手術室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術護理查房

關于手術室腹腔鏡輔助陰式子宮切除術護理查房第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三學習內容概述子宮相關資料患者相關資料手術準備手術步驟及手術配合手術相關護理診斷及護理措施第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三概述子宮全切術是婦科常行的手術之一

傳統(tǒng)手術途徑：經(jīng)腹子宮切除、經(jīng)陰道子宮切除術

1989年美國HaryReich教授完成第一例腹腔鏡子宮切除術，由此開創(chuàng)婦科腹腔鏡手術的新紀元。

第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三腹腔鏡子宮全切常見手術方式1.腹腔鏡輔助的陰式全子宮切除術（LAVH）：指陰式子宮切除術中陰道完成困難的步驟由腹腔鏡完成2.腹腔鏡全子宮切除（TLH）：切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成；子宮自盆腔游離后可自陰道取出或粉碎后腹部取出，陰道殘端可在腔鏡下縫合或陰道完成3.腹腔鏡次全子宮切除（LSH）：指腔鏡下切除子宮體保留子宮頸部分4.腹腔鏡筋膜內子宮切除（LIH）：游離子宮體后，子宮峽部以下的操作在子宮筋膜內進行的子宮切除術第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三腹腔鏡輔助陰式子宮切除的優(yōu)勢與腹式全子宮切除和陰式全子宮切除相比，腹腔鏡手術的視野更加清晰，對于合并子宮內膜異位癥和盆腔粘連的患者，腹腔鏡全子宮切除即避免了陰式的困難，也避免了開腹手術的創(chuàng)傷腹腔鏡輔助下的全子宮切除術最大的優(yōu)點就是切口小，對肥胖患者更有利，避免腹部大切口所引起的愈合不良等術后合并癥少術后需鎮(zhèn)痛的機會少，患者可更快的恢復正常工作及生活第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三子宮相關解剖第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三子宮的解剖位置

子宮位于盆腔中央，膀胱和直腸之間，正常成年未孕女子子宮呈前傾前區(qū)位；子宮可分為底、體、頸三個部分。宮腔呈倒置三角形，上方兩角為子宮角通向輸卵管第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三子宮韌帶1.子宮闊韌帶（可限制向側方移動位于子宮兩側，為呈冠狀位的雙層腹膜皺襞。上緣游離，包裹輸卵管，其外側端移行于卵巢懸韌帶2.子宮圓韌帶（維持子宮前傾）起自子宮角，在闊韌帶前葉覆蓋下彎向盆側壁前行。經(jīng)深環(huán)入腹股溝管，出淺環(huán)附著于大陰唇皮下3.子宮主韌帶（防止子宮下垂）連于子宮頸與盆側壁之間，呈扇形4.子宮底韌帶（維持子宮前屈位）起自子宮頸后面，向后呈弓形繞道直腸外側，附著于骶骨前面第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三適應癥子宮肌瘤子宮腺肌病與子宮內膜異位癥功能失調性子宮出血具有子宮切除指征，但不宜行經(jīng)陰子宮切除的患者，如開腹手術史、合并子宮內膜異位癥、附件區(qū)包塊等。子宮內膜癌前病變及早期子宮內膜癌宮頸癌1A1期第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三禁忌癥全身疾病所致手術禁忌癥，如心、肝、腎等重要臟器功能障礙，不能耐受麻醉者晚期婦科惡性腫瘤、子宮過大，超過妊娠20周者，應慎重考慮術者缺乏腹腔鏡手術經(jīng)驗者第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術可能發(fā)生的并發(fā)癥血管損傷：以腹壁穿刺引起的小血管損傷多見泌尿系統(tǒng)損傷：包括膀胱尿道損傷和輸尿管損傷腸管損傷：多見于子宮內膜異位癥，分離腸粘連時不慎導致腸穿孔術后出血：與血管凝固不徹底，術后血管殘端開放有關，也因縫合止血效果欠佳所致術前導尿的必要性：術前導尿可以排空膀胱，可減少損傷機會，利于術中觀察第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三患者相關資料第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術前訪視1.首先自我介紹，及術前訪視的目的2.了解患者資料：包括性別、性別、年齡、科室、床號、住院號、術前診斷、擬行麻醉方式、擬行手術名稱3.基本病情：入院情況，有無藥物過敏史、傳染病史、既往病史；有無活動性假牙；神志是否清醒，生命體征4.全身皮膚情況，預行套管針穿刺部位血管狀況良好（若血管狀況欠佳，可建議麻醉醫(yī)生行深靜脈置管以保證手術安全）5.交代術前注意事項（清潔術區(qū)皮膚防止術后感染；術前8小時禁食，6小時禁飲，請您在手術日換好衣服，排凈大小便，不化妝進入手術室。無隨身帶金屬及貴重物品進入手術室以免使用電刀因金屬電燒傷皮膚或者貴重物品受到損壞）6.備血，各項實驗室檢查正常7.交代麻醉體位配合要求及了解病人手術訴求第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三姓名：唐燕性別：女籍貫：江蘇年齡：54婚姻狀況：已婚入院日期：2018.03.14

職業(yè)：無民族：漢現(xiàn)住址：病史陳述者：本人可靠程度：可靠主訴：繼發(fā)性痛經(jīng)10年，月經(jīng)量增多九年現(xiàn)病史：末次月經(jīng)2018-03-01，經(jīng)期8天，量多。03-11來我院就診，門診HB約60g/L，九年前診斷腺肌癥，月經(jīng)量大，有血塊，伴頭暈、乏力常年貧血，建議手術，門診擬“子宮腺肌癥中度貧血”收入院。2018-01-05本院行診刮術，病理：子宮內膜單純性增生過長。既往史：無高血壓、糖尿病、冠心病史、無肝炎結核病傳染病史，無外傷、手術史，無輸血史、無藥物食物過敏史，體格檢查：T：36.2

P78次/分R18次/分BP

115/49㎜Hg

一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清。查體配合診斷：1.子宮腺肌癥2.中度貧血第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術前診斷：子宮腺肌癥

擬行手術名稱：腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術+雙側附件切除

麻醉方式：靜脈全身麻醉手術體位：患者取頭低腳高截石位雙手與中單固定于床緣第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三護理評估（術前訪視人員）1.心理和社會評估2.評估患者對于手術創(chuàng)傷、疾病轉歸認知程度3.評估患者皮膚情況4.病情的評估（患者一般資料，各種實驗室檢查報告陽性體征，特殊感染等）護理診斷1.知識缺乏：與患者對自己的疾病和即將實施的手術缺乏認識2.焦慮與恐懼：與患者擔心手術成功與否，術后恢復效果有關3.睡眠狀態(tài)紊亂：與患者擔心手術、麻醉有關4.體液不足：與疾病本身和術前禁食禁飲有關第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三目標及護理措施提高患者手術相關知識向患者介紹，說明訪視的目的，希望取得手術中主動配合，告知患者術前禁食禁飲、不化妝、不攜帶貴重物品和金屬物焦慮減輕根據(jù)患者的文化程度以不同的方式介紹麻醉種類，手術室環(huán)境、術中體位、手術過程、使其心理上有充足的準備緩解患者術前焦慮與恐懼與患者談心，用親切的語言進行安慰和鼓勵向患者闡明手術的重要性和必要性，使患者獲得安全感，講解該手術的優(yōu)點及手術團隊的醫(yī)技，提高醫(yī)護信任度傾聽患者的需求滿足家屬和患者對手術過程中提出的合理要求，緩解其焦慮與恐懼情緒第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術配合第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三術前準備（巡回護士何懂）

手術間準備：手術間溫度24--26

設備準備：腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、電刀等，要求調試功能良好；體位架（截石位腳架、肩托）、兩塊啫喱墊等

第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三巡回護士的術前準備1.巡回護士在手術室門口與病房護士交接。認真查對病人姓名、床號、住院號、手術名稱、部位、術前準備等，協(xié)助工勤人員安全護送到手術床2.患者進入手術室后，在上肢外周建立靜脈通路，保證術中輸液通暢，正確安置手術體位：安裝下肢截石位架，調整角度與長度，在全麻清醒前請患者主動配合將雙腿置于腿架上，詢問患者大腿內側及漆關節(jié)是否舒適，是否處于功能位。巡回護士在全麻前安置患者截石位，此時患者意識清醒，體位若有不適可適當調整?；颊咝g后腰部疼痛和下肢疼痛的發(fā)生概率較麻醉后安置顯著降低。體位擺放舒適后，貼好電極板妥善固定。注意遮蓋患者會陰及保暖。用肩托固定肩部，雙手用雙層包步固定在手術床的兩側第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三巡回護士術中護理1.妥善固定患者于功能位，保護好骨隆突處，受壓處用軟墊保護，防止壓瘡。2.暴露手術野，調節(jié)燈光，協(xié)助術者穿衣，與洗手護士共同清點紗布縫針，接好腹腔鏡連接設備、超聲刀、吸引器、雙極電凝，調節(jié)好參數(shù)等。3.手術中，注意保持手術間安靜，做到說話輕、走路輕、關門輕、輕拿輕放物品。4.與麻醉師共同觀察病情及輸液輸血情況，密切觀察手術進展及時供應臺上所需物品并登記5.縫合切口前后與洗手護士清點紗布器械等并登記，注意病人保暖，備好溫熱的沖洗液第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三巡回護士的術后護理1.手術結束，巡回負責解除機器設備的各種連接裝置到指定位置2.麻醉清醒前，應采取適當?shù)募s束患者防止出現(xiàn)躁動時墜床受傷3.注意隱私，注意保暖4安全轉運。麻醉清醒，生命體征穩(wěn)定的患者，麻醉師醫(yī)生護士及工勤人員一起安全轉運到轉運床5.按照手術間的規(guī)范要求，還原手術間固定用物，消毒手術間備用第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三器械護士的準備（洗手護士許天風）器械:胃包、婦科腔鏡、腹單、手術衣、大彎鉗、陰式包、帶燈拉鉤、無菌導光束、高清30°鏡、氣腹管、雙極電凝、超聲刀等一次性物品：導尿包、電刀、吸引管、鏡套、20、50毫升針筒，11號刀片，棉球手套若干，11x17圓針，4、7、10號板線、魚鉤針可吸收縫合線，0號八根針，第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術步驟及手術配合手術步驟手術配合1.消毒腹部、陰道及會陰部皮膚遞卵圓鉗碘伏棉球2.鋪無菌手術巾臀下墊無菌小單，雙下肢分別鋪蓋雙層小單，腹部鋪無菌巾及大單3插入導尿管，連接設備協(xié)助插導尿管，遞10ml生理鹽水4.做第一切口，消毒臍部及其周圍皮膚，布巾鉗夾臍部兩側皮膚，臍輪下弧形切口10㎜遞消毒棉球，布巾鉗2把、11號刀片切開，紗布5.穿刺10㎜套管，建立氣腹進鏡探查，調節(jié)好參數(shù)遞穿刺套管，取回布巾鉗，建立氣腹，氣腹調節(jié)高流量壓力13-14㎜Hg，手術床調整頭低足高位，連接好光源，攝像頭，超聲刀等第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術步驟及手術配合手術步驟手術配合6.在內鏡監(jiān)視下做第2、3切口，置入穿刺套管，做相應器械通道遞11號刀片、兩個5㎜穿刺套管7.用超聲刀切斷圓韌帶、輸卵管峽段和卵巢固有韌帶及闊韌帶遞超聲刀、雙極電凝，切開止血8.于膀胱子宮交界下方粘膜上做一橫切口，下推膀胱，在前穹隆頂標志處剪開于子宮交界處遞腔鏡剪刀切開，遞腔鏡分離鉗鈍性分離9.拔出腹腔鏡器械、轉至會陰部退出腔鏡器械，關閉氣腹，顯像系統(tǒng)等10.暴露手術部位遞角針4號線，縫小陰唇，暴露陰道，紗布縫擋肛門，棉球再次消毒陰道；遞燈鉤拉開陰道上方，擋板擋住下方。第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三手術步驟及手術配合手術步驟手術配合11.在陰道穹隆與宮頸交界處切打水墊，分離膀胱宮頸間隙，依次切開主韌帶，子宮骶前韌帶遞稀釋垂體粘膜下注射，形成層次，后鈍性分離，遞雙尺鉗往外牽拉，依次切斷縫扎骶、主韌帶，0號可吸收縫線12.達膀胱腹膜反折處，橫行剪開膀胱腹膜反折，上推膀胱顯露子宮血管縫扎腹膜反折處遞小圓針4號絲線，直鉗懸吊，0號縫扎子宮血管13.取出子宮及附件，關閉陰道殘端取出標本，稀釋碘伏沖洗，遞0號縫線關閉殘端，陰道內塞碘伏紗條14.重新建立氣腹，探查腹、盆腔，止血、沖洗，必要時放置引流建立氣腹，遞吸引器、雙極電凝，沖洗止血15.縫合腹部切口遞0號可吸收縫線，消毒棉球，切口貼第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三護理評估（巡回護士）1.評估手術方式及術前準備2.手術間環(huán)境評估3.手術體位及術中壓瘡的評估4.生命體征的評估護理診斷1體溫的改變：與術中低體溫有關2有肌肉、血管、神經(jīng)損傷及皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)、手術、麻醉、體重、體位、時間有關3.生命體征異常與手術、麻醉有關第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三目標及護理措施1.維持術中體溫穩(wěn)定

（1）調節(jié)手術間的環(huán)境溫度，一般維持在24-26℃，濕度50%-60%（2）CO2氣腹過久易至患者低體溫，術中溫鹽水沖洗，術中保暖及術后復溫，可縮短麻醉清醒時間，利于患者的恢復2.體位安置準確巡回護士在全麻前安置患者截石位，此時患者意識清醒，體位若有不適可適當調整?；颊咝g后腰部疼痛和下肢疼痛的發(fā)生概率較麻醉后安置顯著降低。3.生命體征平穩(wěn)

腹腔鏡手術CO2氣腹造成高碳酸血癥、體位等對循環(huán)系統(tǒng)一定的影響，術中適當過度通氣可減少各因素對血流動力學影響，手術結束時，應緩慢放平手術床，對膀胱截石位的雙下肢，采用單腿慢放法，可減少血液瞬間移向下肢，造成有效循環(huán)血量減少，血壓下降，心率反射性增快。第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三單腿慢放法先將一側下肢放平，輕拍小腿肌肉做被動屈膝運動觀察3-5分鐘如血壓改變不明顯，再同法放平另一側下肢。單腿慢放法能使心血管系統(tǒng)在短時間內有一定的代償適應