惡心嘔吐機(jī)制與防治

關(guān)于惡心嘔吐機(jī)制與防治第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三nausea

胃部的一種不舒適感,伴有嘔吐的強(qiáng)烈欲望

vomiting胃內(nèi)容物從口腔內(nèi)強(qiáng)力排出的過程,常伴有惡心手術(shù)后惡心嘔吐

postoperativenauseaandvomiting，PONV

第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

PONV是最為常見的麻醉并發(fā)癥Cohen等人的320733病例報(bào)告

PONV發(fā)生率處于20%～80%之間

過去60年里，因?qū)嶒?yàn)設(shè)計(jì)和病人選擇不同

手術(shù)后24h內(nèi)PONV發(fā)生率為36%

20世紀(jì)90年代中期,161個(gè)英語國家醫(yī)院調(diào)查

按此估計(jì)，英國每年有100萬人發(fā)生PONV發(fā)生率第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三●約3/4病人最不希望PONV

●所有原因排名中,第1為手術(shù)后不能清醒,第2為惡心嘔吐害怕全身麻醉的原因分析Orkin調(diào)查發(fā)現(xiàn)第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三防御性反射強(qiáng)烈不適感嚴(yán)重并發(fā)癥增加醫(yī)療支出PONV第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三嚴(yán)重并發(fā)癥●脫水、電解質(zhì)紊亂●吸入性肺炎●循環(huán)功能紊亂●外科并發(fā)癥如腹部傷口裂開、傷口內(nèi)出血、眼球玻璃體脫落等

導(dǎo)致一定死亡率第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三美國約占60%，歐洲約占30%最大的好處是手術(shù)周轉(zhuǎn)快、醫(yī)療費(fèi)用低日間手術(shù)PONV決定術(shù)后留觀時(shí)間第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三降低手術(shù)周轉(zhuǎn)率蘇醒時(shí)間延長(18～61min)

增加日間手術(shù)費(fèi)用造成護(hù)理費(fèi)用增加

USdaycarecentre,annualcost25～151萬$

增加病人誤工費(fèi)用

術(shù)后第2天不能工作(16%)

Morris發(fā)現(xiàn)PONV對(duì)日間手術(shù)的影響第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三目前制藥工業(yè)是促進(jìn)PONV研究進(jìn)展的最主要原因

新型止吐藥研發(fā)使得分析引起PONV的各種因素更困難第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

新型藥物發(fā)生率下降努力目標(biāo)臨床意義顯著發(fā)生率為015%-20%發(fā)生率很難突破第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三有助于實(shí)現(xiàn)目標(biāo)●大樣本設(shè)計(jì)●定義各種相關(guān)因素●危險(xiǎn)因素量化分析●多種止吐藥治療第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三固定病人因素 發(fā)生PONV的可能性（%） 男性1 男性，術(shù)后使用阿片藥物 5.6 女性 6.7 男性，曾有PONV史 25.7 女性，術(shù)后使用阿片藥物 40.3 女性，曾有PONV史和術(shù)后使用阿片藥物 59.3 男性，曾有PONV史和術(shù)后使用阿片藥物 76.4 PalazzoandEvans，整形手術(shù)后24hPONV危險(xiǎn)因素的前瞻性調(diào)查第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腸內(nèi)環(huán)境變化抗菌素,內(nèi)毒素機(jī)械感受器化學(xué)感受器內(nèi)臟感受器迷走神經(jīng)傳入纖維胃腸擴(kuò)張炎癥損傷腦干內(nèi)CRTZ化學(xué)感受器催吐區(qū)血液或腦脊液內(nèi)的毒素變化麻醉性鎮(zhèn)痛藥,強(qiáng)心甙,麥角制劑,電解質(zhì)紊亂,酸中毒,尿毒癥運(yùn)動(dòng)性惡心前庭迷路系統(tǒng)小腦高級(jí)中樞如邊緣系統(tǒng)和視覺皮層等視覺,味覺,嗅覺,疼痛,低血壓,缺氧,顱內(nèi)壓增高嘔吐中樞位于延髓發(fā)生機(jī)制第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿組胺多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素5-羥色胺第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三相關(guān)因素預(yù)測PONV固定因素可變因素準(zhǔn)確率超過70%取決于是否與固定因素關(guān)聯(lián)

第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三弱相關(guān)因素年齡體重焦慮程度強(qiáng)相關(guān)因素性別用藥和過去史固定因素病人因素

第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三成人PONV發(fā)生率隨年齡增加而降低

Cohen:小于50歲:大于70歲的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.36

兒童PONV發(fā)生率還不清楚

Vance:12歲以下發(fā)生率是成人的2倍（39%:18%）

Rowley,Brown:3歲以下為20%～30%，3歲-12歲為42%～51%年齡弱相關(guān)因素第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三觀點(diǎn)一:PONV和肥胖有相關(guān)性

肥胖可能改變麻醉管理方案面罩通氣時(shí)間延長、吸入性麻醉氣體在脂肪組織的儲(chǔ)蓄

觀點(diǎn)二:PONV和體重指數(shù)沒有相關(guān)性

Cohen的大樣本研究、Palazzo和Evans的固定危險(xiǎn)因素分析研究均支持該觀點(diǎn),研究中去除面罩通氣造成腹壓增高因素體重弱相關(guān)因素第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三觀點(diǎn)一Palazzo和Evans的前瞻性研究并不認(rèn)為手術(shù)前焦慮與惡心嘔吐有顯著性關(guān)系觀點(diǎn)二Quinn發(fā)現(xiàn)手術(shù)前焦慮和全麻后惡心有很大相關(guān)性，機(jī)制可能為兒茶酚胺誘導(dǎo)胃排空延遲或中樞性致嘔作用等焦慮程度弱相關(guān)因素第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三強(qiáng)相關(guān)因素性別成年女性比男性更容易發(fā)生PONV（2～4倍）

青春期前或者老年人中并沒有性別差異第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Honkavaara

表明在黃體期需要更多的抗嘔吐藥物

Beattie

認(rèn)為月經(jīng)期PONV的發(fā)生率是其它時(shí)間的4倍，而以月經(jīng)周期的第25～4天，PONV發(fā)生率最高

Coburn

發(fā)現(xiàn)血漿中峰值雌二醇水平與嘔吐的發(fā)生有相關(guān)性月經(jīng)周期與PONV關(guān)系第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三使用阿片類藥物或者有PONV病史可能比性別更為重要強(qiáng)相關(guān)因素用藥和過去史

有PONV病史(13.5%)沒有PONV病史(6.7%)2倍女性PONV術(shù)后用阿片類藥(59.3%)8倍+第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三強(qiáng)相關(guān)因素用藥和過去史有PONV病史(25.0%)沒有PONV病史(1.0%)25倍男性PONV術(shù)后用阿片類藥(76.0%)76倍+第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三容易導(dǎo)致PONV

腹腔病理性因素顱內(nèi)壓增高咽下血液飽胃吸煙內(nèi)環(huán)境紊亂其他因素第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三麻醉因素手術(shù)因素

麻醉醫(yī)師手術(shù)部位

麻醉方法手術(shù)方式

麻醉藥物可變因素

第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三PONV的發(fā)生率與麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)

缺乏經(jīng)驗(yàn)

維持較深麻醉

胃內(nèi)充氣沒有進(jìn)行胃內(nèi)吸引麻醉醫(yī)師第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三100%氧氣,阿托品減輕局部麻醉或神經(jīng)阻滯

4.3%

脊麻

低血壓和高平面阻滯

13%～42%收縮壓低于80mmHg易致PONV

全身麻醉

取決于藥物

變動(dòng)范圍大麻醉方法100%氧氣,阿托品減輕局部麻醉或神經(jīng)阻滯

4.3%

脊麻

低血壓和高平面阻滯

13%～42%收縮壓低于80mmHg易致PONV

全身麻醉

取決于藥物

變動(dòng)范圍大第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三引起PONV最主要藥物是阿片類藥物全麻藥物不用嗎啡作術(shù)前用藥PONV發(fā)生率增加到3倍阿托品發(fā)生率下降近一半10mg嗎啡作術(shù)前用藥+第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三依托咪酯硫噴妥鈉容易引起PONV氯胺酮異丙酚降低PONV發(fā)生率Martin異丙酚誘導(dǎo)+維持(18%)發(fā)生率明顯低于氟烷誘導(dǎo)+維持(34%）Borgeat異丙酚鎮(zhèn)靜劑量治療嚴(yán)重術(shù)后嘔吐，可明顯改善PONV（與對(duì)照組相比為81%:35%）,治療后30分鐘內(nèi)有較高的復(fù)發(fā)率（28%）靜脈誘導(dǎo)藥物第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三乙醚,環(huán)丙烷可能因血中兒茶酚胺高而易致PONV異氟烷,安氟烷,氟烷,地氟烷,七氟烷PONV的發(fā)生率相似，都較低氧化亞氮可能引起PONV,但幾乎沒有前瞻性研究支持這個(gè)觀點(diǎn)在使用阿片類藥物的手術(shù)中，氧化亞氮與PONV發(fā)生沒有關(guān)系作用于中樞性阿片受體,改變中耳的壓力,興奮交感神經(jīng),擴(kuò)張胃腸道吸入麻醉藥嘔吐機(jī)制:第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三本身不會(huì)造成PONV的發(fā)生用新斯的明逆轉(zhuǎn)后可能會(huì)導(dǎo)致PONV非去極化肌松藥第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)因素不同手術(shù)部位，PONV的發(fā)生率有很大不同手術(shù)類型麻醉方法影響到PONV第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腹部手術(shù)為50%～60%耳部手術(shù)為40%～50%椎板切除術(shù)為67%二尖瓣置換術(shù)為67%腎臟手術(shù)為63%

兒童斜視矯正術(shù)為40%～80%腺樣體扁桃體切除術(shù)為36%～76%PONV發(fā)生率較高第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

●缺氧,低血壓,早期進(jìn)食都與PONV相關(guān)但很少有研究認(rèn)為單個(gè)因素有顯著性意義●使用嗎啡和運(yùn)動(dòng)后與發(fā)生PONV有很大關(guān)系可能也是日間手術(shù)后發(fā)生PONV的重要原因其他因素第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三低危險(xiǎn)度中、高危險(xiǎn)度對(duì)手術(shù)病人進(jìn)行PONV危險(xiǎn)度評(píng)估除非有臨床需要,一般不作預(yù)防用藥考慮局麻和部位麻醉如必須全麻丙泊酚靜脈全麻術(shù)中給氧、靜脈水化1、預(yù)防性給藥中度：考慮單一藥物的預(yù)防治療或聯(lián)合治療法高度：考慮2-3種不同類別的抗嘔吐藥物聯(lián)合治療2、術(shù)后繼續(xù)給氧、吸清胃內(nèi)容、應(yīng)用NSAIDs止痛若出現(xiàn)PONV若出現(xiàn)PONV首選5-HT3受體拮抗劑<6h選擇與預(yù)防用藥不同類型的藥物>6h選擇各類藥物，多模式或復(fù)合用藥防治PONV的臨床策略第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三理論上對(duì)有PONV傾向者,應(yīng)預(yù)測并100%預(yù)防

需權(quán)衡

PONV的危險(xiǎn)性與用藥后副作用的關(guān)系

Adriani等認(rèn)為其他病人發(fā)生率僅3.5%,不需要常規(guī)使用抗嘔吐藥物對(duì)嘔吐后不可避免會(huì)發(fā)生誤吸如頜間結(jié)扎者,無論有無PONV傾向，均應(yīng)預(yù)防性給藥預(yù)防PONV有不同建議第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三●同時(shí)有中樞性和外周性的抗嘔吐作用阻滯CRTZ的多巴胺受體,增加低位食管括約肌張力并增強(qiáng)胃腸道的自律性●消除半衰期為3-4小時(shí)●預(yù)防性給藥應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予●主要副作用是椎體外系反應(yīng)胃復(fù)安廣泛用于治療PONV30余年第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三通過阻滯多巴胺受體而起到抗嘔吐作用,還有廣泛的抗組胺、抗毒覃堿、外周性的抗5羥色胺作用代表藥物有異丙嗪

●治療麻醉后頑固性嘔吐有效

●其抗嘔吐作用能持續(xù)至少4小時(shí)

●主要的副作用為椎體外系反應(yīng)、過度鎮(zhèn)靜，在低血容量和老年病人中還易發(fā)生低血壓和心律紊亂吩噻嗪類藥物第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三●具有拮抗多巴胺受體的作用●作為預(yù)防性抗嘔吐藥有較好效果●消除半衰期為2小時(shí)，最佳給藥時(shí)機(jī)為手術(shù)快結(jié)束時(shí)●副作用發(fā)生率較高，如手術(shù)后昏昏沉沉、椎體外系反應(yīng)、焦慮好動(dòng)、心律失常等丁酰苯類藥物代表藥物有氟哌利多第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三副作用發(fā)生率較高：手術(shù)后昏昏沉沉、椎體外系反應(yīng)、焦慮好動(dòng)等、嚴(yán)重的是氟哌利多可能導(dǎo)致心律失常，病人出現(xiàn)QT間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)的變化而致死2001年12月5日，F(xiàn)DA發(fā)表了關(guān)于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只有當(dāng)用其他一線藥物無效時(shí)才能使用氟哌利多。并提議所有病人在氟哌利多給藥前，均行12導(dǎo)聯(lián)的EKG檢查以判別是否有QT間期延長存在？并持續(xù)監(jiān)測至給藥后3小時(shí)。警告發(fā)出后，氟哌利多在美國的使用量降到了原來的1/10，但在歐洲的應(yīng)用仍很廣泛，然近期的研究都指向小劑量用藥

氟哌利多第40頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三代表藥物為阿托品和東莨菪堿常與阿片類藥物用于術(shù)前用藥通過中樞產(chǎn)生抗嘔吐作用副作用為口干、視覺異常東莨菪堿對(duì)防治暈動(dòng)癥是有效的對(duì)PONV的效果還不很清楚精神癥狀易發(fā)生在老年人中皮下注射能減少副作用，克服血漿半衰期短的不足抗膽堿能藥物第41頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三苯甲嗪（cyclizine）對(duì)防治PONV有效副作用為口干和鎮(zhèn)靜，椎體外系反應(yīng)的發(fā)生率極低抗組胺藥物第42頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三●口服、肌肉或靜脈給藥●血漿半衰期為3小時(shí)●主要副作用是便秘、頭痛、靜脈給藥時(shí)的發(fā)熱感或沖擊感●可能比氟哌利多和胃復(fù)安效果好5羥色胺3拮