全胃腸外營養(yǎng)-課件

全胃腸外營養(yǎng)TotalParenteralNutritionlr2023/7/11ppt課件定義TotalParenteralNutrition，TPN又稱靜脈高營養(yǎng)，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)。2ppt課件1952年法國的外科醫(yī)生RobertAubaniac首先報(bào)告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈內(nèi)置管進(jìn)行靜脈輸液，解決了應(yīng)用高滲糖胃腸外營養(yǎng)的途徑問題。1959年美國哈弗醫(yī)學(xué)院FrancisMoore首先提出了熱量與氮的合適輸入比值為628J（150Kcal）。腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況3ppt課件腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況1961年瑞典的Karolinska醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科的ArvidWretlind首先制造及安全的應(yīng)用靜脈脂肪乳劑于臨床。1967-1968年美國費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的StanleyDudrickWilmore,HarryVars與JonathanRoads完成了從動物到臨床的應(yīng)用研究，證實(shí)了胃腸外營養(yǎng)的有效性，引起了全世界的重視。4ppt課件腸外營養(yǎng)支持的發(fā)展概況70年代后期國內(nèi)開始報(bào)告胃腸外營養(yǎng)，國內(nèi)開始制造標(biāo)準(zhǔn)的營養(yǎng)制劑，臨床營養(yǎng)支持治療開始普及到基層。80年代末到90年代初，過高的營養(yǎng)供給逐漸被認(rèn)識，提出了營養(yǎng)支持到代謝支持、代謝調(diào)理等新的概念。5ppt課件營養(yǎng)不良的后果重要生命器官功能受損：肌肉、肺、心臟、大腦、胃腸道、免疫功能營養(yǎng)不良使疾病惡化、病程延長6ppt課件營養(yǎng)不良的后果7ppt課件營養(yǎng)不良的后果8ppt課件營養(yǎng)與臨床結(jié)局當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論重度營養(yǎng)不良患者PN可以減少術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率輕度或沒有營養(yǎng)不良患者PN可能增加感染并發(fā)癥發(fā)生率，可能增加醫(yī)療費(fèi)（營養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）。9ppt課件院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥：1、胃腸道梗阻2、胃腸道吸收功能障礙3、大劑量放化療后或接受骨髓移植的病人4、中重胰腺炎的病人5、嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3-5天恢復(fù)者無需PN）6、嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者）10ppt課件院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥中適應(yīng)癥1、大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷（5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后48小時內(nèi)開始）2、中度應(yīng)激狀態(tài)3、腸瘺4、腸道炎性疾病5、妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食6、需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營養(yǎng)不良（大手術(shù)前7-10天開始）7、入院后7-10天內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)8、炎性粘連性腸梗阻11ppt課件院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥弱適應(yīng)癥1、營養(yǎng)良好的病人于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下，消化功能10天可恢復(fù)2、肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間12ppt課件腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)胃腸功能恢復(fù)者；不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡者；嚴(yán)重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者。13ppt課件老年病人腸外營養(yǎng)指征ESPEN（歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會）老年P(guān)N2009指南：年齡本質(zhì)上不應(yīng)該是不使用PN的原因老年人饑餓超3天又不能進(jìn)食或EN，攝入不足超過7-10天時應(yīng)開始PN老年人住院PN和家庭PN的指征與年輕人相同14ppt課件老年人的年齡60-74歲老年前期或準(zhǔn)老年期≧75歲老年期15ppt課件老年人的生理特點(diǎn)機(jī)體組成改變：內(nèi)臟萎縮體脂↑，從四肢轉(zhuǎn)移到軀干水分含量↓慢性疾病發(fā)生率↑↑16ppt課件老年人的生理特點(diǎn)器官功能改變：皮膚：干燥、皺紋、色素沉著、彈性喪失、毛細(xì)血管擴(kuò)張胃腸道：胃腸道分泌功能下降，小腸吸收功能減退，腸蠕動減弱心血管系統(tǒng)：心臟擴(kuò)大、增厚，膠原增加、僵硬，心肌缺血呼吸系統(tǒng)：組織變硬、肺活量下降，氧分壓降低，呼吸能力減弱腎臟：GFR降低，腎血流減少，排泄、濃縮功能減弱內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌激素和功能改變神經(jīng)系統(tǒng)：受體敏感性下降，肌肉反應(yīng)性減弱，記憶和感知能力減退，腦細(xì)胞減少17ppt課件老年人的生理特點(diǎn)代謝改變：基礎(chǔ)熱量代謝↓蛋白質(zhì)合成與更新↓葡萄糖利用障礙，胰島素抵抗體液及酸堿平衡調(diào)節(jié)能力↓維生素和礦物質(zhì)吸收能力↓18ppt課件老年病人腸外營養(yǎng)要點(diǎn)ESPEN（歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會）老年P(guān)N2009指南維生素、微量元素及無機(jī)鹽缺乏常見常伴有心腎功能損傷，應(yīng)限制液體量高血糖、胰島素抵抗常見，應(yīng)減少糖攝入，增加脂肪乳攝入（最多可給到總能量50%）年齡對脂肪乳代謝無影響腸外營養(yǎng)相關(guān)肝病常見19ppt課件微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN營養(yǎng)配方糖20ppt課件腸外營養(yǎng)成分的組成脂肪供能值高，1g脂肪代謝后可產(chǎn)生9.1kcal熱量，容易滿足高分解代謝病人對能量的要求。滲透性小，應(yīng)用濃度高而對血管內(nèi)膜的刺激小，10-30%制劑，可周圍靜脈給藥，使病人的水平衡代謝器官功能負(fù)擔(dān)減輕，尤其適用于心、肺、腎功能和有腹水的病人。21ppt課件TPN的組成---脂肪乳脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d。魚油（ω一3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。22ppt課件TPN的組成---脂肪乳長鏈脂肪酸（LCT）：16~20碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進(jìn)入線粒體氧化需肉毒堿輔助（創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒堿減少）。中鏈脂肪乳（MCT）：6~12碳原子，快速氧化成酮體供能，快速大量輸入后，中鏈游離脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上LCT/MCT物理混合中長鏈脂肪乳。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、?-3-脂肪乳、含vit-E脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳。23ppt課件脂肪乳應(yīng)用指南1.應(yīng)用PN的成人患者其營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。2.但對于有高脂血癥（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝情況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。3.重度甘油三酯血癥（＞4-5mmol/L）,應(yīng)避免使用脂肪乳。4.脂肪乳在PN中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25-50%。無脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。5.魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時間。24ppt課件TPN的組成-----氨基酸是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。成人的氨基酸基礎(chǔ)需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱量與氮之比為100~150:1，此時氨基酸利用最佳。25ppt課件TPN的組成-----氨基酸機(jī)體的氨基酸分為兩類：必須氨基酸：異亮、亮、賴、頡、蛋、苯丙、蘇、色氨酸非必須氨基酸：精、組、甘、丙、天門冬、脯、絲、絡(luò)、胱、半胱氨酸等氨基酸模式：雞蛋、大豆、人乳等26ppt課件TPN的組成-----谷氨酰胺體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。同時它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前應(yīng)用二肽物質(zhì)（丙氨酰－谷氨酰胺）27ppt課件谷氨酰胺臨床應(yīng)用常規(guī)腸外營養(yǎng)方案中不含谷氨酰胺，長期TPN將導(dǎo)致體內(nèi)谷氨酰胺耗竭，加重腸粘膜屏障損害，甚至導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位和免疫功能失調(diào)。胃腸功能衰竭時，口服谷氨酰胺制劑吸收較差，可靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺二肽。谷氨酰胺二肽：常規(guī)用量為20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g)建議將該制劑加入全營養(yǎng)混合液(TNA)中輸注28ppt課件TPN組成

——水、電解質(zhì)和微量元素

是組織和體液的重要成分維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性維護(hù)各種酶的活性水份占成人體重的50％~70％，一般成人每日生理需要量為30～40ml/kg/d充血性心衰、腎衰時減量，發(fā)熱和胃腸丟失時增加。29ppt課件TPN的組成-----每日正常成人電解質(zhì)鈣25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)鉀51mmol(2000mg)鈉95.6mmol(2200mg)鎂14.6mmol(350mg)30ppt課件TPN的組成-----維生素1.水溶性、脂溶性。2.機(jī)體無水溶性維生素儲備。3.短期禁食（2－3周）不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。31ppt課件TPN的組成-----糖成人0.25-0.5g/Kg.h(6-12g/Kg.d)胰島素：1U：4~10g糖應(yīng)激反應(yīng)、老年病人時糖耐量下降，葡萄糖應(yīng)用應(yīng)下降，外周靜脈葡萄糖不應(yīng)超過10%，若超過15%需CVP。果糖、木糖醇和山梨醇及其混合液曾被應(yīng)用，但肝損害大；葡萄糖是首選，需要時應(yīng)用胰島素，仍需結(jié)合靜脈脂肪乳供能。

32ppt課件病人能量和蛋白質(zhì)的需要量病人條件能量Kcal/kg/d蛋白質(zhì)g/(kg.d)非蛋白熱卡（NPC）:N正常-中度營養(yǎng)不良20~250.6~1.0150:1中度應(yīng)激25~301.0~1.5120:1高代謝應(yīng)激30~351.5~2.090~120:1燒傷35~402.0~2.590~120:133ppt課件TPN的能量分配脂肪乳劑提供了高的能量，雙能源能量供應(yīng)更合理。

在能量分配方面，非蛋白熱卡(NPC)占85%，其中碳水化合物（糖）占NPC

50-70%（200-300g/d），脂肪（乳化脂肪）占NPC

30-50%（50-100g/d），蛋白質(zhì)（氨基酸）：15%（50-80g/d），熱氮比：100-150kCal：1gN，糖脂比：7：3~5：5。所以在三升袋中我們糖用5%GNs1000ml，10%Gs500ml再加50%Gs150ml，糖共為175g，熱量700Kcal。脂肪可用20%的300ml，熱量為540Kcal。氨基酸主要作用為合成蛋白質(zhì)，一般情況下不計(jì)算熱量，我們這里給10%的500ml。34ppt課件TPN的組成全營養(yǎng)混合液（TotalNutrientsAdministration）三升袋：把各種營養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時輸入。各營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，最接近生理?xiàng)l件避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用：高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注避免了脂肪乳劑輸入過快的副反應(yīng)。35ppt課件TPN的組成36ppt課件TPN的輸入途徑37ppt課件TPN的輸入途徑38ppt課件TPN的并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥39ppt課件技術(shù)性并發(fā)癥原因空氣栓塞：插管時深吸氣或?qū)Ч苊摮?導(dǎo)管折斷、大血管損傷：操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬） 敗血癥：導(dǎo)管或TPN液污染 血、氣胸及神經(jīng)損傷：穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔 40ppt課件代謝性并發(fā)癥原因低血糖：外源性胰島素用量過大，突然停輸高濃度葡萄糖。 高血糖、高滲性非酮性昏迷：輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠。 肝功能損害：葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變性（未采用雙能源）電解質(zhì)紊亂：微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過多，補(bǔ)充不足必需脂肪酸缺乏：采用單能源，未補(bǔ)充脂肪乳劑血清氨基酸譜不平衡：應(yīng)用特殊氨基酸制劑腸屏障功能減退：腸道缺乏食物刺激，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏。

41ppt課件膽汁淤積及肝酶譜升高原因：葡萄糖超負(fù)荷，體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗，腸屏障功能受損及內(nèi)毒素移位42ppt課件TPN的監(jiān)測全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營養(yǎng)指標(biāo)血脂、血?dú)釺PN43ppt課件老年人TPN的幾點(diǎn)注意老年人蛋白質(zhì)合成能力較低，可在成人基礎(chǔ)上酌情增加，補(bǔ)充蛋白質(zhì)0.8-1.2g/kg/d。老年人慢性腎功能不全和心力衰竭，水?dāng)z入亮一般不超過2000ml/d，輸液速度偏慢，低于成人的60d/min。逐步補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，一周內(nèi)逐步達(dá)到需要量。為避免外周血管反復(fù)穿刺的痛苦及靜脈炎的發(fā)生，最好采用中心靜脈途徑。在輸注高滲葡萄糖時為避免滲透性利尿和糖尿，開始應(yīng)給予小劑量胰島素促進(jìn)糖利用。44ppt課件營養(yǎng)支持流程圖45ppt課件TPN的目標(biāo)TPN→PN+EN→ENPN到EN過渡的四階段：1、PN+管飼2、單純管飼3、管飼+經(jīng)口攝食4、正常EN46ppt課件TPN的計(jì)算根據(jù)患者的情況計(jì)算每日所需能量a.

基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：Harri-Benedict公式：男BEE（kcal/d）=66.47+13.75W+5.0H-6.76A

女BEE（kcal/d）=655.10+9.56W+1.85H-4.68A

（W：體重(kg)；H：身高（cm）；A：年齡（年））

b.

總能量消耗（TEE）（kcal/d）=BEE*應(yīng)激指數(shù)*活動指數(shù)47ppt課件TPN的計(jì)算應(yīng)激指數(shù)（超過BEE的百分比）大手術(shù)10~20感染20骨折20~40外傷40~60敗血癥60燒傷60~100活動指數(shù)（超過BEE的百分比）臥床20下床30無應(yīng)激25kcal/d輕度應(yīng)激28kcal/d中度應(yīng)激30kcal/d重度應(yīng)激35kcal/d或總能量消耗約=25~30kcal/（kg*d）48ppt課件危重病人的TPN實(shí)施原則合理供能，避免過度營養(yǎng)，外科危重病人的BEE增加10~20%或25~35kcal/kg.d由糖、脂肪雙能源供應(yīng)，糖3~4g/kg.d，脂肪1~1.5g/kg.d降低