老年人社區(qū)健康管理服務(wù)需求及利用調(diào)查表

老年人社區(qū)健康管理服務(wù)需求及利用調(diào)查表尊敬的老人家：

您好！非常感謝您參與此次調(diào)查。本次調(diào)查的主要目的是了解您對(duì)社區(qū)健康管理服務(wù)內(nèi)容的知曉、利用及需求情況及其與身體、健康行為以及社會(huì)關(guān)系等相關(guān)狀況。以下所有問(wèn)題的答案沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)自己的真實(shí)情況回答，我們將對(duì)您提供的所有的調(diào)查資料嚴(yán)格保密。謝謝您的支持與合作！祝您身體健康，萬(wàn)事如意！1.所屬街道[單選題]*○小市街道○蓮花池街道○紅星街道○羅漢街道○魚塘街道○安寧街道○石洞街道○特興街道○胡市鎮(zhèn)○雙加鎮(zhèn)○金龍鎮(zhèn)2.小市街道[單選題]*○下大街社區(qū)○上大街社區(qū)○合道街社區(qū)○回龍灣社區(qū)○杜家街社區(qū)依賴于第1題第1個(gè)選項(xiàng)3.蓮花池街道[單選題]*○關(guān)口社區(qū)○宏達(dá)社區(qū)○春雨社區(qū)○五八社區(qū)○龍祥社區(qū)○羊大山社區(qū)依賴于第1題第2個(gè)選項(xiàng)4.紅星街道[單選題]*○天立社區(qū)○雙桂社區(qū)○春暉社區(qū)○大驛壩社區(qū)○龍南社區(qū)○金井灣社區(qū)○紅星社區(qū)○龍橋子社區(qū)○玉帶橋社區(qū)○奧體社區(qū)○長(zhǎng)橋社區(qū)依賴于第1題第3個(gè)選項(xiàng)5.羅漢街道[單選題]*○羅漢場(chǎng)社區(qū)○航天苑社區(qū)○化工苑社區(qū)○臨港社區(qū)○臨江苑社區(qū)○上莊社區(qū)○石樑社區(qū)依賴于第1題第4個(gè)選項(xiàng)6.魚塘街道[單選題]*○棗林園社區(qū)○望山坪社區(qū)○石堡灣社區(qū)○云華山社區(qū)○民權(quán)社區(qū)○魚塘社區(qū)○撫琴臺(tái)社區(qū)○民主社區(qū)依賴于第1題第5個(gè)選項(xiàng)7.安寧街道[單選題]*○安寧社區(qū)○棗子社區(qū)○齊家社區(qū)○云臺(tái)社區(qū)○福林社區(qū)○柏楊社區(qū)○紅巖社區(qū)依賴于第1題第6個(gè)選項(xiàng)8.石洞街道[單選題]*○岳坡山社區(qū)○紀(jì)念碑社區(qū)○永壽社區(qū)○花博園社區(qū)○河咀社區(qū)○永遠(yuǎn)社區(qū)○張家祠社區(qū)依賴于第1題第7個(gè)選項(xiàng)9.特興街道[單選題]*○長(zhǎng)安社區(qū)○街村社區(qū)○奎豐社區(qū)依賴于第1題第8個(gè)選項(xiàng)10.胡市鎮(zhèn)[單選題]*○來(lái)龍社區(qū)○胡市社區(qū)○金山社區(qū)依賴于第1題第9個(gè)選項(xiàng)11.雙加鎮(zhèn)[單選題]*○雙加社區(qū)○羅基社區(qū)依賴于第1題第10個(gè)選項(xiàng)12.金龍鎮(zhèn)[單選題]*○金龍社區(qū)○官渡社區(qū)依賴于第1題第11個(gè)選項(xiàng)第一部分：一般資料13.您的性別[單選題]○A男○B(yǎng)女14.

年齡[填空題]_________________________________15.婚姻狀況[單選題]○A已婚○B(yǎng)未婚○C離異○D喪偶16.離/退休前的職業(yè)[單選題]○A機(jī)關(guān)/事業(yè)單位人員○B(yǎng)企業(yè)單位人員○C個(gè)體商○D務(wù)農(nóng)○E務(wù)工17.您的受教育程度是[單選題]○A沒(méi)上過(guò)學(xué)○B(yǎng)小學(xué)○C初中○D高中○E大專及以上18.戶籍類型[單選題]○A城市○B(yǎng)農(nóng)村19.您的戶口所在地[單選題]○A本地○B(yǎng)外地20.居住情況[單選題]○A獨(dú)自居住○B(yǎng)與配偶居住○C獨(dú)自與子女居住○D與配偶一起與子女居住21.目前主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源[單選題]○A離退休金○B(yǎng)再就業(yè)收入○C子女贍養(yǎng)○D社會(huì)救濟(jì)金○E其它22.每月個(gè)人收入[單選題]○A＜2000○B(yǎng)2000-3000○C3001-4000○D4001-5000○E>500023.醫(yī)療保險(xiǎn)類型[單選題]○A企事業(yè)單位保險(xiǎn)○B(yǎng)城市社區(qū)/農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)○C商業(yè)保險(xiǎn)○D無(wú)24.過(guò)去1月門診就診次數(shù)[單選題]○A0次○B(yǎng)1次○C2次○D3次及以上25.過(guò)去1年住院次數(shù)[單選題]○A0次○B(yǎng)1次○C2次○D3次及以上第二部分：自評(píng)健康情況26.自評(píng)健康情況[單選題]○A非常差○B(yǎng)比較差○C一般○D比較好○E非常好27.患有慢性病情況[單選題]○A沒(méi)有○B(yǎng)1種○C2種○D3種○E3種以上28.如果患有慢性病，您患有哪些疾病[多選題]□A高血壓□B糖尿病□C冠心病（心臟疾?。鮀胃病□E骨關(guān)節(jié)疾病（腰椎、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松）□G癌癥□H腦血管疾病□J支氣管疾病□I高血脂□K其他29.這1年內(nèi)患病[單選題]○A未患病○B(yǎng)兩周內(nèi)患病○C兩周前患病第三部分：社會(huì)支持量表30.社會(huì)支持量表[矩陣量表題]沒(méi)有1個(gè)2個(gè)3-4個(gè)5-8個(gè)≥9個(gè)(1)您一個(gè)月至少能與幾個(gè)家人/親戚見(jiàn)面或聯(lián)系○○○○○○(2)您能和幾個(gè)家人/親戚放心地談您的私事○○○○○○(3)當(dāng)您需要時(shí)，有幾個(gè)家人/親戚可以給您提供幫助○○○○○○(4)您一個(gè)月至少能與幾個(gè)朋友見(jiàn)面或聯(lián)系○○○○○○(5)您能和幾個(gè)朋友放心地談您的私事○○○○○○(6)當(dāng)您有需要時(shí)，有幾個(gè)朋友可以給您提供幫助○○○○○○第四部分：健康促進(jìn)生活方式量表31.健康促進(jìn)生活方式量表[矩陣量表題]從不有時(shí)經(jīng)常總是1.您會(huì)不會(huì)選擇低脂肪和低膽固醇食物？○○○○2.當(dāng)出現(xiàn)任何不尋常的癥狀時(shí)，您會(huì)告訴醫(yī)生護(hù)士等專業(yè)人士嗎？○○○○3.您會(huì)不會(huì)實(shí)行已經(jīng)定好的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃？○○○○4.您會(huì)不會(huì)感覺(jué)自己在積極的成長(zhǎng)或者向好的方向改變？○○○○6.您會(huì)不會(huì)刻意少吃糖或含糖食物？例如甜食?！稹稹稹?.您會(huì)不會(huì)閱讀或收看關(guān)于促進(jìn)健康的書籍或電視節(jié)目？○○○○8.您會(huì)不會(huì)積極從事劇烈運(yùn)動(dòng)？每周至少三次，每次至少20分鐘。例如快步走、騎單車、爬樓梯○○○○9.您會(huì)不會(huì)每天安排時(shí)間放松自己？○○○○10.您有沒(méi)有生活目標(biāo)？○○○○11.您會(huì)繼續(xù)維持人際關(guān)系，并且讓它更美好嗎？○○○○12.您會(huì)不會(huì)每天吃足夠的面包、米飯、面食和谷類食物？○○○○13.您會(huì)不會(huì)詳細(xì)詢問(wèn)醫(yī)護(hù)人員給你的意見(jiàn)、以求理解專業(yè)人員的指導(dǎo)？○○○○14.您會(huì)不會(huì)參加輕度至中度的身體活動(dòng)？每周5次以上，每次30-40分鐘，例如散步等○○○○15.您會(huì)不會(huì)接受生活中自己無(wú)法改變的事情？○○○○16.您會(huì)不會(huì)對(duì)未來(lái)的日子有所期待？○○○○17.您會(huì)不會(huì)樂(lè)于和親朋好友相處？○○○○18.您會(huì)不會(huì)每天吃水果？○○○○19.當(dāng)您對(duì)醫(yī)護(hù)人員的建議有疑問(wèn)時(shí)，您會(huì)不會(huì)尋求第二位專家的意見(jiàn)？○○○○20.您會(huì)不會(huì)參加一些娛樂(lè)性的運(yùn)動(dòng)，例如游泳、跳舞、騎自行車等？○○○○21.每晚睡覺(jué)前，您會(huì)不會(huì)想一些開心的事情？○○○○22.您會(huì)不會(huì)很容易地給別人關(guān)懷愛(ài)心？○○○○23.您會(huì)不會(huì)每天吃蔬菜？○○○○24.您會(huì)不會(huì)專業(yè)人員討論自己的健康問(wèn)題？○○○○25.您會(huì)不會(huì)每周至少做三次伸展運(yùn)動(dòng)？例如：拉筋、壓腿等。○○○○26.您會(huì)不會(huì)尋求方法來(lái)舒緩自己的壓力？○○○○27.您會(huì)不會(huì)為追求人生的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)而努力？○○○○28.您會(huì)不會(huì)每個(gè)月自我檢查身體一次、留意身體有沒(méi)有變化或發(fā)生危險(xiǎn)征兆？○○○○29.在日常生活中，您會(huì)不會(huì)找機(jī)會(huì)做運(yùn)動(dòng)，例如盡量走樓梯而不坐電梯、少坐車多走路等？○○○○30.你會(huì)不會(huì)每天都吃肉、家禽、魚、干豆類、雞蛋和堅(jiān)果類食物？○○○○31.您會(huì)不會(huì)向?qū)I(yè)的醫(yī)護(hù)人員，請(qǐng)教如何自我保健的方法？○○○○32.您會(huì)不會(huì)在運(yùn)動(dòng)時(shí)，測(cè)量自己的脈搏？○○○○33.您知道在生命中，什么對(duì)您最重要嗎？○○○○34.您會(huì)不會(huì)得到親朋好友的支持？○○○○35.您會(huì)不會(huì)閱讀包裝好食物的標(biāo)簽？○○○○36.您會(huì)不會(huì)參加健康保健的教育活動(dòng)？○○○○37.運(yùn)動(dòng)時(shí)，您會(huì)不會(huì)達(dá)到自己的目標(biāo)心率？○○○○38.您會(huì)不會(huì)自我調(diào)節(jié)、以免疲勞？○○○○39.您會(huì)不會(huì)每天吃早餐？○○○○40.您會(huì)不會(huì)在有需要時(shí)，尋求健康相關(guān)的指導(dǎo)？○○○○第五部分：

（一）社區(qū)健康管理利用情況32.您進(jìn)行治療/健康管理服務(wù)的首診傾向性[單選題]○A縣、市級(jí)及以上醫(yī)院○B(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心○C私人診所○D自己解決○E其他33.您接受社區(qū)健康管理服務(wù)的意愿程度[單選題]○A愿意○B(yǎng)一般○C不愿意34.您不接受/不常社區(qū)健康管理的原因？[多選題]□A大醫(yī)院就診優(yōu)先□B社區(qū)服務(wù)水平不高□C社區(qū)服務(wù)人員素質(zhì)不佳□D提供服務(wù)內(nèi)容單一□E費(fèi)用問(wèn)題□F沒(méi)有時(shí)間□G沒(méi)有辦法獲得/社區(qū)提供不到位□H不需要35.近一年您是否進(jìn)行過(guò)以下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的服務(wù)？(知曉情況）[矩陣單選題]不知道知道不清楚1.建立健康檔案○○○2.家庭簽約服務(wù)○○○3.健康體檢○○○4.體格檢查/危險(xiǎn)因素評(píng)估服務(wù)○○○5.體檢后、評(píng)估后、篩查后等咨詢和指導(dǎo)服務(wù)○○○6.慢性病預(yù)防指導(dǎo)及治療服務(wù)○○○7.日常健康指導(dǎo)（健康檢查，如測(cè)血壓、測(cè)血糖）○○○8.中醫(yī)保健服務(wù)○○○9.隨訪服務(wù)○○○10.健康知識(shí)講座○○○11.常規(guī)配藥○○○12.日常診療○○○36.近一年您是否進(jìn)行過(guò)以下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的服務(wù)？（利用情況）[矩陣單選題]已利用未利用1.建立健康檔案○○2.家庭簽約服務(wù)○○3.健康體檢○○4.體格檢查/危險(xiǎn)因素評(píng)估服務(wù)○○5.體檢后、評(píng)估后、篩查后等咨詢和指導(dǎo)服務(wù)○○6.慢性病預(yù)防指導(dǎo)及治療服務(wù)○○7.日常健康指導(dǎo)（健康檢查，如測(cè)血壓、測(cè)血糖）○○8.中醫(yī)保健服務(wù)○○9.隨訪服務(wù)○○10.健康知識(shí)講座○○11.常規(guī)配藥○○12.日常診療○○（二）社區(qū)健康管理服務(wù)需求情況37.您希望通過(guò)什么樣的形式獲得社區(qū)健康管理的相關(guān)信息[多選題]□A社區(qū)宣傳欄□B社區(qū)健康宣傳手冊(cè)、報(bào)紙等□C定期健康教育講座□D社區(qū)醫(yī)生看病時(shí)開展口頭教育和咨詢□E微信公眾號(hào)或網(wǎng)站□F微信小程序□H健康短信電話□G親朋好友告知□I其他38.您希望一些集體性的社區(qū)健康管理活動(dòng)等安排在什么時(shí)間？[單選題]○A任何時(shí)候○B(yǎng)周末節(jié)假日○C晚上○D上午○E下午39.如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心給您提供的以下服務(wù)，您覺(jué)得？[矩陣單選題]喜歡理應(yīng)如此無(wú)所謂能忍受不喜歡1.健康檔案○○○○○2.健康體檢○○○○○3.體檢后健康咨詢和后續(xù)醫(yī)療服務(wù)○○○○○4.健康危險(xiǎn)因素評(píng)估○○○○○5.慢病篩查○○○○○6.常見(jiàn)腫瘤篩查○○○○○7.心理、社會(huì)健康測(cè)評(píng)○○○○○8.預(yù)防接種○○○○○9.心理輔導(dǎo)心理咨詢○○○○○10.運(yùn)動(dòng)、飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)○○○○○11.休息與睡眠指導(dǎo)○○○○○12.中醫(yī)養(yǎng)生保健治療○○○○○13.常見(jiàn)病診療○○○○○14.雙向轉(zhuǎn)診○○○○○15.慢性病跟蹤管理、隨訪○○○○○16.疾病、意外受傷致殘后的康復(fù)訓(xùn)練○○○○○17.用藥指導(dǎo)（常規(guī)配藥）○○○○○18.上門服務(wù)（如：更換引流袋、尿管、換藥等）○○○○○20.微信公眾號(hào)/小程序科普宣傳○○○○○21.健康科普形式為劇情結(jié)合的小視頻形式○○○○○22.定期的社區(qū)文娛活動(dòng)/戶外活動(dòng)○○○○○23.參加/組建社區(qū)自主的各社團(tuán)、小組(文娛社團(tuán)、病友會(huì))○○○○○24.老年大學(xué)培訓(xùn)等○○○○○25.老鄉(xiāng)會(huì)○○○○○40.如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不給您提供的以下服務(wù)，您覺(jué)得？[矩陣單選題]喜歡理應(yīng)如此無(wú)所謂能忍受不喜歡1.健康檔案○○○○○2.健康體檢○○○○○3.體檢后健康咨詢和后續(xù)醫(yī)療服務(wù)○○○○○4.健康危險(xiǎn)因素評(píng)估○○○○○5.慢病篩查○○○○○6.常見(jiàn)腫瘤篩查○○○○○7.心理、社會(huì)健康測(cè)評(píng)○○○○○8.預(yù)防接種○○○○○9.心理輔導(dǎo)心理咨詢○○○○○10.運(yùn)動(dòng)、飲食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)○○○○○11.休息與睡眠指導(dǎo)○○○○○12.中醫(yī)養(yǎng)生保健治療○○○○○13.常見(jiàn)病診療○○○○○14.雙向轉(zhuǎn)診○○○○○15.慢性病跟蹤管理、隨訪○○○○○16.疾病、意外受傷致殘后的康復(fù)訓(xùn)練○○○○○17.用藥指導(dǎo)（常規(guī)配藥）○○○○○18.上門服務(wù)（如：更換引流袋、尿管、換藥等）○○○○○19.線下定期健康知識(shí)講座○○○○○20.微信公眾號(hào)/小程序科普宣傳○○○○○21.健康科普形式為劇情結(jié)合的小視頻形式○○○○○22.定期的社區(qū)文娛活動(dòng)/戶外活動(dòng)○○○○○23.參加/組建社區(qū)自主的各社團(tuán)、小組(文娛社團(tuán)、病友會(huì))○○○○○24.老年大學(xué)培訓(xùn)等○○○○○25.老鄉(xiāng)會(huì)○○○○○第六部分：流動(dòng)情況（流動(dòng)老年人填寫。