胸痹中醫(yī)臨床路徑及診療方案

胸慢性痛優(yōu)種床路徑（2012年）路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為慢性穩(wěn)定性心絞痛，心絞痛分級(jí)為III級(jí)或W者（拿大準(zhǔn)）。、象?。═CD編碼：BNX020）。西醫(yī)診斷：第一診斷為慢性穩(wěn)定性心絞（ICD—10編碼：工20.805），且心絞痛分級(jí)為III級(jí)或W級(jí)者（加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)）。二、診斷依據(jù)（一）中醫(yī)診斷依據(jù)：（《中醫(yī)科學(xué)》第六版教材）1、左側(cè)胸部或胸骨中段突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)為隱痛、脹痛、刺痛、絞痛、灼痛。疼痛?？筛Z及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少陰、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指，疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間長，達(dá)30分鐘以上，含硝酸甘油片難以緩解，可見汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關(guān)節(jié)處甚至夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多為真心痛表現(xiàn)。2、突然發(fā)病，時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作。持續(xù)時(shí)間短暫，一般幾秒至數(shù)十分鐘，經(jīng)休息或服藥后可迅速緩解。3、多見于中年以上，常因情志波動(dòng)，氣侯變化，多飲暴食，勞累過度等而繡發(fā)。亦有無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病者。4、心電圖應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查，及白細(xì)胞總數(shù)、血沉、血清酶學(xué)檢查，以進(jìn)一步明確診斷。（二）西醫(yī)診斷依據(jù)（《科學(xué)》第六版）1、臨床表現(xiàn)：(1)癥狀：①部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左臂側(cè)達(dá)無名指和小指或至頸、咽或下頜部。②性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感覺，發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解。③誘因：發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)(如憤怒、焦慮、過度興奮等)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心功過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。④持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然有在3?5分鐘逐漸消失，一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘使之緩解?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日多次發(fā)作。(2)體征：平時(shí)一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時(shí)常見心率增快血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。可有暫時(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈。(3)實(shí)驗(yàn)室及其它檢查①心臟X線檢查：無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大，肺充血等。②心電圖：A靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)患者在正常圍，也可能有陣舊性心肌梗死的改變或非特異性 ST段或T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室或束支傳導(dǎo)阻滯或室性，房性期前收縮等心律失常。B心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：可出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的ST段移位T波倒置等；C心電圖負(fù)符試驗(yàn);D心電圖連續(xù)監(jiān)測；③放射性核素檢查；④冠狀動(dòng)脈造影；⑤超聲心動(dòng)圖；⑥冠狀動(dòng)脈超聲顯像；⑦血管鏡。2?證候診斷(1)心血瘀阻：心胸疼痛劇烈，如刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒而加重，舌質(zhì)暗紅、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結(jié)、代、促。⑵氣滯心:心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)加重，或兼有脘脹悶，得暖氣或矢氣則舒苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。(3)寒凝心脈：卒然心痛如絞，形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，心悸氣短，或心痛徹背，背痛徹心。多因氣候與驟冷或聚遇風(fēng)寒，而發(fā)病或加重癥狀，苔薄白、胸沉緊或促。三、治療案的選擇參照中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)》及中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)科常見病診療指南(ZYYXH/T一2008)。I.性心絞痛，且心絞痛分級(jí)為U

診斷明確，第一診斷為慢性穩(wěn)定I級(jí)或W。2?患者適合并接受中醫(yī)治療。四、為14天。五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合胸痹心痛(慢性穩(wěn)定性心絞)川級(jí)或W級(jí)的患者。2?患者同時(shí)具有其他疾病，比如高血壓、糖尿病等，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。六、中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈等特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。七、入院檢查項(xiàng)目1?必需的檢查項(xiàng)目(1)血常規(guī)、尿常規(guī)；(2)肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)；(3)血壓、脈搏、心率；(4)心電圖；(5)胸部X線片；(6)心臟彩色多普勒超聲。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，心肌損傷標(biāo)志(肌酸磷酸激酶同工(CK-MB)、肌鈣蛋白、肌紅蛋)；凝血功能檢查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓、甲狀腺功能、B型尿鈉肽(BNP)、超敏CRP、同型半胱氨酸、血尿酸、冠脈CTA、經(jīng)顱多普勒超聲、冠狀動(dòng)脈造影、心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、靜息心肌核素顯像+負(fù)荷心肌核素顯像、腹部超聲等。八、治療法(一).辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1、心血瘀阻：治法：活血化瘀，通脈止痛藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、當(dāng)歸、地黃、川芎、赤芍、川牛膝、柴、枳殼、炙甘草、桔梗藥加減：氣滯血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加細(xì)辛、桂枝、陽虛血瘀者加人參，附子（先煎1小時(shí)），氣虛血瘀加人參，黃芪；瘀血閉阻重證，胸痛劇烈，可加乳香，沒藥，郁金，降香，丹參等，加強(qiáng)活血理氣之功。中成藥：速效救心丸，麝香保心丸。2、氣滯心胸：治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈藥：柴疏肝散加味。皮、柴、川芎、香附、枳殼、白芍、炙甘草藥加減：加木香、沉香、降香，延索，砂仁，厚樸等芳香理氣及破氣之品，但只可暫用，不可久施，以免耗散正氣，兼陰虛可加佛手、香櫞、金鈴子等。中成藥：銀杏葉分散片、舒血寧注射液等。3:寒凝心脈：治法：祛寒活血，宣痹通陽藥：當(dāng)歸四逆湯和枳實(shí)薤白桂枝湯加減。當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、炙甘草、小通草、大棗、枳實(shí)、薤白、瓜蔞。加減：重證可加烏頭（另包先煎1小時(shí)）、附子（另包先煎1小時(shí)）、干，蜀椒等。中成藥：速效救心丸，麝香保心丸。（二）?耳穴壓豆1.常用穴：所選主穴為心、腎上腺、小腸、皮質(zhì)下；配穴為肺、交感、肝、分泌、神門。2.法：將膠布剪成7x7mm的小塊，將生不留行子貼在膠布中央備用。然后用75%酒精棉球消毒耳廓，將貼不留子的布對(duì)準(zhǔn)位貼。貼后用指按壓位半鐘，患者每自行按5次，每次10分鐘局部熱微為宜。次貼只耳，下次換對(duì)，癥較重可雙耳同時(shí)貼（三）辨證施護(hù)：1.一般護(hù)理（1）重癥宜臥床休息，輕癥休息。（2）改變體位時(shí)動(dòng)作要緩慢，避免急劇動(dòng)作和用力過大，胸痹重者平臥休息。（3）觀察胸痹發(fā)作的時(shí)間、程度、誘發(fā)因素、伴發(fā)癥狀以及血壓的變化。（4）出現(xiàn)胸痛劇烈、嘔吐、出汗、血壓波動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。2.給藥護(hù)理（1）煎藥湯劑適宜溫服，并注意觀察藥后效果與反應(yīng)。（2）胸痹伴發(fā)嘔吐患者中藥適宜冷服，或汁滴舌后服用，采用少量頻服。3.飲食護(hù)理飲食適宜清淡，忌食辛辣、肥膩、生冷、煙酒等。4.情志護(hù)理（1）關(guān)心體貼患者，保持心情舒暢。（2）減少導(dǎo)致情緒激動(dòng)的刺激因素，幫助掌握自我調(diào)控能力。（3）胸痹重，易煩躁、焦慮者，需要向其介紹有關(guān)疾病的健康知識(shí)，幫助樹立信心。九、出院標(biāo)準(zhǔn)1?病情穩(wěn)定，心痛、胸悶、氣短等主要癥狀明顯改善或消失，心絞痛分級(jí)屬于I級(jí)或II級(jí)者2。3。析1?病情加重，需要延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。2?合并有急性腦血管疾病、分泌疾病、腫瘤等其他系統(tǒng)疾病者，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。3?出現(xiàn)急性心衰、心源性休克、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高的急性心肌梗死等重心血管并發(fā)癥，退出本路徑。4?患者及其家屬在路徑實(shí)施過程中發(fā)生異議，導(dǎo)致該路徑無常實(shí)施，退出本路徑。十^一、療效評(píng)價(jià)1997年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病及心絞痛及心律失常座談會(huì)《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》）（一）心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)：1、顯效：治療后心絞痛癥狀分級(jí)降低兩級(jí)。原為輕、中、較重者，心絞痛基本消失，不用硝酸甘油。2、有效：治療后心絞痛癥狀分級(jí)降低一級(jí)，硝酸甘油用一半，原為輕度者，心絞痛基本消失，不用硝酸甘油，3、無效：癥狀和硝酸甘油用量無改變，或雖有減少，但未達(dá)到有效程度者。（二）心電圖療產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)：1、顯效：心電圖恢復(fù)至“大致正常”或達(dá)到“正常心電圖”2、有效：ST段的減低，治療后回升0.05mv,但未達(dá)到正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波變淺25%以上者，或房或室，傳導(dǎo)阻滯改善者。3、無效：心電圖基本上與治療前相同。（三）癥狀療效標(biāo)準(zhǔn)：1、顯效：原有癥狀完全消失2、有效：原有癥狀明顯減輕3、無效：原有癥狀無明顯好轉(zhuǎn)（四）總療效評(píng)定:1、顯效：3項(xiàng)均為顯效或兩項(xiàng)顯效1項(xiàng)有效2、有效：1項(xiàng)顯效，其它兩項(xiàng)有效或有效無效各1項(xiàng)，或2項(xiàng)顯效1項(xiàng)無效，或3項(xiàng)均有效3、無效：未達(dá)到顯效和效標(biāo)。本院2012年胸痹患者共89人，進(jìn)入臨床路徑者36例。對(duì)進(jìn)入路徑患者進(jìn)行評(píng)估如下：1.顯效24。2：8。3：4。決）治療：1、復(fù)。，臟。2、合。3、制。，發(fā)。）解決施1代紊，高對(duì)心血管疾病急危重癥的防治能力。2、隨著中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)冠心病研究深入發(fā)展，近十幾年來冠心病病機(jī)已凸顯氣虛、血瘀、熱毒三大病機(jī)及其之間的有機(jī)聯(lián)系，益氣化瘀解毒治法已經(jīng)顯現(xiàn)出較好的療效，又與西醫(yī)有比較明確的科學(xué)結(jié)合點(diǎn)。因而，冠心病的前瞻性研究應(yīng)放在益氣扶正、活血化瘀、清熱解毒及三種治法聯(lián)合應(yīng)用。3、辨證施治與單味中藥重點(diǎn)突破相結(jié)合。辨證施治是治療冠心病的基本法，從單味中藥已知曉的有效成份，針對(duì)冠心病的病因病機(jī)和臨床的某一難點(diǎn)進(jìn)行深入探索，有望在療效上有新的突破，水蛭冰片等就是具有很好開發(fā)應(yīng)用前景的單味藥物。十三、優(yōu)化案1、根據(jù)病情需要應(yīng)用西藥或介入治療。2、老年人出現(xiàn)頸肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身體不適等情況，應(yīng)進(jìn)行全面的理化檢查以明確診斷，為治療提供依據(jù)。3、治療時(shí)應(yīng)突出重點(diǎn)，解決主要矛盾，對(duì)癥應(yīng)用中藥湯劑或中成藥，如天補(bǔ)心丹，待病情穩(wěn)定后再整體調(diào)整。4、對(duì)于發(fā)作期而言，我們考慮將減少硝酸酯類藥物用量，因其易引起頭身疼痛等副作用作為切入點(diǎn)，應(yīng)用中醫(yī)特色療法，如予以靜滴舒血寧注射液，配合應(yīng)用注射用血塞通達(dá)到活血化瘀、緩急止痛的療效。注意血常規(guī)中血小板減少者禁用活血類藥物。對(duì)于緩解期而言，減少發(fā)作頻率、減輕發(fā)作時(shí)疼痛程度將作為切入點(diǎn)，研制分別適合四季服用的中藥預(yù)防發(fā)作。為患者建立病情檔案，長期觀察療效，以便進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。5、進(jìn)一步開發(fā)患者更加接受的劑型，如將貼敷藥物制成貼膏，增加特色療法的種類，如穴位注射，使患者有更多的療法選擇。6、胸痹患者多有心悸，即西醫(yī)心律失常。表現(xiàn)為氣陰兩虛重者可予以靜滴生脈注射液，伴有汗出不止者尤可選用 或參麥注射液。注意舌苔厚膩或痰多者禁用。二、胸痹心痛?。苑€(wěn)定性心絞痛）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單適用對(duì)象：第一診斷為胸痹心痛病（慢性穩(wěn)定性心絞痛）（TCD編碼BNX020、ICD-10編碼:120.805），心絞痛分級(jí)為川級(jí)或W級(jí)的患者。患者姓名：_______性別：年齡：歲門診號(hào)：______住院號(hào)：_____發(fā)病時(shí)間：—年_月_日日14天

住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日實(shí)際住院日：_______天醫(yī)年月日 年月日時(shí)間醫(yī)（第1天） （第2—3）查息

房護(hù)診主要診療工作

斷估案錄查護(hù)教項(xiàng)

息斷療案‘查教囑規(guī)理知重占囑

護(hù)食中劑液藥療（行）臨囑：

囑藥或靜液療囑口查查規(guī)+規(guī)+潛血：能口B型尿鈉肽解口超敏CRP口血尿酸口同半胱氨酸質(zhì) 口冠脈CTA口冠脈造影口腹部超聲口經(jīng)物顱多普勒超聲血主要護(hù)理工血情異錄責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

□凝血檢杳□動(dòng)態(tài)血壓□動(dòng)態(tài)心電圖□心電圖□胸部X線透視或胸部X線片聲目規(guī)錄理程療：1.2.

案理□無□有，原因：1.2.年月日 年月日 年月日時(shí)間（第4—7天） （第8—13） 第4天）息 息 級(jí)主斷要斷診論療診

斷期院善

預(yù)案和隨工療 斷 亠訪作案 和 結(jié)后 二 估占、□進(jìn)行健康宣教 級(jí)預(yù)防案 □通占、□進(jìn)行健康宣教□長期醫(yī)囑□病情平穩(wěn)者開展針灸、穴位貼敷等