惡性心律失常急救診治

關于惡性心律失常急救診治第1頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三前言惡性心律失常一般指惡性室性心律失常惡性心律失常是導致心臟性猝死的一個主要原因及時而恰當?shù)木o急處理—挽救更多患者的生命第2頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三病因

器質性心臟病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等無器質性心臟病：原發(fā)性心電異常如QT延長綜合癥，QT縮短綜合癥，Brugada綜合癥，特發(fā)性J波，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動以及中毒和電解質紊亂性室速等第3頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三定義

①頻率在230bpm以上的單形性室性心動過速②心室率逐漸加速的室性心動過速，有發(fā)展成心室撲動或(和)心室顫動的趨勢③室性心動過速伴血液動力學紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭④多形性室性心動過速，發(fā)作時伴暈厥⑤特發(fā)性心室撲動或(和)心室顫動

第4頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三急診惡性心律失常的處理原則

終止惡性心律失常：首要任務改善血流動力學狀態(tài)：休克，CHF,昏迷治療原發(fā)疾病和誘因：強調原發(fā)病的治療和誘因的糾正，缺血，感染，電解質紊亂第5頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三急診惡性心律失常的處理原則原發(fā)性心電疾病器質性心臟病寬QRS心動過速多形形室速心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇第6頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三一）．原發(fā)性心電疾病

1）Brugada綜合征該綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病，60%有家族史，散發(fā)性病例可能與新的基因突變有關，目前發(fā)現(xiàn)的八種突變基因與SCN5A相關(鈉通道)2006ACC/AHA/ESC指南中指出，既往有心臟驟停史的Brugada綜合征患者，接受最佳內科治療和合理預計良好功能狀態(tài)生存期超過1年，ICD治療是I類適應證。第7頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三一）．原發(fā)性心電疾病

1）Brugada綜合征第8頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三2）LQT綜合征

LQT綜合征由于先天遺傳性基因突變導致心肌細胞膜Na離子通道功能異常，使心肌細胞動作電位復極時間延長，從而誘發(fā)尖端扭轉性室速的一類疾病。臨床以反復發(fā)作的暈厥、抽搐，甚至猝死為特征LQTS誘發(fā)尖端扭轉性室速的急診處理參見多型性VT部分第9頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三2006指南

（1）LQTS患者，修正生活方式。（2）應用β阻滯劑（3）既往有心跳驟停的患者，植入ICD并聯(lián)合應用β阻滯劑（4）避免延長QT間期的藥物和排鉀排鎂的藥物（5）對于LQTS基因缺陷的靜息攜帶者，應用β阻滯劑治療以預防威脅生命的心律失常。2）LQT綜合征

第10頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三

系單基因突變引起心肌離子通道功能異常而導致惡性心律失常的遺傳性病癥，呈常染色體顯性遺傳：HERG（KCNH2）基因錯義突變，使Ikr（快速激活的延遲整流鉀電流）功能獲得顯著增加，導致心室肌細胞動作電位3相鉀離子流迅速外流，動作電位時程和不應期不均一性縮短，形成短QT間期（<300ms)和易損性增加。

3）短QT綜合征第11頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三3）短QT綜合征短QT綜合征，2000年才開始有報道，治療方面目前指南沒有具體推薦。首選藥物是奎尼丁，其次可供選擇的藥物有氟卡尼、維拉帕米。文獻報導，對于這類患者安裝置植入型心律轉復除顫器(ICD)是惟一的治療選擇第12頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三3）短QT綜合征

第13頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三4）兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）

為常染色體顯性遺傳，靜息心電圖正常(包括QT間期)，但常有竇緩，運動易誘發(fā)VT。家族性兒茶酚胺敏感性多形性VT，常定位于染色體Iq42-q43(常染色體顯性遺傳)和染色體Iq31-21(常染色體隱性遺傳)。30%有Ryanodine2型受體(RyR2)基因突變，有報道可能與家族性CASQ2基因突變有關第14頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三4）兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）2006ACC/AHA/ESC指南，對臨床上診斷的CPVT患者，有自發(fā)和應激誘發(fā)的室性心律失常，β阻滯劑是I類適應證。對心臟驟停后幸存的CPVT患者，預計良好功能狀態(tài)生存期超過1年，ICD植入聯(lián)用β阻滯劑是I類適應證第15頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三5）特發(fā)性J波根據(jù)病因，臨床將J波分為特發(fā)性、神經(jīng)性、高鈣性、低溫性4種類型。特發(fā)性J波與室性心律失常密切相關，患者常反復發(fā)作性暈厥、室速、室顫，甚至猝死，其原因可能與自主神經(jīng)功能失調有關，引起心肌細胞電生理特性不均一有關，有些學者提出心臟交感神經(jīng)末梢網(wǎng)狀組織先天性發(fā)育缺陷是其誘發(fā)因素第16頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三5）特發(fā)性J波

第17頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三急診惡性心律失常的處理原則原發(fā)性心電疾病器質性心臟病寬QRS心動過速多形形室速心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇第18頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三二）．器質性心臟病伴惡性室性心律失常

1）急性冠脈綜合征（ACS）

指南指出，急診冠脈血管成形術和β-阻滯劑的應用顯著減少急性冠脈綜合征VF的發(fā)生肯定了糾正低鉀血癥和低鎂血癥預防電解質紊亂誘發(fā)的VF否定預防性應用利多卡因，因為其雖可減少VF發(fā)生但會增加與之相關如心動過緩原因的死亡率第19頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三二）．器質性心臟病伴惡性室性心律失常

A）ACS合并無脈性室速和室顫標準的高級心臟生命支持（ACLS）方案第20頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三二)．器質性心臟病伴惡性室性心律失常

B）ACS伴持續(xù)性單形或多形性室速的治療

血流動力學不穩(wěn)定時，立即同步直流電復律持續(xù)性單形室速如血流動力學尚穩(wěn)定，胺碘酮室速為多形性且QT間期正常，β－受體阻滯劑，胺碘酮或利多卡因第21頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三二)．器質性心臟病伴惡性室性心律失常

C）ACS后VA電風暴

β－受體阻滯劑是最有效的藥物靜脈共同應用胺碘酮和β－受體阻滯劑必要時超速起搏（尤其室速誘發(fā)依賴于長間歇時）第22頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三2）心力衰竭

半數(shù)以上的心力衰竭病人是死于心臟性猝死，其中大多數(shù)是由室性心動過速和心室顫動所致治療心力衰竭出現(xiàn)心律失常時應注意尋找和糾正可逆性因素如電解質紊亂、感染等，治療主要集中在處理伴有血流動力學紊亂的心律失常第23頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三2）心力衰竭指南強調

LVEF正常或接近正常的心衰患者，反復穩(wěn)定的VT，推薦植入ICDICD植入后為抑制有癥狀的室性心律失常（包括持續(xù)性或非持續(xù)性）可選擇胺碘酮、索他洛爾和/或β-阻滯劑NYHAIII-IV級、LVEF≤35％、QRS≥160ms（至少≥120ms并有心室失同步證據(jù)）,標準藥物治療三個月療效不理想、推薦CRT+ICD治療第24頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三2）心力衰竭ACEI、ARB、他汀類等非抗心律失常藥物可增加心衰患者抗心律失常藥物治療的安全性和有效性，因為ACEI、ARB和他汀類藥物對心功能改善的有益作用，可能是減少心律失常最有效的措施。第25頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三雙室起搏治療心衰：植入技術第26頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室內同步性YuC-M,ChauE,SandersonJ,etal.Circulation2002;105:438-445RightAtrial

LeadRightVentricular

LeadLeftVentricular

Lead第27頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三3）心肌炎指南建議在心肌炎急性期，出現(xiàn)有癥狀的緩慢心律失常和/或心臟阻滯，臨時起搏治療有癥狀的非持續(xù)性VT或持續(xù)性VT，可用抗心律失常藥物與VT相關的急性主動脈瓣反流和急性心內膜炎并發(fā)主動脈或環(huán)膿腫并有房室阻滯，應直接外科治療心肌炎急性期禁忌植入ICD心肌炎非急性期出現(xiàn)致命性室性心律失常的患者，如其正在接受最佳長期藥物治療，并合理預計其在良好的功能狀態(tài)下生存期超過1年，植入ICD是有益的（IIa）第28頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三4）擴張型心肌?。―CM）指南建議合并束支折返性室性心動過速，射頻消融治療DCM持續(xù)性VT或VF者，植入ICD（IIa）對不能解釋暈厥原因的伴顯著左室功能不全的DCM者，植入ICD（IIa）第29頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三5）肥厚型心肌?。℉CM）指南建議HCM持續(xù)性VT或VF，ICD(Ia)，不能植入ICD者，胺碘酮治療（IIa）HCM伴有一個以上的SCD危險因素——心臟驟停事件（VF）、自發(fā)持續(xù)性VT、早產(chǎn)猝死家族史、不能解釋的暈厥、左室肥厚≥正常30mm、運動血壓異常、非持續(xù)性自發(fā)VT，推薦植入ICD(IIb）。如果不能植入ICD，推薦口服胺碘酮預防SCD(IIb），效果不確切.第30頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三6）右室心肌?。ˋRVC）ARVC指的是正常心肌組織逐漸被脂肪組織和纖維組織所取代，病變主要發(fā)生在右室，病人可出現(xiàn)反復發(fā)作的心律失?；蜮?。ARVC是一種常染色體顯性遺傳性疾病，30％患者呈家族性發(fā)病，已明確ARVC的致病基因為位于1q42-43的RYR2，其他與ARVC相關的基因突變位點已有7個，分別被定位于第2、3、6、10、14、17號染色體上第31頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三6）右室心肌?。ˋRVC）指南提出ARVC有持續(xù)性VT或VF史，ICD植入（I類）預防SCD，不能植入ICD，胺碘酮或索他洛爾預防SCD（IIa）在ARVC反復VT發(fā)作者，射頻消融是有效的輔助治療方案（IIa）第32頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三急診惡性心律失常的處理原則原發(fā)性心電疾病器質性心臟病寬QRS心動過速多形形室速心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇第33頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三

三)．寬QRS心動過速

寬QRS心動過速是急診經(jīng)常碰到的需緊急處理的心律失常。首先要明確其血流動力學的耐受性。如果不可耐受，則不應耗時去做鑒別，立即電復律第34頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三附寬QRS心動過速的鑒別診斷－機制

房性快速性+差傳差傳房室結折返性+差傳正向型房室折返性+差傳房性快速性前傳旁路前傳Mahaim纖維

Kent（逆向型房室折返）局灶起源VT分支束支折返第35頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三第36頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三寬QRS心動過速血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速室上速并差傳室性心動過速暫無法明確診斷維拉帕米腺苷普羅帕酮等胺碘酮、普魯卡因胺索他洛爾利多卡因胺碘酮普魯卡因胺血流動力學不穩(wěn)定的寬QRS心動過速病史、12導聯(lián)心電圖、食管心電圖、Brugada法等電轉復電轉復寬QRS心動過速治療程序第37頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三Brugada法則--VT與SVT伴差傳鑒別

第38頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三

Brugada法則--VT與SVT伴旁路前傳鑒別

2）PSVT合并預激V4-6主波向下VTV2-6一或多個導聯(lián)QS形VT室房分離VTPSVT伴AP+_+_+_第39頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三電軸極度右偏→幾乎肯定為VT第40頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三胸前導聯(lián)QRS負向同向性→100%VT第41頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三胸前導聯(lián)QRS正向同向性→絕大多數(shù)是VT第42頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三P波清晰的導聯(lián)（II，V1）有助于發(fā)現(xiàn)VA分離第43頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三第44頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三房顫伴旁路前傳第45頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三急診惡性心律失常的處理原則原發(fā)性心電疾病寬器質性心臟病QRS心動過速多形形室速心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇第46頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三四）．多型性室速

一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理。血流動力學穩(wěn)定者應首先評價是否存在QT延長第47頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三四）.多型性室速—

（1）正常QT多數(shù)可能有急性心肌缺血存在，盡早冠脈檢查,治療首先應盡快解決心肌缺血的問題，如心肌血運重建或藥物控制心肌缺血，糾正電解質紊亂抗心律失常藥物可用β-阻滯劑，利多卡因，胺碘酮，普魯卡因胺或索它洛爾。如果心功能受損，則只能應用胺碘酮或利多卡因，并積極準備電復律第48頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三2.多型性室速—

（2）QT延長QT間期延長所致尖端扭轉性室速（TDP）是多形室速的一種特殊類型，可自行終止但反復發(fā)作。易轉變?yōu)檠簞恿W不穩(wěn)定的室速，亦可為持續(xù)性并演變?yōu)槭翌潱鶕?jù)病因及心電圖特征可分為A．長間歇依賴性B．腎上腺素能依賴性第49頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三A．長間歇依賴性--特點

①常由藥物、電解質紊亂或各種原因心動過緩引起②心電圖：在TDP發(fā)作前，常有長間歇，QT延長，T波增寬，U波明顯，且間歇越長，U波越明顯，俟其達一定高度即促發(fā)TDP③TDP頻率一般較快，達160～250次/分第50頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三A．長間歇依賴性—治療①去除誘因、停用可疑藥物、糾正電解質紊亂②異丙腎素HR>100bpm③硫酸鎂2giv慢5－10mgivgtt維持④心臟臨時起搏：首選治療措施⑤對TDP持續(xù)發(fā)作特別是伴心原性暈厥者：立即行非同步電擊復律（200-300J）第51頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三B．腎上腺素能依賴性TDP

本型系遺傳基因突變所致，部分患者伴先天性神經(jīng)性耳聾。幼年、青年期發(fā)病，病人常在運動、恐懼、劇痛、驚嚇或情緒激動時發(fā)作暈厥，但亦可在安靜睡眠時發(fā)作心電圖特點為發(fā)作前QTU間期呈進行性延長，T、U波振幅呈周期性變化第52頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三B．腎上腺素能依賴性TDP—治療①避免誘發(fā)因素、禁用延長QT藥物，維持電解質平衡②β-阻滯劑：最有效藥物，逐漸增量至最大耐受量（HR60BPM)③鈉通道阻滯劑：Ⅲ型長QT綜合征:美西律200－300mgtid④鉀通道開放劑(Nicorandil)或補鉀并合用螺內酯口服⑤左側心交感神經(jīng)切除術：Ⅱ型病人⑥永久性起搏支持下并用β-阻滯劑治療⑦AICD（埋藏體內自動復律除顫器）適用于使用上述方法后仍有暈厥發(fā)作者第53頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三多形性室速血流動力學穩(wěn)定者先評價有無QT延長正常QT長QT病因治療主要解決心肌缺血長間歇依賴性β-阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺腎上腺素能依賴性去除誘因、糾正電解質避免誘發(fā)因素并禁用可使QT延長的藥物心功能不好：胺碘酮、利多卡因、電轉復鎂劑、起搏、異丙腎上腺素、利多卡因β-阻滯劑、鈉通道阻滯劑、鉀通道開放劑、左側心交感神經(jīng)切除術血流動力學不穩(wěn)定者按室顫處理多型性室速處理程序第54頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三急診惡性心律失常的處理原則寬QRS心動過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質性心臟病心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇第55頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三五）.心室顫動/心室撲動/無脈搏室速

心室顫動和心室撲動均屬致命性心律失常，如不及時治療3-5分鐘內可致命室撲是室顫的前奏，而室顫是導致心臟性猝死的最常見心律失常室顫多見于有結構性心臟病的患者，尤多見于冠心病，亦見于無結構性心臟病的患者?？啥剃嚮虺志冒l(fā)作，復蘇和治療及時又恰當者，存活的可能大無脈搏室速亦相當兇險，臨床處理與前二者相同第56頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三心室顫動/心室撲動/無脈搏室速第57頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三第58頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三第59頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三初級ABCD（基礎CPR和除顫）↓

3次除顫后仍為持續(xù)或復發(fā)室速/室顫↓次級ABCD（進一步評價和治療）↓腎上腺素1mgiv，3-5分鐘重復或加壓素40IUiv，1次↓再次除顫（1次）抗心律失常藥物胺碘酮利多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺考慮應用堿性藥物↓再次除顫室顫/室撲/無脈搏室速處理程序

第60頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三急診惡性心律失常的處理原則寬QRS心動過速多形形室速原發(fā)性心電疾病器質性心臟病心室顫動/心室撲動/無脈搏室藥物選擇第61頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三六）藥物選擇

抗快速心律失常藥分類I類：膜穩(wěn)定劑

IA：奎尼丁，普魯卡因酰胺等

IB：利多卡因，慢心律等

IC：心律平，氟卡胺等II類：-受體阻滯劑

替洛爾美托洛爾

III類：動作電位延長劑胺碘酮索他洛爾溴芐胺IV類：鈣阻滯劑維拉帕米硫氮唑酮第62頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三六）．診藥物的選擇—

胺碘酮

胺碘酮具有鈉、鉀、鈣通道阻滯作用，并具有α、β受體阻滯作用。對室性及房性心律失常均有效具有血管擴張以及負性肌力作用，這種作用與劑量和推注速度有關胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作；減少心律失常死亡和總死亡率胺碘酮特別適用于心功能不全的患者，可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。第63頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三1.藥動學特征(1)脂溶性，口服吸收不完全(35%－65%)(2)被組織廣泛攝取，但個體差別甚大(3)分布容積60L/kg；負荷量越大，起效越快(4)肝內代謝，生成去乙基AM(DEA)，主要經(jīng)肝由膽汁排出DEA(5)AM、DEA96％于蛋白結合，10－50％可經(jīng)胎盤，小量在乳汁內發(fā)現(xiàn)第64頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三2.AM急性電生理作用(1)阻滯INa，降低Vmax(2)阻滯ICa-L，抑制慢反應細胞活性↓降低SAN、AVN自律性，減慢AVN傳導↑(3)阻滯-受體活性(4)延長QT不明顯，不誘發(fā)TdP第65頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三3.AM慢性電生理作用

(1)AM慢性口服突出表現(xiàn)APD延長對A、V、浦氏纖維、SAN、AVN的不應期都有延長

(2)AM的慢性電生理作用主要抑制Ik

KodamaIetalCardiovasRes1997:35:13-29KamiyaketalCirculation2001:103:1317-1324第66頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三4.哪些心律失常病人適合選用AM(1)危及生命的室性心律失常(FDA批準)①此類心律失常指室顫(VF)和血液動力學不穩(wěn)定室速(VT)②尤其適用于：

ⅰ.AMI、MI后VT/VFⅱ.CHFVT/VFⅲ.SCD高危(MI、心肌病)，不能植入ICDⅣ.已植入ICD，頻發(fā)放電(2)靜脈胺碘酮終止持續(xù)室速在24小時內控制有效率達50%，48小時66.7%，72小時達70.8%(3)胺碘酮不宜用于沒有器質性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮第67頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三5.什么情況需靜注AM?(1)血液動力學穩(wěn)定VT(2)無脈搏VT，與DC電擊配合應用(3)VF復蘇，與DC配合應用(4)48h內AF復律，與DC配合(5)AF室率控制，在其他藥物無效時(6)原因不明寬QRS波心速第68頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三6.AM靜脈用法(1)為快速負荷和短期起效，必需采用靜脈給藥(2)推薦靜脈用法150mg/10min靜注，1mg/min靜滴6h，以后0.5mg/min靜滴。心律失常復發(fā)者或不中止，追加

150mg/次，24h內追加不超過6－8次(3)負荷量>2000mg/d者，低血壓多見(4)通常靜脈用藥維持3－4天，不能口服者也有維持2－3周(5)藥液濃度>2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜選用大靜脈，以免發(fā)生靜脈炎(發(fā)生率<3%)(6)左室功能不全者，通常靜注也是安全的，但宜防止低血壓

第69頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三7.AM口服應用(1)AM應用沒有界定過最佳給藥的方法和最佳劑量(2)中國指南推薦0.2tid一周、0.2Bid一周、0.2QD維持適合于多數(shù)中國病人(3)為加速起效，負荷量有增加趨勢

(美國推薦，適用于VT/VF二級預防)800－1600mg/d1-3周

800mg/d2-4周

600mg/d4-8周

300mg/d維持量(3)維持量需滴定探索預防VT/VF發(fā)作0.2－0.4/d

預防AF復發(fā)0.1－0.2/d

Braunwald’sHeartDisease2005,7th.P.729第70頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三8.如何從靜脈過度到口服(1)按指南應用

720mg/d二周者改口服200mg/d720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/d720mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d(2)口服生物利用度35-65％、靜脈生物利用度70％因此靜脈負荷比口服負荷有效(3)長期口服AM者，有心律失常復發(fā)，也可靜脈再負荷

(監(jiān)測QT不延長者提示心肌內積蓄量不足)第71頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三9.AM在AAD中特殊地位(1)AM延長復極時間，但不同于其他III類藥物即使QT顯著延長，幾乎不發(fā)生TdP

使用不需監(jiān)測QT間期(2)在快速心率時表現(xiàn)鈉通道阻滯，但無I類藥物的促心律失常作用(3)具－受體阻滯，－受體阻滯相對較弱，負性肌力被

QT延長糾正(4)對病態(tài)心肌鈣通道阻滯小，能用于心衰(5)按經(jīng)驗給藥，無需電生理試驗或Holter指導第72頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三10.AM應用絕對禁忌癥(1)甲亢(2)肝硬化或其他嚴重肝臟疾病(3)彌漫性肺纖維化(4)以前應用過有嚴重不良反應第73頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三11.AM不良反應(1)促心律失常危險性很低，但心外副作用很多

5年累計發(fā)生率可達75％，但需停藥者占18－37％不良反應與維持量和累計劑量有關(2)心外副作用幾乎涉及各臟器，最常見要求停藥的副作用為肺和胃腸道癥狀(3)多數(shù)不良反應在減量或停藥后而可逆第74頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三11.不良反應－肺毒性(1)

(1)最嚴重的毒性反應，300mg/d，年發(fā)生率<1%(2)表現(xiàn)咳嗽、氣短、發(fā)熱肺間質纖維浸潤，肺彌散功能↓(3)停藥，有的病例可用皮質醇，573例AM治療者，最短見于服藥后6天，33例見于服藥后60個月內(5年內發(fā)生5.8％)，

3例死亡，多數(shù)病例可逆(4)原因不清，可能過敏反應和大面積的磷脂沉著(5)可怕的是不認識，早期認識，及時停藥，預后良好(6)老年人、慢性肺部疾患，大的維持量(≧400mg/d)是誘發(fā)因素第75頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三11.不良反應－甲狀腺毒性(2)(1)最常見，長期服藥者10％，甲減比甲亢多2－4倍治療第一年甲減6％、甲亢0.9％(2)AM治療正常甲功反應：抑制外周T4轉成T3，因此

T4、rT3、TSH輕度升高，T3輕度下降(3)甲減反應，TSH明顯上升，T3顯著下降，停用AM，甲功不恢復，保持甲減狀態(tài)，此為可能自身免疫性甲狀腺炎，甲狀腺素合成障礙甲減反應，不能停用AM者，應用甲狀腺素替代第76頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三12.服用AM前常規(guī)檢查指標1.肝功能檢查2.甲狀腺功能3.X線胸片、肺功能4.ECG服用第一年3個月一次，第二年后半年一次復查第77頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三13.AM與藥物相互作用AM抑制經(jīng)P450途徑代謝的藥物，包括(1)抑制CYP2C9，降低Warfarin代謝(2)抑制CYP2D6，降低BBs代謝(3)抑制CYP3A4，降低Cyclosporine和CCBs代謝(4)抑制地高辛腎臟排出，抑制P糖蛋白膜轉移系統(tǒng)因此服用AM要注意干擾其他藥物的代謝，warfarin、

Digoxin及其他抗心律失常藥(BB、CCB)減量1/2-1/3應用第78頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三總結(1)因為AM在抗心律失常上有效性和安全性，是目前應用廣的AAD(2)它的價值在于能安全地用各種器質性心臟病，尤其心梗和心功能不全者(3)抗心律失常定位于房顫復律和竇律維持，室速/室顫的防治和二級預防(4)AM有較多的心外副作用，在長期應用中應加強隨訪(5)應閱讀指南細則(中華心血管病雜志2004:32:1065-1071)第79頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三急診藥物的選擇—

普魯卡因胺

為I類抗心律失常藥，具有抑制室性心律失常，改善電治療的效果適應癥：未明確診斷的寬QRS心動過速（IIb），轉復各種室上性心律失常（改變旁道傳導）（IIa）；控制快速房顫的室率（IIb）禁用于QT間期延長及尖端扭轉室速第80頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三普魯卡因胺--用法

20mg/min靜點至心律失常消失、低血壓或QRS增寬50%，或總量達17mg/kg。因其負荷量易出現(xiàn)中毒血濃度和嚴重低血壓，因此不能用于心功能不全的患者，應用時需密切監(jiān)測心電圖和血藥濃度第81頁，講稿共90頁，2023年5月2日，星期三利多卡因--適