動態(tài)血壓的臨床應(yīng)用

動態(tài)血壓的臨床應(yīng)用1、動態(tài)血壓監(jiān)測的幾個概念和意義1.1什么是24小時動態(tài)血壓監(jiān)測？應(yīng)用動態(tài)血壓記錄儀評定患者24小時內(nèi)、每間隔一定時間內(nèi)的血壓值得方法叫做動態(tài)血壓監(jiān)測。它包括收縮壓、舒張壓、24小時平均動脈壓、心率、日間平均血壓、夜間平均血壓、血壓最高值和血壓最低值、每小時平均血壓、血壓負(fù)荷、24小時晝夜節(jié)律及變異性等數(shù)據(jù)。1.2血壓晝夜節(jié)律通常人類在一天內(nèi)不同時段血壓呈規(guī)律性變化，呈明顯的晝夜（或醒/睡周期）模式。動態(tài)血壓得晝夜節(jié)律即血壓的晝夜變異。正常人血壓在0：00-3：00處于低谷，以后呈上升傾向，早晨起床活動后迅速上升，約在上午8：00-10：00時達(dá)到高峰（第1峰）；白天基本處于相對較高水平，在下午16：00-18：00時可再次輕度升高（第2峰）；從18：00起開始緩慢下降。故動態(tài)血壓曲線呈“雙峰單谷”。但有部分表現(xiàn)為“雙峰雙谷”（12：00-14：00時呈現(xiàn)午間谷）者，估計與睡眠習(xí)慣有關(guān)。這種晝夜變異對適應(yīng)機(jī)體的活動、保護(hù)心腦血管起著重要作用。白天血壓高于夜晚，夜間血壓下降值大于白天血壓的10%，呈勺型曲線。多數(shù)高血壓病人的血壓波動規(guī)律和正常人相似，但血壓水平高于正常人。此人節(jié)律性變化與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性、血管緊張素2、腎素、醛固酮水平等神經(jīng)體液調(diào)控有關(guān)，如夜間血壓下降值小于日間血壓得10%，稱非勺型曲線，具有這種曲線的高血壓病人預(yù)示心腦腎重要臟器損害及預(yù)后不良表現(xiàn)。24小時血壓晝夜節(jié)律變化的意義在于它和高血壓引起的心腦血管等靶器官損壞有著密切關(guān)系。據(jù)研究：①在同一血壓水平中，夜間血壓仍處于較高水平不降者，靶器官損害的進(jìn)展加速，故可預(yù)測心血管事件的高發(fā)率；②節(jié)律消失者左室肥厚的檢出率較高，左室重量指數(shù)與夜間收縮壓呈明顯相關(guān)；③夜間血壓不降與腦卒中的發(fā)生有一定關(guān)系；④經(jīng)研究急性心肌梗死、心源性猝死、室性心律失常、腦卒中等心腦血管事件的發(fā)生與血壓一樣有明顯和相似的晝夜節(jié)律關(guān)系，高發(fā)于上午6-10點。提示此時血壓連續(xù)上升，可能是導(dǎo)致心肌缺血、缺氧的觸發(fā)因素。1.3血壓的變異性即血壓的波動性，常指一定時間內(nèi)的血壓波動程度。通常以24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的均值標(biāo)準(zhǔn)差反映血壓變異的幅度，以頻譜分析反映變異的速度。一般24小時血壓變異＞白天血壓變異＞夜間血壓變異；收縮壓變異＞舒張壓變異。血壓變異增大和血壓變異性增大具有預(yù)后價值。血壓變異性大者不僅易發(fā)生靶器官損害，而且損害程度較變異性小者嚴(yán)重。血壓變異還可能是心肌缺血的一個觸發(fā)因素。如血壓多在清晨升高，該時段心肌缺血或心肌梗死的發(fā)生率也較高。多數(shù)降壓藥能預(yù)防腦卒中而不能預(yù)防心肌梗死的發(fā)生，其原因主要在于多數(shù)降壓藥僅能降低血壓而不能影響血壓的變異性。血壓變異主要受日常活動和應(yīng)激因素的影響，可能是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過自主神經(jīng)調(diào)節(jié)心血管而起作用的。動脈血壓得變異性增大以白天為主。血壓變異的正常值，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)以標(biāo)準(zhǔn)差為指標(biāo)獲得的血壓變異正常參照值分別為：①24小時收縮壓變異＜15.1mmHg；②24小時舒張壓變異＜13.6mmHg；③白天收縮壓變異＜13.3mmHg；④白天舒張壓變異＜12.6mmHg；⑤夜間收縮壓變異＜12.5mmHg；⑥夜間舒張壓變異＜9.7mmHg；⑦靜止?fàn)顟B(tài)下短時血壓變異＜4.8mmHg；⑧心算時短時血壓變異＜6.0mmHg；⑨握力運動時短時血壓變異＜6.8mmHg；⑩踏車運動時短時血壓變異＜13.7mmHg。1.4動態(tài)血壓均值與血壓負(fù)荷動態(tài)血壓均值不僅是診斷高血壓得指標(biāo)，而且是高血壓預(yù)后的一個重要均定因素，與心、腦、腎血管并發(fā)癥的相關(guān)性比偶測值更好，與靶器官損害程度呈正相關(guān)的量變關(guān)系。血壓負(fù)荷指收縮壓和舒張壓讀數(shù)分別超過正常范圍的次數(shù)的百分率。一般認(rèn)為正常人血壓負(fù)荷應(yīng)＜10%。動態(tài)血壓監(jiān)測所得的血壓負(fù)荷是診斷高血壓和預(yù)測其靶器官損害的重要信息。收縮壓及舒張壓負(fù)荷40%是預(yù)測左室功能的很好指標(biāo)。血壓負(fù)荷＞40%時，約有60%-90%的患者出現(xiàn)左室肥厚或舒張功能減退。故有學(xué)者認(rèn)為血壓負(fù)荷超過40%是高血壓心臟受累的警報，應(yīng)考慮治療。血壓負(fù)荷值表明了靶器官損害程度與高血壓之間的數(shù)量關(guān)系。據(jù)報道高血壓病人的血壓負(fù)荷，尤其是夜間血壓負(fù)荷與左室重量指數(shù)、左室最大充盈率有很好的相關(guān)性，表明血壓負(fù)荷狀態(tài)是導(dǎo)致左室肥厚及左室舒張功能損害的重要因素，尤其是夜間血壓持續(xù)升高，白天與夜間負(fù)荷差值減少，正常節(jié)律消失，使心腦血管系統(tǒng)更長時間處于負(fù)荷過重狀態(tài)，導(dǎo)致各種靶器官損害。因此血壓負(fù)荷值應(yīng)作為高血壓病診斷治療的評價指標(biāo)之一。進(jìn)一步研究表明，收縮壓比舒張壓負(fù)荷與左室肥厚的相關(guān)性更好，這可能是因為長期的心室壁張力過高是引起左室肥厚發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素，而收縮壓與心室壁張力更密切相關(guān)之故。2、動態(tài)血壓監(jiān)測的正常值目前尚無統(tǒng)一公認(rèn)的動態(tài)血壓監(jiān)測正常值標(biāo)準(zhǔn)。動態(tài)血壓值常低于診所血壓值。國內(nèi)推薦以下指標(biāo)作為暫時的動態(tài)血壓正常參照標(biāo)準(zhǔn)，即：①24小時動態(tài)血壓均值＜130/80mmHg；②日間動態(tài)血壓均值＜135/85mmHg；③夜間動態(tài)血壓均值＜125/75mmHg；④夜間血壓下降率≥10%（計算方法為日間血壓均值減去夜間血壓均值，而后除以日間血壓均值）。美國最新公布的高血壓預(yù)防與治療指南（JNC-7）指出患者清醒時血壓≥135/85mmHg，睡眠時≥120/75mmHg，即診斷為高血壓。3、動態(tài)血壓監(jiān)測的優(yōu)點3.1動態(tài)血壓是受檢者在24小時日常生活環(huán)境中的讀數(shù)，可去除偶測血壓的偶然性，避免了情緒、活動、進(jìn)食、吸煙等因素的影響，比一般診所血壓更接近真實情況，因而在高血壓病的診斷治療上更有意義。3.2動態(tài)血壓監(jiān)測獲得的信息量遠(yuǎn)較偶測值大得多，故重復(fù)性和準(zhǔn)確性好，可反映血壓在全天內(nèi)的變化規(guī)律。3.3獲得的信息全面、詳細(xì)，受心理行為或者安慰劑影響少，無“白大衣效應(yīng)”，為臨床高血壓得判斷提供可靠的依據(jù)。3.4有利于全面掌握高血壓病人的血壓模式，了解血壓的變異。3.5分析高血壓患者是勺型曲線還是非勺型曲線，利于指導(dǎo)藥物治療、便于調(diào)整用藥。3.6有利于評價高血壓與靶器官損害的關(guān)系，并知道用藥。3.7有利于預(yù)測心腦血管疾病的預(yù)后。3.8可提高對無癥狀的輕型高血壓、臨界高血壓得檢出率，并及時予以相應(yīng)的合理治療。4、動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用4.1發(fā)現(xiàn)高血壓或低血壓病人因24小時血壓有波動性，偶測血壓較易漏診，而且24小時動態(tài)血壓監(jiān)測則有助于發(fā)現(xiàn)和確診高血壓，臨界高血壓或低血壓患者。4.2用于確定高血壓的類型、鑒別高血壓病因多數(shù)原發(fā)性高血壓者與正常人似呈勺形曲線，可見睡眠中血壓下降現(xiàn)象；而重度高血壓及繼發(fā)性高血壓多數(shù)無明顯晝夜節(jié)律變化，呈非勺形曲線，因而夜間血壓下降提示原發(fā)性高血壓。4.3用于判斷高血壓病情程度24小時動態(tài)血壓計水平、晝夜節(jié)律變化、血壓變異性及血壓負(fù)荷等與高血壓的病情程度均有很好的相關(guān)性。如血壓水平持續(xù)升高，晝夜節(jié)律減少或消失、血壓變異性大、血壓計負(fù)荷增高等均提示存在高血壓并發(fā)癥和發(fā)生心腦血管事件的可能性增大，而且呈正相關(guān)。故可根據(jù)它們的變化判斷病情輕重。4.4用于高血壓的預(yù)后評估動態(tài)血壓計值與靶器官損害的相關(guān)性優(yōu)于診所血壓值?，F(xiàn)已證實，左室肥厚是心血管病發(fā)生和死亡的獨立危險因素；而且動態(tài)血壓測得的高血壓值與左室肥厚相關(guān)程度明顯大于偶測高血壓值；說明24小時動態(tài)血壓較偶測血壓能更準(zhǔn)確的預(yù)報左室肥厚的發(fā)生。血壓日夜節(jié)律作為左室肥厚的預(yù)測因子，在預(yù)測高血壓并發(fā)癥的發(fā)生和死亡方面也是個獨立的重要因素。動態(tài)血壓檢測也有助于判定高血壓計的發(fā)展趨勢。前瞻性研究也顯示，24小時動態(tài)血壓均值低于偶測血壓值10mmHg以上者，比低于10mmHg以下者有較低的心腦血管死亡和病殘率。從而表明動態(tài)血壓是心血管危險性的一個獨立預(yù)測指標(biāo)，在原發(fā)性高血壓計中，動態(tài)血壓比偶測血壓或其他傳統(tǒng)的心血管危險因素（包括超聲心動圖檢測的左室肥厚）能更準(zhǔn)確的進(jìn)行危險分層。4.5為高血壓的時間治療學(xué)提供可靠的工具、指導(dǎo)降壓治療及評價藥物療效。4.5.1動態(tài)血壓監(jiān)測可顯示24~48小時內(nèi)的降壓效應(yīng)針對高血壓的時間生物學(xué)特征，高血壓的治療應(yīng)遵循時間治療學(xué)規(guī)律采用平穩(wěn)持久的治療原則。應(yīng)選用24小時療效的藥物，保持24小時均能產(chǎn)生平穩(wěn)的降壓效應(yīng)，以降壓高血壓患者清晨的血壓，從而避免心血管事件的發(fā)生；從而恢復(fù)正常的勺形曲線，降低血壓的變異性，有效的保護(hù)靶器官。研究表明谷峰比值≥50%（最好＞60%）的降壓藥物具有平穩(wěn)的24小時血壓控制，并能保持機(jī)體自然的24小時血壓節(jié)律。所謂谷峰比是指藥物療效最小的血壓下降值與療效最大的血壓下降值的比值，為評價降壓藥物降壓的平穩(wěn)性和持續(xù)性的重要指標(biāo)。動態(tài)血壓計監(jiān)測可以較準(zhǔn)確地反映降壓藥物的谷峰比。目前，動態(tài)血壓監(jiān)測已被美國FDA批準(zhǔn)為評價降壓藥物療效和指導(dǎo)用藥的必不可少的手段。4.5.2動態(tài)血壓監(jiān)測對抗高血壓治療的療效標(biāo)準(zhǔn)對藥物療效的評價沿?zé)o統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前常用的方法是：①治療后血壓非正常次數(shù)降至正常＞90%為顯效，50%~90%為有效，＜50%為無效；②治療后異常血壓值比治療前下降90%以上為顯效，較前減少50%~90%為有效，減少＜50%為無效；③良好的降壓藥是每天1次給藥而可以在24小時內(nèi)穩(wěn)定降壓。4.6用于高血壓的基礎(chǔ)研究4.6.1血壓變異的研究、綜合全面分析隨血壓波動而升高或降低的體內(nèi)生理活動變化或生化指標(biāo)變化，對研究高血壓的發(fā)病機(jī)制具有實際意義。4.6.2研究血壓波動變化與心肌缺血、心律失常發(fā)作的關(guān)系，探討血壓變化與卒中的因果關(guān)系，對研究這些并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制也有重要意義。4.6.3將會促進(jìn)心腦血管病的研究進(jìn)展，特別是在臨床和基礎(chǔ)研究領(lǐng)域起到重要作用。5、動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證5.1白大衣高血壓的診斷在無靶器官損害的情況下，動態(tài)血壓監(jiān)測是評價血壓，尤其是白大衣效應(yīng)的有力手段，有利于對有疑問的血壓做出分析和判斷，更有利于高血壓的確診。在以下情況下應(yīng)考慮做24小時動態(tài)血壓監(jiān)測；①女性；②不吸煙者；③剛發(fā)現(xiàn)的高血壓；④診所測壓值收縮壓在140~150mmHg，舒張壓在90~99mmHg；⑤在診所測壓次數(shù)不多；⑥無左室肥厚。5.2夜間高血壓或低血壓用于診斷夜間高血壓或低血壓5.3老年高血壓病人歐洲老年單純收縮壓期高血壓研究結(jié)果提示老年患者常規(guī)測壓比24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的日間平均血壓高20mmHg，從而導(dǎo)致服用降壓藥過量、血壓過低。影響預(yù)后；而且，老年人對藥物的不良反應(yīng)特別敏感，增加用藥的危險性。因此，老年高血壓病人應(yīng)經(jīng)常定期做動態(tài)血壓監(jiān)測。5.4糖尿病病人1型糖尿病病人若晝夜節(jié)律喪失，預(yù)示將發(fā)生嚴(yán)重心血管并發(fā)癥的危險。研究發(fā)現(xiàn)，這種病人夜間收縮壓明顯增高先于微量白蛋白尿，因此夜間呈非勺形的血壓曲線預(yù)示尿微量白蛋白尿發(fā)生的可能性，從而指導(dǎo)早期預(yù)防。約50%的2型糖尿病病人合并有高血壓，但2型糖尿病病人中有相當(dāng)一部分診所血壓測值正常。通過24小時動態(tài)血壓監(jiān)測可以及時的發(fā)現(xiàn)被掩蓋的高血壓，便于及早合理治療。5.5妊娠高血壓病人妊娠中約有30%存在白大衣高血壓病現(xiàn)象，因此24小時動態(tài)血壓監(jiān)測有助于確診是否為真正的高血壓。而且，研究表明動態(tài)血壓監(jiān)測比診所血壓與妊娠蛋白尿相關(guān)性好