心功能不全課件

第十四章心功能不全Cardiacinsufficiency舒張期充盈心臟泵功能收縮期射血前負荷后負荷心肌收縮性心率心排血量CO心力儲備隨代謝率升高而增加各種原因引起心臟結構和功能改變，使心臟泵血功能降低。泵血功能受損但處于完全代償直至失代償?shù)娜^程。心功能不全Cardiacinsufficiency心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭Heartfailure心排血量絕對或相對減少不能滿足機體代謝需要心功能不全的失代償階段2.熟悉心功能不全的病因、誘因；心功能不全發(fā)病過程中機體的代償反應和損傷；心力衰竭的臨床表現(xiàn)及病理生理基礎。3.了解心力衰竭的分類；心功能不全防治的病理生理基礎。心功能不全、心力衰竭的概念；心力衰竭的發(fā)生機制。1.掌握心力衰竭臨床表現(xiàn)的病理生理基礎

心功能不全的病因與誘因1

心力衰竭的分類2

心功能不全時機體的代償3

心力衰竭的發(fā)生機制4心功能不全防治的病理生理基礎65教學內容第一節(jié)心功能不全的病因與誘因

一、病因(一)

心肌損傷結構性損傷:如心肌梗死、心肌炎、心肌病、心肌中毒等代謝性損傷:如心肌缺血、嚴重貧血、維生素B1缺乏等

(二)心室負荷過度

壓力負荷過度（pressureload）/后負荷

--左心室：高血壓、主動脈縮窄和主動脈瓣膜狹窄

--右心室：肺動脈高壓、肺動脈瓣膜狹窄

容量負荷過度（volumeload）/前負荷

--左心室：二尖瓣/主動脈瓣膜關閉不全

--右心室：房室間隔缺損、三尖瓣/肺動脈瓣膜關閉不全

--全心：嚴重貧血、甲亢、動靜脈瘺及維生素B1缺乏瓣膜病變：二尖瓣狹窄→左心室充盈↓三尖瓣狹窄→右心室充盈↓限制性病變：心包填塞、慢性縮窄性心包炎、氣胸（三）心室充盈障礙二、誘因心臟負荷↑心肌耗氧↑心肌供血供氧↓

感染--發(fā)熱--心率加快--致病微生物及其產物--呼吸道感染心律失常水電解質及酸堿平衡紊亂--血容量增加：輸液過量、過快--酸中毒--高鉀、低鉀血癥

妊娠和分娩

其他：勞累、氣溫變化、情緒波動、

外傷與手術等第二節(jié)心力衰竭的分類按發(fā)生的部位（左心、右心、全心）按收縮與舒張功能的障礙（收縮性、舒張性）按射血分數(shù)（保留、下降）按心排血量的高低（低輸出量、高輸出量）按心功能不全的嚴重程度按病程發(fā)展的速度ACC/AHA心力衰竭分期NYHA心功能分級A有危險因素，無心臟結構性損傷及心力衰竭癥狀

B有心臟結構性損傷，但無心力衰竭癥狀Ⅰ無心力衰竭癥狀，體力活動不受限C有心臟結構性損傷，以往／現(xiàn)在有心力衰竭癥狀Ⅰ無心力衰竭癥狀，體力活動不受限

Ⅱ靜息時無癥狀，體力活動輕度受限

Ⅲ輕度活動即感不適，體力活動明顯受限

Ⅳ靜息時有癥狀，所有活動均嚴重受限D難治性終末期心力衰竭Ⅳ靜息時有癥狀，所有活動均嚴重受限第三節(jié)心功能不全時機體的代償反應一、神經-體液調節(jié)機制激活

交感－腎上腺髓質系統(tǒng)激活

(activationofsympathetic-adrenalmedullasystem)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

(activationofrenin-angiotensin-aldosteronesystem)

其他體液因子作用心率加快心肌收縮性增強維持重要器官的血流灌注

（一）交感-腎上腺髓質系統(tǒng)激活代償失代償外周血管阻力增加心臟后負荷加重內臟器官供血不足維持腎小球血流量保持心排血量正常

（二）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活左心室前后負荷加重心肌/非心肌細胞肥大或增殖心室纖維化代償失代償心房：心房鈉尿肽心室：B型鈉尿肽利鈉排尿擴張血管抑制腎素及醛固酮的作用（三）其他體液因子的作用二、心臟本身的代償心排血量=每搏輸出量X心率心臟擴張心肌收縮性增強心室重塑

心率加快心肌收縮性增強

心臟緊張源性擴張心室重塑（一）心率加快壓力感受器容量感受器化學感受器交感神經興奮心率↑

利動員迅速，見效迅速，貫穿始終在一定范圍內，心排血量↑

弊心率過快(>180次/分)對機體不利

增加心肌耗氧量

心臟舒張期過短冠脈血流過少；心室充盈不足

不依賴于心臟前、后負荷變化的心肌本身的收縮特性

↑主要受神經-體液因素調節(jié)

（二）心肌收縮性增強Frank-Starling定律正常狀態(tài)下

1.72.12.22.7μm收縮力肌節(jié)初長（三）心臟緊張源性擴張緊張源性擴張

心室擴張，肌節(jié)拉長并伴收縮力增強

肌源性擴張心室擴張，肌節(jié)拉長不伴有收縮力增強

心肌細胞重塑

(myocardialremodeling)

非心肌細胞及細胞外基質的變化

（四）心室重塑心肌細胞重塑

心肌肥大(myocardialhypertrophy)

心肌細胞體積增大，重量增加晚期心肌細胞數(shù)目增多

心肌細胞表型改變(myocytephenotypechange)

心肌肥大的種類--離心性肥大(eccentrichypertrophy)

容量負荷心肌肌節(jié)呈串聯(lián)性增生，心肌細胞增長--向心性肥大(concentrichypertrophy)

壓力負荷心肌肌節(jié)呈并聯(lián)性增生，心肌細胞增粗作用緩慢、持久，心肌總收縮力增強，有利于維持心排血量，使心功能在相當長的時間內處于穩(wěn)定狀態(tài)，不發(fā)生心力衰竭。向心性肥大離心性肥大正常心肌細胞表型改變心肌細胞合成蛋白質的種類變化胎兒期基因激活:ANP,β-MHC

功能基因表達受到抑制

非心肌細胞及細胞外基質的變化——間質的增生與重塑非心肌細胞活化或增殖，膠原及細胞外基質合成增多，膠原網(wǎng)絡的生化組成和空間結構改變。34間質重塑基質膠原網(wǎng)絡改建纖維化順應性降低心肌細胞、非心肌細胞及細胞外基質在基因表達改變的基礎上所發(fā)生的變化，使心臟的結構、代謝和功能經歷的模式重塑過程。心肌重塑心室重塑心肌肥大心肌細胞表型改變心泵功能↓受體反應室壁張力↑RAAS激活心率↑心肌收縮性↑心臟擴張心室重塑交感系統(tǒng)興奮水鈉潴留腎血流量↓心排血量↑三、心臟以外代償(一)

血容量增加

機制--交感神經興奮,GFR↓--腎小管對水鈉的重吸收↑

腎內血流重分布

FF

↑

醛固酮系統(tǒng)、ADH作用

PGE2、ANP作用

增加回心血量,但可致前負荷增加

意義:(二)血流重新分布

(三)紅細胞增多

(四)組織細胞利用氧的能力增強

--

細胞線粒體數(shù)量增多

--肌紅蛋白含量增多第四節(jié)心力衰竭的發(fā)病機制一、心肌收縮功能降低二、心肌舒張功能障礙三、心臟各部分舒縮活動不協(xié)調一、心肌收縮功能↓（一）收縮相關蛋白的改變心肌細胞數(shù)量減少--心肌細胞壞死--心肌細胞凋亡缺血缺氧

細菌、病毒感染藥物中毒氧化應激細胞因子

鈣穩(wěn)態(tài)失衡線粒體功能障礙心肌結構改變--病理性心肌細胞肥大(胎兒期基因表達)--基質重塑心肌細胞功能↓--心肌頓抑--心肌冬眠（二）心肌能量代謝障礙能量生成障礙--缺血缺氧：供應不足

--供應不足與需求增加

能量儲備減少：肌酸磷酸激酶活性降低能量利用障礙心肌細胞肥大、增生肌球蛋白ATP酶同工酶有三種:

V1(αα):活性最高

V2(αβ):活性次之

V3(ββ):活性最低肥大心肌肌球蛋白ATP酶活性下降

能量利用障礙心肌調節(jié)蛋白改變：肌球蛋白輕鏈-1胎兒型同工酶↑肌鈣蛋白T亞單位的胎兒型同工酶↑（三）心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙——Ca2+轉運失常肌質網(wǎng)Ca2+轉運功能障礙胞外Ca2+內流障礙肌鈣蛋白與Ca2+結合障礙

肌質網(wǎng)攝取Ca2+障礙、儲鈣↓：鈣泵活性↓

肌質網(wǎng)釋放Ca2+障礙：RyR

/鈣通道

肌質網(wǎng)Ca2+轉運功能障礙

胞外Ca2+內流障礙β受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開放交感神經興奮去甲腎上腺素心肌收縮力↑胞質Ca2+濃度瞬間↑心肌內NE↓β1-R下調酸中毒β1-R敏感性↓高鉀血癥時K+可阻止Ca2+的內流

肌鈣蛋白與Ca2+結合障礙酸中毒時，H+與肌鈣蛋白的親和力比Ca2+大,占據(jù)了肌鈣蛋白上的Ca2+

結合部位H+

主動性舒張功能減弱--鈣離子復位延緩：10-5mol/L→10-7mol/L

ATP↓，鈣泵活性↓--肌球-肌動蛋白復合體解離障礙：ATP↓二、心室舒張功能障礙--心室順應性降低--心室舒張勢能減少

被動性舒張功能減弱順應性：心室在單位壓力變化下所引起的容積改變容積壓力順應性降低順應性正常順應性升高三、心臟各部分舒縮活動不協(xié)調第五節(jié)心功能不全臨床表現(xiàn)的病理生理基礎心力衰竭心排血量減少皮膚蒼白發(fā)紺休克尿少肺循環(huán)淤血呼吸困難肺水腫體循環(huán)淤血肝淤血胃腸淤血心性水腫靜脈壓升高疲乏失眠嗜睡心泵血功能降低心臟指數(shù)降低心室充盈壓升高/舒張末期容積增大心率加快射血分數(shù)降低(一)

低排出量綜合征

心臟泵血功能降低--心排血量和心臟指數(shù)↓--射血分數(shù)↓--心室充盈壓升高和心室舒張末期容積增大--心率加快--血壓變化：急性：↓↓，慢性：N/↑心排血量減少——器官血流重新分布--腎血流↓：尿量減少--骨骼肌血流↓：疲乏無力--腦血流↓：失眠、嗜睡--皮膚血流↓：蒼白或發(fā)紺--血壓變化：急性↓↓，心源性休克(二)靜脈淤血綜合征

體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血當CVP>16cmH2O時，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。體循環(huán)淤血主要表現(xiàn)--靜脈淤血和靜脈壓升高

頸靜脈充盈或怒張，肝頸靜脈反流征陽性--肝腫大、壓痛及肝功能異常--胃腸功能改變--心性水腫當PCWP>18mmHg時，即出現(xiàn)肺循環(huán)淤血征，見于左心衰竭。肺循環(huán)淤血主要表現(xiàn)--呼吸困難--肺水腫機制肺淤血、肺水腫→肺順應性↓

→通氣、換氣障礙氣道阻力↑肺間質壓力增高刺激肺毛細血管旁感受器，引起反射性淺快呼吸