應(yīng)給予安慰，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，穩(wěn)定病人情緒，以降低交感神經(jīng)興奮性，有利于減輕呼吸困難。第19頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三體液過多與右心衰竭致體循環(huán)瘀血及鈉、水潴留有關(guān)應(yīng)予以低鹽易消化飲食，少食多餐，食鹽攝入量在5g以下為宜?？刂埔后w攝入，一般每天入水量控制在1500ml以內(nèi)。遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意藥物不良反應(yīng)的觀察與預(yù)防。袢利尿劑和噻嗪類利尿劑最主要的不良反應(yīng)是低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失常和洋地黃中毒?？诜a(bǔ)鉀宜在飯后或水劑與果汁同飲，以減輕胃腸道不適。氨苯蝶啶的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、嗜睡、乏力、皮疹，長期服用可產(chǎn)生高鉀血癥。螺內(nèi)酯的不良反應(yīng)有嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)等，腎功能不全及高鉀血癥者禁用。非緊急情況下，利尿劑的應(yīng)用時(shí)間選擇早晨或者日間為宜,避免夜間排尿過頻而影響病人休息。第20頁，講稿共23頁，2023年5月2日，星期三潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

預(yù)防洋地黃中毒：洋地黃用量個(gè)體差異較大，老年人、心肌缺血缺氧、中毒心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病人用藥后反應(yīng)。與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會，在給藥前應(yīng)詢問有無上述藥物及洋地黃用藥史。嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，給藥前，當(dāng)脈搏<60次/分或者節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥并告知醫(yī)生。觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：最重要的反應(yīng)是各類心律失常，以室性期前收縮為最常見，多成二聯(lián)律和三聯(lián)律。胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心嘔吐，神