第22章 抗心律失常藥

第22章抗心律失常藥

戴濱概述心律失常的定義心律失常的分類(lèi)心律失常的治療第一節(jié)

心律失常的電生理基礎(chǔ)一、正常心肌電生理1.心肌細(xì)胞膜電位的離子基礎(chǔ)靜息電位動(dòng)作電位

動(dòng)作電位

0相：快速去極，Na+快速內(nèi)流

1相：快速?gòu)?fù)極初期，K+短暫外流

2相：緩慢復(fù)極，Ca2+及少量Na+內(nèi)流與K+外流

3相：快速?gòu)?fù)極末期，K+外流

4相：靜息期

一、正常心肌電生理2.快、慢反應(yīng)電活動(dòng)心臟工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞竇房結(jié)、房室結(jié)細(xì)胞

一、正常心肌電生理3.膜反應(yīng)性代表鈉通道的活性，0相上升速率越快，動(dòng)作電位振幅越大，傳導(dǎo)速度則越快

一、正常心肌電生理4.有效不應(yīng)期

二、心律失常發(fā)生機(jī)制（一）沖動(dòng)形成障礙

異位節(jié)律點(diǎn)自律性增高后去極和觸發(fā)自律性后去極和觸發(fā)自律性

（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙

傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯折返（reentry）

浦肯野纖維A支B支心室肌正常折返減低膜反應(yīng)性消除折返增高膜反應(yīng)性消除折返抗心律失常藥的基本電生理作用降低自律性減少后除極和觸發(fā)活動(dòng)改變膜反應(yīng)性，終止或消除折返延長(zhǎng)不應(yīng)期，終止或防止折返的發(fā)生第二節(jié)抗心律失常藥物的分類(lèi)

I類(lèi)：鈉通道阻滯藥

IA類(lèi):奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺

IB類(lèi):利多卡因、苯妥英鈉和美西律

IC類(lèi):氟卡尼、普羅帕酮II類(lèi)：β-腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾Ⅲ類(lèi)：延長(zhǎng)APD的藥物胺碘酮、索他洛爾IV類(lèi)：鈣拮抗藥維拉帕米、地爾硫卓第三節(jié)常用抗心律失常藥

一、I類(lèi)藥 鈉通道阻滯藥（一）IA類(lèi)藥適度阻滯鈉通道，降低Vmax、減慢傳導(dǎo)降低心肌細(xì)胞膜對(duì)K+、Ca2+的通透性，延長(zhǎng)APD和ERP作用部位廣泛

奎尼丁Quinidine適度阻滯鈉通道，抑制K+外流和Ca2+內(nèi)流拮抗受體及拮抗M膽堿受體

降低自律性減慢傳導(dǎo)延長(zhǎng)APD、ERP奎尼丁Quinidine廣譜抗心律失常藥，轉(zhuǎn)復(fù)心律的藥物有胃腸道反應(yīng)、金雞鈉反應(yīng)、心臟抑制、奎尼丁暈厥（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）等普魯卡因胺Procainamide電生理作用與奎尼丁相似為廣譜抗心律失常藥急性心肌梗死時(shí)的室性心律失常效果較好心臟毒性和奎尼丁相似（二）IB類(lèi)藥輕度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道降低自律性，對(duì)傳導(dǎo)的影響比較復(fù)雜促進(jìn)K+外流，縮短APD，相對(duì)延長(zhǎng)ERP主要作用于心室肌和希-浦氏纖維系統(tǒng)

利多卡因Lidocaine主要作用于希-浦氏纖維系統(tǒng)和心室肌細(xì)胞降低自律性改善傳導(dǎo)性縮短APD和相對(duì)延長(zhǎng)ERP利多卡因Lidocaine對(duì)各種室性心律失常療效顯著。對(duì)急性心肌梗死患者的室性心律失常，可作為首選藥不宜口服、不良反應(yīng)小

苯妥英鈉Phenytoinsodium對(duì)心肌電生理作用類(lèi)似于利多卡因能與強(qiáng)心甙類(lèi)競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心甙中毒所致的晚后除極和觸發(fā)活動(dòng)主要用于室性心律失常及強(qiáng)心甙類(lèi)中毒（首選）所致的快速型心律失常美西律（mexiletine）化構(gòu)及藥理作用與利多卡因相似口服吸收迅速而完全常用于維持利多卡因的療效（三）IC類(lèi)藥重度阻滯心肌細(xì)胞膜鈉通道降低自律性顯著抑制Vmax，降低動(dòng)作電位0相上升速率和幅度，對(duì)傳導(dǎo)的抑制作用最為明顯對(duì)復(fù)極過(guò)程影響小安全范圍窄

氟卡尼和恩卡尼FlecainideandEncainide

對(duì)室上性及室性心律失常均有效，主要用于危及生命的室性心動(dòng)過(guò)速和頑固性心律失常能加重心衰病人心功能抑制。最嚴(yán)重的是引起致死性的心律失常普羅帕酮（propafenone）適用于室性和室上性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征伴發(fā)心動(dòng)過(guò)速者Ⅱ類(lèi)藥—β腎上腺素受體阻斷藥

普萘洛爾（propranolol）美托洛爾（metoprolol）索他洛爾（sotalol）艾司洛爾（esmolol）普萘洛爾（propranolol）阻斷心臟β受體，高濃度時(shí)有膜穩(wěn)定作用降低自律性，減慢傳導(dǎo)，治療量縮短APD和EPR，高濃度時(shí)則使之延長(zhǎng)主要用于室上性心律失常

三、Ⅲ類(lèi)藥延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮（amiodarone）索他洛爾（sotalol）溴芐胺Bretylium胺碘酮（amiodarone）阻滯鉀通道，明顯延長(zhǎng)APD及ERP阻滯鈉、鈣通道，非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α、β受體擴(kuò)張冠脈和外周血管，降低外周阻力，保護(hù)缺血心肌各種室上性和室性心律失常以及預(yù)激綜合征毒性較小、肺間質(zhì)纖維化Ⅳ類(lèi)藥—鈣通道阻滯藥維拉帕米（verapamil）地爾硫卓（diltiazem）維拉帕米（verapamil）阻滯鈣通道，降低慢反應(yīng)細(xì)胞的自律性，抑制心臟傳導(dǎo)，延長(zhǎng)慢反應(yīng)動(dòng)作電位的不應(yīng)期終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速以及減慢房顫病人的心室率禁用于預(yù)激綜合征患者腺苷Adenosine激活A(yù)ch敏感的鉀通道