抗高血壓藥物的分類及作用機(jī)制

關(guān)于抗高血壓藥物的分類及作用機(jī)制第1頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三目錄導(dǎo)航1.國內(nèi)高血壓病的狀況2.高血壓病的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性3.抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制4.抗高血壓藥物的聯(lián)合用藥5.抗高血壓藥物的不良反應(yīng)第2頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三國內(nèi)高血壓病的狀況

高血壓是導(dǎo)致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險(xiǎn)因素,是全球人類最常見的慢性病。我國居民高血壓患病率持續(xù)增長,估計(jì)現(xiàn)患高血壓2億人。每10個(gè)成人中就有2人是高血壓。心腦血管病死亡居我國居民死亡原因首位,已成為威脅我國居民健康的重大疾病。心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關(guān),控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵。高血壓是可以控制的,大多數(shù)患者需要長期治療，終生服藥。降壓治療的好處已得到公眾的認(rèn)可,降低高血壓患者的血壓水平,可明顯減少腦卒中及心臟病等各種高血壓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。第3頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三高血壓病的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性高血壓病患者由于動脈壓持續(xù)性升高，引發(fā)全身性小動脈硬化，從而影響組織器官的血液供應(yīng)，造成各種嚴(yán)重的后果，成為高血壓病的并發(fā)癥。在高血壓的引起的各種并發(fā)癥中，以心、腦、腎的損害最為顯著。（1）腦血管意外：腦血管意外亦稱中風(fēng)，是急性腦血管病中最兇猛的一種。高血壓患者血壓越高，中風(fēng)的發(fā)生率越高。高血壓病人都有動脈硬化的病理存在，如腦動脈硬化到一定程度時(shí)，再加上一時(shí)的激動或過度的興奮，使血壓急驟升高，腦血管破裂出血，血液便溢入血管周圍的腦組織，此時(shí)，病人立即昏迷，傾跌與地，所以俗稱中風(fēng)。該病病勢兇猛，致死率極度高，即使不死，也大多數(shù)致殘，后果極其嚴(yán)重。第4頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三高血壓病的并發(fā)癥及危險(xiǎn)性

（2）腎動脈硬化和尿毒癥：高血壓合并腎功能衰竭約占10%。高血壓與腎臟有著密切而復(fù)雜的關(guān)系，一方面，高血壓引起腎臟損害；另一方面腎臟損害加重高血壓病。高血壓與腎臟損害可相互影響，形成惡性循環(huán)。急驟發(fā)展的高血壓可引起廣泛的腎小動脈彌漫性病變，導(dǎo)致惡性腎小動脈硬化，從而迅速發(fā)展為尿毒癥。（3）高血壓性心臟病動脈壓持續(xù)性升高，增加心臟負(fù)擔(dān)，形成代償性左心肥厚。高血壓患者并發(fā)左心室肥厚時(shí)，即形成高血壓性心臟病。該病最終導(dǎo)致心力衰竭。（4）冠心?。貉獕鹤兓梢鹦募」┭趿亢托柩趿恐g的平穩(wěn)失調(diào)。高血壓患者血壓持續(xù)升高，左室后負(fù)荷增強(qiáng)，心肌耗氧隨之增加，合并冠狀動脈粥樣硬化時(shí)，冠狀動脈血流儲備功能降低，心肌供氧減少，因此出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。

第5頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制降壓藥物種類繁多不同類別的降壓藥除降低血壓外，還有不同的其他作用。同一類藥物有其共同的作用，即類的作用，同一類藥的各藥物之間作用有不同，即個(gè)體作用。，根據(jù)作用部位和作用原理當(dāng)前主要的降壓藥物可以分為以下5類：

1.利尿藥2.β受體阻滯劑3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）4.血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）5.鈣拮抗劑

第6頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制利尿藥作用機(jī)制：所有利尿藥的降血壓效果均始于排鈉利尿的增加從而使血漿容量、細(xì)胞間液容量下降，靜脈回心血量和心排出量降低。長期給藥后心輸出量逐漸恢復(fù)至給藥前水平而降壓作用仍能維持，此時(shí)細(xì)胞外液容量仍有一定程度的減少。利尿藥長期使用可降低血管阻力，但該作用并非直接作用，其最可能的機(jī)制是持續(xù)地降低體內(nèi)Na+濃度及降低細(xì)胞外液容量。平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度降低可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，從而使血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性減弱。第7頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制代表藥物：噻嗪類利尿藥降壓作用緩慢平穩(wěn),作用時(shí)間較長,能拮抗其他降壓藥物引起的水鈉潴留,增加其降壓效果。尤其對鹽敏感性高血壓、合并肥胖和糖尿病及老年高血壓患者有較好的降壓效果。歐美國家的諸多臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn):小劑量噻嗪類利尿劑比大劑量更能明顯降低腦卒中和冠心病事件的發(fā)生和逆轉(zhuǎn)左室肥厚,對糖、脂、電解質(zhì)代謝無不良影響。吲噠帕胺作為非噻嗪類利尿藥兼有鈣拮抗作用,降壓溫和,療效確切,對心臟有保護(hù)作用,且不影響糖、脂代謝,為一理想的長效降壓藥?？蛇x擇使用雙氫氯噻嗪12.5mg,每日1～2次,日劑量不超過25mg;吲噠帕胺1.25～2.5mg,每日1次。呋噻米僅用于并發(fā)腎功能衰竭的患者。第8頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制β受體阻滯劑作用機(jī)制：

β受體阻滯藥是廣泛用于治療高血壓的一線藥物,主要通過阻滯心肌內(nèi)的β1受體，降低心肌收縮功能，減緩心率，使得心輸出量明顯減少。脂溶性β受體阻滯藥(普萘洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾等)在肝臟中代謝、降解,并能穿透血-腦脊液屏障,此類藥物被認(rèn)為可有效降低猝死發(fā)生率。水溶性β受體阻滯藥以原形藥在腎臟中消除,血漿濃度更穩(wěn)定。臨床治療高血壓常用β1受體阻滯藥,如阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾或兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯藥卡維地洛。第9頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制代表藥物：普萘洛爾：為非選擇性β受體阻斷藥，可通過多種機(jī)制產(chǎn)生降壓作用，即減少新輸出量、抑制腎素釋放、在不同水平抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性和增加前列環(huán)素的合成等?？ňS地洛：是β受體阻滯劑中最強(qiáng)的抗氧化劑,兼有α1受體和非選擇性β受體阻滯作用,通過血管擴(kuò)張作用減少外周阻力,并通過β受體阻滯抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),使血漿腎素活性降低并很少發(fā)生液體潴留?？ňS地洛也可增強(qiáng)其他聯(lián)合抗高血壓藥物的作用,使受損的內(nèi)皮功能得到改善,保護(hù)內(nèi)皮依賴性的血管舒張功能,使一氧化氮、前列腺素等內(nèi)皮源性舒血管物質(zhì)釋放增多,介導(dǎo)血管舒張,促進(jìn)血管內(nèi)皮功能的恢復(fù),從而起到降壓的療效。第10頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）作用機(jī)制：該藥能抑制ACE活性，使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的生成減少以及緩激肽的降解減少，擴(kuò)張血管，降低血壓。除此之外，該藥對高血壓患者的并發(fā)癥亦具有良好的效果，還可作為伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障礙及急性心肌梗死的高血壓患者的首選藥物。因阻斷醛固酮，可以增強(qiáng)利尿藥的作用。第11頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制代表藥物：卡托普利具有輕至中等強(qiáng)度的降壓作用，可降低外周血管阻力，增加腎血流量，不伴反射性心率加快。卡托普利可抑制ACE,使AngⅠ轉(zhuǎn)變?yōu)锳ngⅡ減少，從而產(chǎn)生血管舒張；同時(shí)減少醛固酮分泌，以利于排鈉；特異性腎血管擴(kuò)張亦加強(qiáng)排鈉作用；由于抑制緩激肽的水解，使緩激肽增多；卡托普利亦可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性。該藥適用于各型高血壓，目前為抗高血壓治療的一線藥物之一。該藥與利尿藥及β受體阻滯劑合用于重型或頑固性高血壓療效較好。第12頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）作用機(jī)制：AT1受體阻斷劑是在受體水平阻斷所有AngⅡ的作用，所以能夠比ACE抑制劑更為完全地抑制AngⅡ的不利效應(yīng)(如血管收縮、醛固酮釋放增加、血管增生等)。在用AT1受體阻斷劑治療高血壓時(shí)可導(dǎo)致血漿AngⅡ水平升高，后者可激動AT2受體，從而可能產(chǎn)生一些有利的效應(yīng)。例如，激動AT2受體能拮抗血管增生，同時(shí)還可通過釋放一氧化氮(NO)引起血管擴(kuò)張。最近的大規(guī)模臨床研究證明，AT1受體阻斷劑對高血壓患者的心臟、血管和腎臟有直接的保護(hù)作用，而且這種保護(hù)作用不依賴于藥物的降壓效應(yīng)。第13頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制代表藥物：

氯沙坦：它可競爭性阻斷AT1受體，為第一個(gè)用于臨床的非肽類AT1受體阻斷藥。在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成5-羧基酸性代謝產(chǎn)物EXP-3174,后者有非競爭性AT1受體阻斷作用。他們都能與AT1受體選擇性地結(jié)合，對抗AngⅡ的絕大多數(shù)藥理作用，從而產(chǎn)生降壓作用。該藥可用于各型高血壓，若3~6周后血壓下降仍不理想，可加用利尿藥。第14頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制鈣拮抗劑作用機(jī)制：

血管平滑肌細(xì)胞的收縮有賴于細(xì)胞內(nèi)游離鈣，若抑制了鈣離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，則可使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度下降。鈣拮抗藥通過減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量而松弛血管平滑肌，進(jìn)而降低血壓。鈣拮抗藥品種類繁雜、結(jié)構(gòu)各異。從化學(xué)結(jié)構(gòu)上可將其分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。前者對血管平滑肌具有選擇性，較少影響心臟，后者對心臟和血管均有作用，故在選擇時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定。第15頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制代表藥物：硝苯地平：可作用于L型鈣通道，抑制鈣離子從細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使得細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，導(dǎo)致小動脈擴(kuò)張，總外周血管阻力下降而降低血壓。由于周圍血管擴(kuò)張，可引起交感神經(jīng)活性反射性增強(qiáng)而引起心率加快。但該藥其半衰期短，血藥濃度波動大，可增加高血壓患者心腦血管疾病患病率和死亡率，現(xiàn)都用其長效制劑，如拜新同、尼福達(dá)等;非洛地平和氨氯地平是第三代鈣離子拮抗藥，能有效持久降低血壓，對血脂、血糖代謝及心功能均無不良影響，還具有延緩動脈粥樣硬化的作用。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明鈣離子拮抗劑較適合于腦卒中高?；颊?，使其在降低心血管事件方面有獲得較多益處。第16頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓藥物的聯(lián)合用藥ARB:血管緊張素受體拮抗劑;BB:B受體阻滯劑;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。圖中實(shí)線示有臨床試驗(yàn)證據(jù),推薦使用;虛線示臨床試驗(yàn)證據(jù)不足或必要時(shí)應(yīng)慎用的組合。推薦以下前4種組合方案,必要時(shí)或慎用后2種組合方案:（1）鈣拮抗劑和ACEI或ARB;（2）ACEI或ARB和小劑量利尿劑（3）鈣拮抗劑(二氫吡啶類)和小劑量BB（4）鈣拮抗劑和小劑量利尿劑（5）小劑量利尿劑和小劑量BB（6）α受體阻滯劑和BB(心功能不全者慎用α受體阻滯劑)第17頁，講稿共19頁，2023年5月2日，星期三抗高血壓藥物的不良反應(yīng)

高血壓是一種終身疾病，需要堅(jiān)持藥物治療，將血壓控制在正