麻醉科氣管插管常規(guī)診療規(guī)范

麻醉科氣管插管常規(guī)一、插管前評(píng)估氣管插管前應(yīng)重視病員的氣道評(píng)估。評(píng)估應(yīng)結(jié)合病史（包括既往有困難氣道病史以及病員是否有反流誤吸的危險(xiǎn)等）、體格檢查和臨床相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查綜合判斷。對(duì)于判斷病員是否存在困難插管，可以采用檸檬法則（LEMONLAW）。LEMONLAWLook檢查頭部、面部、口腔、頸部和胸部，判斷病員是否存在以下情況：小頜癥，高腭穹，肥胖和病態(tài)肥胖，大胡子，門齒過長(zhǎng)和門齒前突，巨舌癥，脖子粗短，頸部外傷和放療以及巨乳癥等Examination采用3-3-2法則，即：頦甲間距>3指，舌甲間距>2指，門齒間距>3指（此處的“指”是病員的食指、中指和無(wú)名指）Mallampatti即Mallampatti評(píng)分Obstruction注意是否有口腔、會(huì)厭、聲門和氣管腫瘤，異物，會(huì)厭炎，偽膜性喉炎；口腔和頸部是否有外傷手術(shù)史，放射治療史等Neckmobility外傷，頸托，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，退行性關(guān)節(jié)炎和頸部手術(shù)史等此外，還應(yīng)格外重視病員是否存在困難通氣的危險(xiǎn)因素，如：病態(tài)肥胖，鼾癥，大胡子，缺齒或牙齒畸形等。二、物品準(zhǔn)備氣管插管前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備。特殊手術(shù)或預(yù)計(jì)有插管困難的病員更應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案。常規(guī)手術(shù)（SIGMAD）常規(guī)手術(shù)插管前應(yīng)準(zhǔn)備以下器材和藥品。SIGMADSuction安裝并檢查吸引器Intravenous建立通暢的靜脈通路Gas檢查氧氣和麻醉氣體Mask/Bag選擇合適的面罩和呼吸囊，檢查呼吸囊是否漏氣AirwayEquipment氣管導(dǎo)管（男7.0－8.0、女6.5－7.0），喉鏡（MAC3.0），口咽通氣道（男10～11cm、女8~10cm）或適合病員的鼻咽通氣道，插管管芯，四頭帶和聽診器Drugs局部麻醉藥，靜脈麻醉藥，肌肉松弛藥和其它藥品2.困難氣道（可選擇）可視喉鏡；纖支鏡（成人）及專用通氣道；氣管導(dǎo)管（5.0－6.0）；視可尼；BougieIntroducer；光棒；喉罩。3.特殊手術(shù)五官科咽部手術(shù)鼻咽通氣道（男8.0、女7.0）氣管導(dǎo)管（男6.5－8.0、女6.0－7.0）口咽頜面部特殊手術(shù)經(jīng)口異形氣管導(dǎo)管或經(jīng)鼻異形氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管（5.0－7.0）插管鉗纖支鏡（成人或小兒）顱腦外科手術(shù)帶鋼絲的氣管導(dǎo)管（男7.0－8.0、女6.5－7.0）普胸外科手術(shù)常規(guī)手術(shù)：雙腔管（男37.0、女35.0）和氣管導(dǎo)管困難氣道：支氣管導(dǎo)管（左側(cè)）支氣管阻塞器（Arndt導(dǎo)管、Univent導(dǎo)管、Fogarty導(dǎo)管）纖支鏡（小兒）氣管導(dǎo)管交換導(dǎo)管骨科手術(shù)俯臥位脊柱手術(shù)：帶鋼絲的氣管導(dǎo)管（男7.0－8.0、女6.5－7.0）顱腦基底部，頸椎骨折手術(shù)：纖支鏡（成人）氣管插管步驟常規(guī)氣管插管步驟常規(guī)術(shù)前用藥（LAOD）；給氧去氮（新鮮氣體流量8L/min，呼氣活瓣開放）3～5分鐘；靜脈或吸入誘導(dǎo)；靜脈注射肌肉松弛藥；插入氣管導(dǎo)管后，氣囊充氣，連接麻醉機(jī)；手控呼吸下雙肺聽診，聽診部位為雙側(cè)腋下，肺尖和胃部，確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置；觀察呼氣末二氧化碳波形和數(shù)值；設(shè)置機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，新鮮氣體（氧氣、空氣和氧化亞氮）比例和流量，常規(guī)吸入氧濃度30%；插管困難的病員允許使用Mac.喉鏡試插三次。若三次試插失敗，則應(yīng)執(zhí)行“困難氣道處理流程”。預(yù)計(jì)有困難通氣的病人，首選清醒氣管插管。也可以試用吸入誘導(dǎo)后放置口咽或鼻咽通氣道判斷是否存在通氣困難。若無(wú)困難通氣，則可以選擇誘導(dǎo)后插管。纖維支氣管鏡清醒氣管插管步驟常規(guī)口腔或/和鼻腔準(zhǔn)備；氣管內(nèi)局部麻醉；給氧去氮；靜脈給與鎮(zhèn)靜藥。常用芬太尼和咪唑安定；纖支鏡表面涂抹消毒的食用油，外套合適的氣管導(dǎo)管。經(jīng)口腔插管應(yīng)放置專用牙墊；完成插管，觀察隆突至氣管導(dǎo)管尖端的距離，應(yīng)保持3～4cm；連接麻醉機(jī)，觀察呼氣末二氧化碳波形和數(shù)值，聽診雙肺呼吸音，確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置。困難氣道處理步驟方案A（適用于無(wú)困難通氣）徹底吸引口腔；放置合適的口咽或鼻咽通氣道；面罩通氣；將病人置于SniffPosition（嗅花位）；試用BURP手法；使用Mac.喉鏡試插1次。失敗后改用可視喉鏡（Glidescope）方案B（適用于無(wú)困難通氣）徹底吸引口腔；繼續(xù)使用合適的通氣道；面罩手控呼吸；Mac.喉鏡＋Bougie或Glidescope可視喉鏡Bougie（Cormark3）；試用視可尼或光棒（Cormark4)。方案C試用方案A,B失敗；面罩通氣良好；纖維支氣管鏡插管。方案D（困難氣道＋通氣困難）喉罩通氣；經(jīng)環(huán)甲膜穿刺+Jetventilation；緊急微創(chuàng)氣管造口。氣管導(dǎo)管拔管拔管指征意識(shí)已經(jīng)恢復(fù)（深麻醉下拔管除外）；循環(huán)功能和機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；咳嗽和吞咽反射活躍；肌肉松弛藥的殘余作用己經(jīng)被逆轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為握力恢復(fù)，抬頭時(shí)間超過5秒，吸氣負(fù)壓>40cmH2O和T4/T1>70%；麻醉性鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制作用已經(jīng)基本消失；自主呼吸氣體交換量已經(jīng)基本恢復(fù)正常。以下情形需要謹(jǐn)慎拔管困難氣道的病員；估計(jì)在拔管后無(wú)法用麻醉面罩或呼吸囊施行有效輔助通氣者；飽胃病員；對(duì)頜面、鼻腔、口腔和頸部手術(shù)，有可能造成上呼吸道水腫和梗阻，必須等待病員徹底清醒，呼吸交換量滿意后才予拔管。長(zhǎng)時(shí)間俯臥位的病員；術(shù)中大量出血，伴有大量輸液和輸血的病員；高位截癱，行頸椎手術(shù)后頸椎固定或頸椎不穩(wěn)定的病員；病態(tài)肥胖的病員；術(shù)后嚴(yán)重意識(shí)改變、