二級醫(yī)院等級評審-藥事管理部分課件資料35P

二級醫(yī)院等級評審細則

-藥事管理部分二級醫(yī)院等級評審細則

-藥事管理部分國家中醫(yī)藥管理局北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)藥服務(wù)功能（28頁）中藥藥事管理部分5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。

（24分）5.2.1設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。注：醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（24分）5.2.2中藥房應(yīng)當遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（24分）5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。5.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。注：1考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，可參考病人取藥等候時間是否過長，調(diào)配是否及時，每日調(diào)配工作量是否過大等來進行判定2中藥房的設(shè)備（器具）包括中藥儲存設(shè)備（器具）、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備（器具）、中成藥調(diào)劑設(shè)備（器具）、中藥煎煮設(shè)備（器具）、臨方炮制設(shè)備（器具）。5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（24分）5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。5.2.6中藥房主任或副主任中，應(yīng)當有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（24分）5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工；√中藥飲片調(diào)劑復核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；√小包裝飲片的復核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。煎藥室負責人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；煎藥人員應(yīng)為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應(yīng)資格的人員。注：煎藥人員經(jīng)培訓取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過中醫(yī)藥管理部門、學術(shù)團體或醫(yī)院等部門培訓后取得相應(yīng)資格。5.2中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（24分）5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和計劃，并組織實施。查閱審查前2年相關(guān)資料。5.3嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（18分）★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評估記錄等）。5.3.2中藥飲片驗收制度健全并落實到位，記錄完整。查閱上年度中藥飲片采購質(zhì)量管理制度及進貨質(zhì)量驗收記錄。5.3嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（18分）5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。查閱相關(guān)資料，并實地考查。

5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。5.3嚴格執(zhí)行《中藥飲片管理規(guī)范》。（18分）5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（5分）

查閱相關(guān)資料，實地考查，并隨機抽查評審前1個月的處方。小包裝中藥飲片少于300種，不得分；未使用，扣3分5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（15分）5.5.1有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。查閱相關(guān)資料。注：質(zhì)量控制、監(jiān)測工作是指藥劑科負責人應(yīng)當定期（每季度至少一次）對煎藥工作質(zhì)量進行評估、檢查，征求醫(yī)護人員和住院病人意見，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測檔案。5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（15分）5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。

查閱相關(guān)資料。注：布局合理是指煎藥室的房屋和面積應(yīng)當根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)當分開，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當設(shè)有儲藏（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區(qū)域。5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（15分）5.5.3煎藥室應(yīng)當定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。

查閱相關(guān)資料。5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（16分）5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。

5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。注：2009年4月份之后購買的煎藥機必須達到二煎、先煎后下等要求。5.6嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（5分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.1醫(yī)院配備有從事臨床藥學工作的藥師，提供中藥咨詢服務(wù)，促進中藥合理使用。查閱相關(guān)資料，并實地考查。5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理和中藥不良反應(yīng)事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）5.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。查看評審前3年相關(guān)資料。5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看評審前3年相關(guān)資料。綜合服務(wù)能力部分

（63頁）4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（10分）4.1.1有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（10分）4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。查閱相關(guān)資料，并實地考查。4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（10分）4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。查閱上年度相關(guān)資料。4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（10分）4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實到位。查閱相關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）4.1.5有病房不需要使用的藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱上年度相關(guān)資料。4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（8分）4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（8分）4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。查閱上年度相關(guān)資料。4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（11分）★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責明確。對醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓及考核。查閱相關(guān)資料。4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理。4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（11分）4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（11分）4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。查閱上年度相關(guān)資料。4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。查閱相關(guān)資料。4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。（4分）4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。。查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。4.4.2建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序查閱相關(guān)資料。謝謝！36目錄01單擊此處添加標題02單擊此處添加標題03單擊此處添加標題04單擊此處添加標題過渡頁01單擊此處添加標題內(nèi)容頁單擊添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字單擊添加文字單擊此處添加文字單擊此處添加文字123456內(nèi)容頁雙擊添加標題文字單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊此處添加段落文字內(nèi)容單擊添加標題文字單擊添加標題文字單擊添加標題文字單擊添加標題文字內(nèi)容頁文本標題文本標題點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容點擊添加文本內(nèi)容內(nèi)容頁點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本點擊添加說明文本內(nèi)容圖表頁50306580點擊添加圖表說明點擊添加圖表說明點擊添加圖表說明點擊添加圖表說明點擊添加圖表說明點擊添加圖表說明內(nèi)容圖表頁23145點擊添加標題點擊添加具體說明點擊添加具體說明點擊添加具體說明點擊添加標題點擊添加具體說明點擊添加具體說明點擊添加具體說明點擊添加標題點擊添加具體說明點擊添加具體說明點擊添加具體說明點擊添加標題點擊添加具體說明