腦出血診療規(guī)范之歐陽(yáng)與創(chuàng)編

歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08時(shí)：20138 創(chuàng)：與腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血約占20%。一 診斷（一）一般性診斷1.臨床特點(diǎn)(1)多在動(dòng)下急起；(2)突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征。2.輔助檢查(1)頭顱CT檢查是診斷腦血最有最迅速的方法。腦出血T掃描示血腫灶為高密度影、邊界清楚。(2)顱MI檢查診斷CT優(yōu)于MI，但MRI檢查演對(duì)某些出血患者的病因探討會(huì)有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)VM及動(dòng)脈瘤。歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08(3)腦血管造影：中年非高血性腦出血或T和MI檢查懷疑有血管異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查，腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外露的破裂血管和部位。(4)腰穿檢查；腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見(jiàn)血性腦脊液。在沒(méi)有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可進(jìn)行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽(yáng)性率僅為60%左右。對(duì)大量的腦出血或腦疝早期，腰穿要慎重，以免誘發(fā)腦疝。(5出血量的估算：臨床可采用簡(jiǎn)便易行的多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下：出血量=0.5最大面積長(zhǎng)軸（m）×最大面積短軸（c）層面數(shù)（二） 各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn).殼核出血:是最常見(jiàn)的腦出血，約占50%-60，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。對(duì)側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢(shì)半球出血常出現(xiàn)失語(yǔ)。對(duì)側(cè)肢體感覺(jué)障礙，主要是痛、溫覺(jué)減退。歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08對(duì)側(cè)偏盲。凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識(shí)障礙。.20%)丘腦性感覺(jué)障礙：對(duì)側(cè)半身深淺感覺(jué)減退，感覺(jué)過(guò)敏或自發(fā)性疼痛。)運(yùn)動(dòng)障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。)丘腦性失語(yǔ)：言語(yǔ)緩慢而不清、重復(fù)言語(yǔ)、發(fā)音困難、復(fù)述差、朗讀正常。)丘腦性癡呆:記憶力減退、計(jì)算力下降、情感礙、人格改變。)眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。.腦干出血:約10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見(jiàn)中腦出血，延髓出血極罕見(jiàn)。腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時(shí)，患者很快進(jìn)入意識(shí)障礙，針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較小時(shí)可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。.腦占5%-10%)額葉出血：①.前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見(jiàn)；②.對(duì)側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；③.優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。)頂葉出血：①.偏癱較輕，而偏側(cè)感覺(jué)障礙顯著；②.雙側(cè)下象限盲；③.優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語(yǔ)。)顳葉出血：①.表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；②.對(duì)側(cè)上象限盲；③.優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ)；④.可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。)枕葉出血：①.對(duì)側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象，可有一過(guò)性黑朦和視物變形；②.多無(wú)肢體癱瘓。.腦占3%-5%突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08射陽(yáng)性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性。常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀和體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。腦脊液壓力增高，呈血性。輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，無(wú)局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過(guò)頭顱T掃描來(lái)確定診斷。二、治療（根據(jù)中國(guó)腦血管病防治指南）（一）急性腦出血的內(nèi)科治療1.一般治療（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4周，避免情緒激動(dòng)及血壓高。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。（3）吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08歐陽(yáng)與創(chuàng)編現(xiàn)象（PO2<60mmHg或

2021.03.08PCO2>50mmHg）的患者應(yīng)給予吸。（4）鼻飼：迷或吞困難在病第2-3天即應(yīng)鼻飼。（5）對(duì)癥治療：過(guò)度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥，便秘者可選用緩瀉劑。（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時(shí)應(yīng)對(duì)昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2.調(diào)控血壓腦出血患者血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定，一般可遵循下列原則：腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。血壓>200/110mmHg慎歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過(guò)大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不降治。血過(guò)應(yīng)治以腦壓。3.降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白。應(yīng)用脫水藥時(shí)要注意水及電解質(zhì)平衡。4.止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超1周。（三）手術(shù)治療主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。去骨瓣減壓術(shù)對(duì)顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少采用；內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段；鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)對(duì)腦組織損傷較大基本不用；目前不少醫(yī)院采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)，但對(duì)手術(shù)結(jié)果的評(píng)價(jià)目前很不一致，小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對(duì)深部的血腫止血往往不夠徹底，對(duì)顱壓較高者減壓不夠充分；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時(shí)間較長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)較少，現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)廣泛開(kāi)展。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。建議：（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08歐陽(yáng)與創(chuàng)編 2021.03.08（2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：①基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血>30ml，丘腦出血>15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇選微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。②小腦出血：易形成腦疝，出血量>10ml，或直徑>3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。③腦葉出血：高齡患者常