心肌炎的診斷與治療

關(guān)于心肌炎的診斷與治療第1頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三

心肌炎（myocarditis）指病原微生物感染或物理化學(xué)因素引起的心肌炎癥性疾病。炎癥可累及心肌細(xì)胞、間質(zhì)組織及血管成分和心包，最后可導(dǎo)致整個(gè)心臟結(jié)構(gòu)損害。第2頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三心肌炎總體分為感染性和非感染性兩大類，也可分為急性（3個(gè)月）、亞急性或慢性。感染性可有細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次體、真菌、原蟲、蠕蟲等所引起。非感染性包括過敏、變態(tài)反應(yīng)（如風(fēng)濕熱等）、化學(xué)、物理或藥物（如阿霉素等）。近年來由于風(fēng)濕熱和白喉等所致心肌炎逐漸減少，而病毒性心肌炎的發(fā)病率顯著增多，本節(jié)重點(diǎn)敘述病毒性心肌炎。第3頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三

病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。病毒性心肌炎可為流行發(fā)病，也可為散在發(fā)病。臨床譜包括心肌局灶性炎癥引起的無癥狀心肌炎到心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。41-88%病人有前驅(qū)病毒感染史。臨床觀察1-2個(gè)月，異常體征消失者屬輕癥；重癥心肌炎病程約需半年，大多數(shù)患者可完全恢復(fù)健康。第4頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三

病因

很多病毒都可能引起心肌炎，其中以腸道病毒包括柯薩奇A、B組病毒，孤兒（ECHO）病毒，腺病毒等為常見，尤其是柯薩奇B組2-5型和A組9型病毒（coxsackievirus）約占30%-50%。此外，流感病毒、腦心肌病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹、肝炎（A、B、C型）病毒及HIV等能引起心肌炎。第5頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)病機(jī)制

病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制為病毒的直接作用，包括急性病毒感染及持續(xù)病毒感染對(duì)心肌的損害；細(xì)胞免疫主要是T細(xì)胞，以及多種細(xì)胞因子和一氧化氮等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷。這些變化均可損害心臟功能和結(jié)構(gòu)。第6頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三病理

病毒性心肌炎的病理改變?nèi)狈μ禺愋?，從病變性質(zhì)可分為以心肌細(xì)胞變性、壞死為主的主質(zhì)性心肌炎和以間質(zhì)損害為主的間質(zhì)性心肌炎。前者可引起心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性和腫脹等；后者以心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)有多量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等。按病變范圍有彌漫性和局灶性之分。隨臨床病情的輕重不同，心肌病理改變的程度也輕重不一。第7頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三

部分病毒性心肌炎可以進(jìn)入慢性期，其主要病理改變是炎性細(xì)胞逐漸減少，纖維細(xì)胞開始增生，膠原纖維增多，可以形成纖維瘢痕組織，部分心肌可增生、肥大，在病灶內(nèi)可有鈣化，心臟可擴(kuò)大，心內(nèi)膜可增厚及附壁血栓形成。急慢性心肌炎均可累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起傳導(dǎo)阻滯或各種心律失常。累及心包、心內(nèi)膜和瓣膜，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。第8頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)

病毒性心肌炎患者臨床表現(xiàn)常取決于病變的廣泛程度，輕重變異很大，可完全沒有癥狀，也可猝死。而且，約半數(shù)于發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱，全身倦怠感，即所謂“感冒”樣癥狀或惡心、嘔吐等消化道癥狀。

第9頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三多數(shù)病例呈亞臨床型，可以完全沒有癥狀，常規(guī)檢查心電圖發(fā)現(xiàn)有ST-T改變或房早、室早、數(shù)周之后這些改變自行消失。輕者癥狀輕微，病毒感染后1-3周可有輕度心前區(qū)不適、心悸，心電圖可有ST-T改變、各種早搏，心肌酶如CK、CK-MB、GOT呈一度升高，但無心臟擴(kuò)大、心力衰竭表現(xiàn)，經(jīng)適當(dāng)治療可于1-2個(gè)月逐漸恢復(fù)。重癥可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。第10頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三體檢可見與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過速，各種心律失常，可聽到第三心音或雜音?；蛴蓄i靜脈怒張、肺部啰音、肝大等心力衰竭體征。重癥可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常、心源性休克，甚至猝死。第11頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查1、血液生化檢查：約半數(shù)病例血沉增快，C反應(yīng)蛋白增加。急性期或心肌炎活動(dòng)期血清肌酸激酶及其同工酶、LDH、ALT增高。血清肌鈣蛋白T、肌鈣蛋白I對(duì)心肌損傷有較高的特異性和敏感性。第12頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、病原學(xué)檢查：應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清中柯薩奇病毒B-IgM抗體，檢測(cè)速度快，敏感性高。發(fā)病后3周內(nèi)，相隔兩周的兩次血清CVB中的抗體滴度呈四倍或以上增高，或一次高達(dá)1:640，特異型CVBIgM1：320以上（按不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)），外周血白細(xì)胞腸道病毒核酸陽(yáng)性等，均是一些可能但不是肯定的病因診斷指標(biāo)。

第13頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三

3、心電圖檢查：心電圖以室早最常見，其次是房室傳導(dǎo)阻滯，有時(shí)伴有束支傳導(dǎo)阻滯，多表明病變廣泛，但多數(shù)傳導(dǎo)阻滯為暫時(shí)性，經(jīng)1-3周后消失，但少數(shù)病例可長(zhǎng)期存在，需要安裝永久起搏器。約1/3病例有復(fù)極波異常，可表現(xiàn)為ST-T改變。如合并有心包炎可有ST段上升，嚴(yán)重心肌損害可出現(xiàn)病理性Q波，需與心肌梗死鑒別。第14頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三

4、X線檢查：嚴(yán)重病例因左心功能不全有肺淤血或肺水腫征象。

5、超聲心動(dòng)圖檢查：可示正常，左心室舒張功能減退，節(jié)段性或彌漫性心室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室增大或附壁血栓等。

第15頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三6、心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）和組織學(xué)診斷：EMB已開展30余年，與其他方法比較是心肌炎診斷的可靠工具，但也有一些欠缺之處（1）心肌炎組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異；（2）局灶性心肌炎的取材誤差；（3）組織學(xué)評(píng)價(jià)的特異性，在同一組織切片因診斷標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)識(shí)的不同，觀察者之間可有明顯差別。1984年，美國(guó)制定了心肌炎組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴有心肌細(xì)胞壞死和（或）附近心肌細(xì)胞變性。第16頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三

診斷與鑒別診斷1999年全國(guó)心肌炎心肌病專題研討會(huì)提出的成人急性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）病史與體征：在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)不能用一般原因解釋的感染后嚴(yán)重乏力、胸悶頭暈（心排血量降低）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿-斯綜合征等。第17頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）上述感染后3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變者1．竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯。2．多源、成對(duì)室性早搏，自主性房性或交界性心動(dòng)過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。3、2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段異常抬高或有異常Q波。第18頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）心肌損傷的參考指標(biāo)：病程中血清心肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T（強(qiáng)調(diào)定量測(cè)定）、CK-MB明顯提高。超聲心動(dòng)圖示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常和或核素心功能檢查證實(shí)左室收縮或舒張功能減弱。第19頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）病原學(xué)依據(jù)1．在急性期從心內(nèi)膜、心肌、心包或心包穿刺液中檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2．病毒抗體

第2份血清中同型病毒抗體（柯薩奇B組病毒中和抗體或流行性感冒病毒血凝抑制抗體等）滴度較第1份血清升高4倍（2份血清應(yīng)相隔2周以上）或一次抗體效價(jià)≥640者為陽(yáng)性，320者為可疑（如以1：32為基礎(chǔ)者則宜以≥256為陽(yáng)性，128為可疑陽(yáng)性，根據(jù)不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)作決定）。第20頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三3．病毒特異性IgM：以≥1：320為陽(yáng)性（按各實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，需在嚴(yán)格質(zhì)控條件下）。如同時(shí)有血中腸道病毒核酸陽(yáng)性者更支持有近期病毒感染。第21頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三注：同時(shí)具有上述（一）、（二）（1、2、3中任何一項(xiàng)）、（三）中任何二項(xiàng)。在排除其他原因心肌疾病后臨床上可診斷急性病毒性心肌炎。如具有（四）中的第1項(xiàng)者可從病原學(xué)上確診爭(zhēng)性病毒性心肌炎；如僅具有（四）中第2、3項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診為急性病毒性心肌炎。

第22頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三如患者有阿-斯綜合征發(fā)作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死樣心電圖改變、心源性休克、急性腎功能衰竭、持續(xù)性室性心動(dòng)過速伴低血壓發(fā)作或心肌心包炎等在內(nèi)的一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可診為重癥病毒性心肌炎，如僅在病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)少數(shù)早搏或輕度T波改變，不宜輕易診斷為急性病毒性心肌炎。對(duì)難以明確診斷者，可進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，有條件時(shí)可作心內(nèi)膜心肌活檢進(jìn)行病毒基因檢測(cè)及病理學(xué)檢查。

第23頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三在考慮病毒性心肌炎診斷時(shí)，應(yīng)除外?受體功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、二尖瓣脫垂綜合征及影響心肌的其他疾患如風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、結(jié)締組織病、代謝性疾病以及克山?。松讲〉貐^(qū)）等。第24頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三治療

治療目標(biāo)：提高病毒性心肌炎的治愈率，減少心肌炎后遺癥，降低擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生率。目前對(duì)病毒性心肌炎尚無特效療法，主要是根據(jù)病情，及時(shí)采取綜合措施，包括以下幾點(diǎn)：第25頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）一般治療病毒性心肌炎患者應(yīng)盡早臥床休息，可以減輕心臟負(fù)擔(dān)。（1）有嚴(yán)重心律失常、心衰的患者，臥床休息1個(gè)月，半年內(nèi)不參加體力活動(dòng)。（2）無心臟形態(tài)改變者，休息半月，3個(gè)月內(nèi)不參加重體力活動(dòng)。第26頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）抗病毒治療動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，病毒在細(xì)胞內(nèi)破壞心肌細(xì)胞，心肌中病毒存在不超過18天。因此，抗病毒治療主要用于疾病的早期，一般抗病毒藥物不能進(jìn)入細(xì)胞，因而對(duì)細(xì)胞內(nèi)病毒無效。1、干擾素：干擾素能夠阻斷病毒復(fù)制和調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能。白細(xì)胞干擾素每支1.5-2.5萬單位，肌注1支，7-10天為1療程，隔3天后復(fù)用1療程。用基因工程制備的干擾素，每支100-300萬單位，每日肌注1支，2周為1療程。第27頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、中藥黃芪黃芪有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)干擾素系統(tǒng)有激活作用，還能改善內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)及正性肌力作用。用法：黃芪注射液20g+5%GS250ml，靜脈滴注，每日1次，2周；黃芪口服液15g每日2次，共3個(gè)月。中藥苦參也具有抗病毒和抗心律失常作用。第28頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）免疫抑制劑治療免疫抑制劑可使病毒復(fù)制加劇，即使小心應(yīng)用糖皮質(zhì)激素也可加重心肌炎的組織學(xué)變化。多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诓〕淘缙诓灰顺Ｒ?guī)使用激素；對(duì)于嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者可以短期應(yīng)用激素；在病程后期證實(shí)心肌病變是有免疫反應(yīng)引起時(shí)可以試用激素。第29頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）對(duì)癥治療1、心力衰竭患者，按常規(guī)的糾正心力衰竭措施治療，但洋地黃用量偏小，卡托普利片12.5-37.5mg/d分次口服?？捎蒙}注射液80ml+5%GS250mL靜脈滴注每日一次，療程2周。第30頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三2、早搏頻發(fā)或有快速心律失常者，采用抗心律失常藥物。完全性房室傳導(dǎo)阻滯、快速室性心律失?；蚋]房結(jié)功能損害而出現(xiàn)暈厥或明顯低血壓時(shí)可考慮使用臨時(shí)性心臟起搏器。二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥患者，可短程應(yīng)用地塞米松10mg靜滴，每日1次，不能恢復(fù)者安裝起搏器。

第31頁(yè)，講稿共34頁(yè)，2023年5月2日，星期三預(yù)后

大多數(shù)患者經(jīng)過適當(dāng)治療后能痊愈，但有心律失常尤其是各型期前收縮常持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，并易在感冒、勞累后期前收縮增多，也可以在一年后房室傳導(dǎo)阻滯及各型期前收縮持續(xù)存在，如無不適不必用抗心律失常藥物干預(yù)。各階段的時(shí)間劃分比較困難，一般急性期定為三個(gè)