老年人能力評估表

老年人能力評估表A.1基本信息姓名：房間號：評估時間：年月曰評估原因□第一次評估口常規(guī)評估口狀況變化后重新評估口其他信息提供者與老人的關(guān)系老人性別□男口女出生日期□□□□年□□月"^身份證號社?？ㄌ柋救穗娫捖?lián)系人姓名聯(lián)系人電話民族□漢族口少數(shù)民族宗教信仰□無口有文化程度□文盲及半文盲口小學(xué)口初中口高匚W技校/中?？诖髮W(xué)專科及以上口不詳職業(yè)□國家機(jī)關(guān)/黨群組織/企業(yè)/事業(yè)單位負(fù)責(zé)人□專業(yè)技術(shù)人員□辦事人員和有關(guān)人員□商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員□農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員□生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員□軍人□不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況□未婚口已婚口喪偶口離婚口未說明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式□城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險口城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險口新型農(nóng)村合作醫(yī)療□貧困救助口商業(yè)醫(yī)療保險口全公費(fèi)口全自費(fèi)口其他居住狀況□獨(dú)居口與配偶/伴侶居住口與子女居住口與父母居住口與兄弟姐妹居住□與其他親屬居住口與非親屬關(guān)系的人居住口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)來源口退休金/養(yǎng)老金口子女補(bǔ)貼口親友資助口其他補(bǔ)貼疾病診斷癡呆□無口輕度口中度口重度精神疾病□無口精神分裂癥口雙相情感障礙□偏執(zhí)性精神障礙口分裂情感性障礙□癲癇所致精神障礙口精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙其他□近30天內(nèi)意外事件跌倒□無口發(fā)生過1次口發(fā)生過2次口發(fā)生過3次及以上走失□無口發(fā)生過1次口發(fā)生過2次口發(fā)生過3次及以上噎食□無口發(fā)生過1次口發(fā)生過2次口發(fā)生過3次及以上

A.2日常生活活動進(jìn)食：指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程口分10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分，需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置胃管洗澡口分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等口分5分，可自己獨(dú)立完成0分，需他人幫助穿衣：指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶口分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）0分，需極大幫助或完全依賴他人大便控制口分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周＜1次），或需要他人提示0分，完全失控小便控制口分10分，可控制小便5分，偶爾失控（每天＜1次，但每周＞1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水口分10分，可獨(dú)立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴他人床椅轉(zhuǎn)移口分15分，可獨(dú)立完成10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分，完全依賴他人平地行走口分15分，可獨(dú)立在平地上行走45m10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度虛弱、視力等問題，在一定程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度虛弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）0分，完全依賴他人上下樓梯口分10分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）5分，需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴他人日常生活活動總分□｝分分級：口級0能力完好：總分100分1輕度受損：總分61-99分2中度受損：總分41-603重度受損：總分W40分認(rèn)知功能測驗(yàn)“我說三樣?xùn)|西，請重復(fù)一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗（1）畫鐘測驗(yàn)：“請在這兒畫一個圓形時鐘，在時鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”（2）回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”答：、、（不必按順序）評分口分0分，畫鐘正確（畫出個閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個詞1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1個詞2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆攻擊行為口分0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為抑郁癥狀口分0分，無1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2分，有自殺念頭或自殺行為精神狀態(tài)總分口分分級：口級0能力完好：總分為0分1輕度受損：總分為1分2中度受損：總分2-3分3重度受損：總分4-6分A.4感知覺與溝通意識水平口分0分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼喚或推動患者的肢體時可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激無反應(yīng)（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評估）視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評估口分0分，能看清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體2分，視力有限，看不清報紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動聽力：若平時佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評估口分0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見溝通交流：包括非語言溝通口分0分，無困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡化口頭表達(dá)3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話分級：口級0能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0或1,溝通評為01輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評為2,或溝通評為12中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評為3,或溝通評為2；或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評為4,或溝通評為3；或昏睡/昏迷

生活能力口分0分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)1分，除個人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分，個人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助工作能力口分0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對以往的知識或技能全部磨滅時間/空間定向口分0分，時間觀念（年、月、日、時）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分，時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；可單獨(dú)來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分，時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門，對現(xiàn)住地不知名稱和方位4分，無時間觀念；不能單獨(dú)外出人物定向口分0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，只認(rèn)識常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分，只認(rèn)識保護(hù)人，不辨熟人和生人社會交往能力口分0分，參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分，難以與人接觸社會參與總分口分分級：口級0能力完好：總分0-2分1輕度受損：總分3-7分2中度受損：總分8-13分3重度受損：總分14-20分

A.6老年人能力評估報告一級指標(biāo)分級日常生活活動：口精神狀態(tài)：口感知覺與溝通：口社會參與：口老年人能力等級標(biāo)準(zhǔn)0能力完好：日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為0，社會參與的分級為0或1。1輕度失能：日常生活活動分級為0，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項(xiàng)分級為1或2,或社會參與的分級為2；或日常生活活動分級為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項(xiàng)的分級為0或1。2中度失能：日常生活活動分級為1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與均為2，或有一項(xiàng)為3；或日常生活活動分級為2,且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中有1-2項(xiàng)的分級為1或2。3重度失能：日常生活活動的分級為3；或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、