護(hù)理文書(shū)的簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范

護(hù)理文書(shū)的簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)與管理規(guī)范

主講人：范藝?yán)_（川北醫(yī)學(xué)院）

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知精神

為切實(shí)減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，決定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)。護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。一、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求

（一）護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。（二）因搶救急危重癥未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。（三）護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)版面整潔，書(shū)寫(xiě)清晰，字跡工整，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。一、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求（四）各項(xiàng)欄目應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)完整，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名。簽名要清晰、可辨，蓋章無(wú)效。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能單獨(dú)簽名，書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名，簽名格式為：注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士。（五）書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如需要修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在需修改的原記錄上，以保證原記錄清晰可辨，就近寫(xiě)上修改后的記錄并簽名，不得采用涂改、刀刮、剪貼、涂黑等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（六）入院（轉(zhuǎn)入）時(shí)間、出院時(shí)間、手術(shù)（分娩）時(shí)間、死亡時(shí)間等，在各種護(hù)理文件上的描述都應(yīng)一致。二、體溫單書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。三、一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（一）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：2010－03－26）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如03-26），其余只填寫(xiě)日期。（二）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（三）手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。

二、體溫書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容（1）40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃－42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。（2）每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。（3）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線以下。（4）如患者不在病房或請(qǐng)假，應(yīng)在本班時(shí)間段內(nèi)補(bǔ)測(cè)（按實(shí)測(cè)時(shí)間記錄:病人請(qǐng)假或因故離院，需經(jīng)主管醫(yī)生同意并簽勸阻‘患者外出告知書(shū)’記錄外出原因和時(shí)間，在離院和來(lái)院時(shí)各測(cè)一次體溫,在實(shí)測(cè)時(shí)間對(duì)應(yīng)點(diǎn)記錄），若患者整天不在，確實(shí)無(wú)法補(bǔ)測(cè)者，則在體溫單35度以下用藍(lán)筆注明

“患者不在”。病人拒測(cè)體溫，注明“拒測(cè)”，任何異常高或低的體溫,應(yīng)重復(fù)測(cè)試,待肯定無(wú)誤后記入,并需立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)生.注意實(shí)事求是，切忌弄虛作假體溫曲線的繪制1．體溫符號(hào)：口腔溫度以●表示，腋下溫度以×表示，直腸溫度以○表示。相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。請(qǐng)假、外出、拒測(cè)病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。2．測(cè)量體溫的頻率：一般新入院病人每日測(cè)量2次（8：00和14：00），連測(cè)3天，如果3天內(nèi)體溫均正常，則改為每日1次（14：00），直至出院；發(fā)熱體溫在37.5℃～38.5℃之間者每日測(cè)量4次；體溫＞38.5℃者每日測(cè)量6次，連續(xù)3天體溫正常后改為每日1次。手術(shù)病人術(shù)前一日和術(shù)日晨8時(shí)要測(cè)量體溫，術(shù)后按護(hù)理級(jí)別的要求執(zhí)行。體溫曲線的繪制

3．物理降溫半小時(shí)后，測(cè)量的體溫用○表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的體溫相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。若降溫后體溫?zé)o改變，則在原體溫符號(hào)外劃一○；若降溫后體溫不降反而上升，則將其畫(huà)在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連；若病人高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。脈搏、心率曲線的繪制

1．脈搏用●表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一平行線上不連線。

2．脈搏與體溫相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃○表示。

3．脈搏短絀時(shí)，心率以○表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。

4．使用心臟起博器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。新版今體溫游單不護(hù)再繪死制呼站吸曲驕線，沿而是僚直接在相鄉(xiāng)豐應(yīng)的閣欄目鋸內(nèi)上址下交晚錯(cuò)記勿錄，菜第1占次呼棕吸應(yīng)拘當(dāng)記蔥錄在往上方暗。每湊日記別錄呼霜吸2光次以扇上二、衛(wèi)體溫得單書(shū)納寫(xiě)要聚求及炎內(nèi)容（五啦）特旗殊項(xiàng)煩目欄墳包括貓：血膠壓、稅入量博、出中量、給大便舞、體翼重、融身高婚等需未觀察幅和記測(cè)錄的秒內(nèi)容碎。1．坊血壓煙。（1饑）記毯錄頻惠次：毀新入吧院患圣者當(dāng)懼日應(yīng)石當(dāng)測(cè)優(yōu)量并嘆記錄勿血壓徹，根興據(jù)患史者病擾情及討醫(yī)囑聚測(cè)量伙并記僻錄，如為泰下肢飛血壓懂應(yīng)當(dāng)糾標(biāo)注誘“L泰”，施例：惰13拔0/耀80嚼(L蠅)。（2吹）記廚錄方漠式：蜜收縮愈壓/衰舒張?jiān)磯海?3久0/并80喇）。博（3捉）單塑位:帝（貫mm亦Hg喝）。2．脖入量扛（根儉據(jù)醫(yī)崖囑按刮需執(zhí)樣行）表。（1咐）記騙錄頻耍次：團(tuán)應(yīng)當(dāng)薦將前爬一日雅24共小時(shí)榮總?cè)霌炝坑浄龄浽谇鄳?yīng)雞日期澇欄內(nèi)倦,每虜隔2矩4小稠時(shí)填黎寫(xiě)1令次。伶（2僅）單蓬位：曾毫升絡(luò)（m鼠l）稅。3．禾出量喬。（1魔）記途錄頻虧次：滑應(yīng)當(dāng)豬將前辯一日輸24苦小時(shí)需總出勢(shì)量記討錄在盡相應(yīng)員日期釋欄內(nèi)雷,每猶隔2搖4小妨?xí)r填鹿寫(xiě)1冬次。胖（2踢）單申位：裝毫升新（m淺l）拆。4．前大便曠（常振規(guī)記便錄）晉。（1啟）記引錄頻紅次：釣應(yīng)當(dāng)租將前握1日恢24狀小時(shí)堡大便柿次數(shù)銹記錄劍在相穩(wěn)應(yīng)日話期欄黃內(nèi),疲每隔逗24蘋(píng)小時(shí)塵填寫(xiě)蜘1次并。（2黨）特刑殊情器況：草患者謹(jǐn)無(wú)大姿便，扛以“芝0”愧表示屬；灌厭腸后不大便疤以“走E”朽表示甲，分滔子記太錄大涉便次規(guī)數(shù)，累例：側(cè)1/肅E表錫示灌震腸后虛大便暢1次棵；0龜/E晝表示尚灌腸僑后無(wú)冬排便疲；1料1/耗E表茶示自撿行排鈔便1庭次，馳灌腸慣后又絲式排便盟1次嘉；“紅※”會(huì)表示糊大便各失禁躲，“拘☆”晝表示命人工游肛門(mén)蕉。（3黃）單維位：被次/諷日。5．瞧體重土（常扛規(guī)記材錄）輝。（1鐵）記甩錄頻私次：誓新入臂院患情者當(dāng)驚日應(yīng)殘當(dāng)測(cè)鐘量體裹重并室記錄蹈，根駁據(jù)患肝者病誕情及殖醫(yī)囑售測(cè)量典并記尊錄。數(shù)（2子）特百殊情貸況：菜如因燃病情午重或摘特殊旁原因紀(jì)不能斥測(cè)量資者，容在體顯重內(nèi)刷可填碌上“傳臥床貓”、代“平權(quán)車”哈、“仍背入閑”、勿“輪綿椅”摧等按臉實(shí)記蜘錄。打（3陽(yáng)）單惑位：姐公斤示（k遮g）掌。（迫4）趴若換緊體溫艷單時(shí)疑則重霉新測(cè)溫量。6．練空格低欄。混可作仆為需滅觀察江增加餅內(nèi)容著和項(xiàng)霧目，漸如記蟲(chóng)錄管望路情炎況等士。好消病息：護(hù)士萬(wàn)每天處執(zhí)行持長(zhǎng)期口醫(yī)囑義的給狹藥單耀、輸欲液?jiǎn)位⒅螣┋焼稳镜?，食由?zhí)侵行護(hù)幕士簽宰名，不歸這入病蛋歷，但廟縣衛(wèi)棟生局匯規(guī)定次應(yīng)裝器訂保存至患施者出狠院或拴門(mén)診唯治療辨結(jié)束念1-扛3月跳（門(mén)布診和首住院嚴(yán)的分蔑別按居日裝腎訂）且，一檔般由藏護(hù)士行長(zhǎng)負(fù)感責(zé)保誰(shuí)管，夏科室谷放不銜下時(shí)宿交給暫庫(kù)房邁管理濱，最賞后的掀銷毀憂由庫(kù)份房管兆理處籌負(fù)責(zé)。藥物非過(guò)敏份皮試遣結(jié)果昏，記卡錄在逐臨時(shí)句醫(yī)囑拉單上顯。陽(yáng)典性劃遼（＋薦），買陰性丈用藍(lán)泊筆劃元（－火）表絡(luò)示。親臨時(shí)菊醫(yī)囑策的皮頃試時(shí)中間簽尸執(zhí)行哭時(shí)間飽，即揉什么惰時(shí)候飛做的批皮試專就簽哨當(dāng)時(shí)話做皮騰試的春時(shí)間弄。皮問(wèn)試必站須由掀同一撇個(gè)人務(wù)執(zhí)行足，看老結(jié)果氧，簽似名。護(hù)士潤(rùn)記錄學(xué)簽全掉名，殿若同刺一人鋒同一呆班簽金名可惜首尾俯簽全蔑名，聯(lián)中間堂用箭弓頭連胳接。護(hù)士結(jié)須及現(xiàn)時(shí)、肺準(zhǔn)確竿地執(zhí)檔行醫(yī)牲囑。潤(rùn)對(duì)有依疑問(wèn)陸的醫(yī)劫囑，第護(hù)士挽應(yīng)與鑼主管露醫(yī)師伏聯(lián)系瞇，確狗認(rèn)無(wú)樣誤后敬方可堤執(zhí)行搶。1．長(zhǎng)翁期醫(yī)罪囑（1）有訴效時(shí)霸間在24小時(shí)灑以上違，醫(yī)還生注鍬明停率止時(shí)攀間后勺即失卸效。（2）長(zhǎng)延期醫(yī)鳳囑可語(yǔ)由醫(yī)拌生直呢接下構(gòu)在醫(yī)鋤囑執(zhí)個(gè)行單旅上或綠由辦燈公室溫護(hù)士暮或當(dāng)刊班護(hù)殺士及顫時(shí)分新別轉(zhuǎn)鋼抄于提長(zhǎng)期祝醫(yī)囑筋執(zhí)行悄單上收（輸拒血、飲注射服、口適服、覺(jué)其他質(zhì)等）修，每駛項(xiàng)醫(yī)距囑護(hù)石士執(zhí)與行后潑均應(yīng)弟及時(shí)欲注明愁執(zhí)行誓日期奸、時(shí)伍間并懸簽名群。1．長(zhǎng)礙期醫(yī)葛囑（3）手蓋術(shù)、茫轉(zhuǎn)入跨的醫(yī)色囑應(yīng)餓在原均長(zhǎng)期俘醫(yī)囑手下面蹦劃一籃條紅途線，葬在紅歌線下村的醫(yī)鵲囑欄沿內(nèi)用肚紅筆稼寫(xiě)明念“術(shù)后踢醫(yī)囑”或霸“轉(zhuǎn)入達(dá)醫(yī)囑”。柏醫(yī)生惑如果合寫(xiě)錯(cuò)幣了，合護(hù)士治應(yīng)提腐醒醫(yī)渴生重烤抄（4）重抹整醫(yī)波囑由來(lái)主管測(cè)醫(yī)師向轉(zhuǎn)抄等并簽訓(xùn)名，谷護(hù)士貸核對(duì)雜后簽宗名。2．臨濾時(shí)醫(yī)隸囑（1）有芹效期馬在24小時(shí)釣內(nèi)，遍護(hù)士繼應(yīng)在刻短時(shí)健間內(nèi)厘執(zhí)行裹，對(duì)乖限定殿執(zhí)行漫時(shí)間習(xí)的臨巖時(shí)醫(yī)透囑，魯應(yīng)在多限定皂時(shí)間縱內(nèi)執(zhí)痕行，洗執(zhí)行亂后在徑臨時(shí)診醫(yī)囑輛單上贈(zèng)注明吸執(zhí)行凡日期共、時(shí)龜間并顫簽名耗，由趣執(zhí)行荷者簽蜻名。（2）臨首時(shí)醫(yī)束囑需扣要取禾消時(shí)診，應(yīng)枝由主姥管醫(yī)乖生在畝醫(yī)囑振欄內(nèi)捉用紅鈔筆標(biāo)提注“取消”并坦簽時(shí)貼間及似全名購(gòu)。（3）臨傾時(shí)醫(yī)比囑由查醫(yī)生耐執(zhí)行傾的應(yīng)籃由執(zhí)間行醫(yī)咳生簽霸名。三、福醫(yī)囑孩及醫(yī)靈囑執(zhí)橫行單一般泊情況筑下，裂護(hù)士姓不得降執(zhí)行禁口頭偉醫(yī)囑邀。因耍搶救轎危急鬼病人合需要聰執(zhí)行謀口頭戀醫(yī)囑勸時(shí)，火護(hù)士貍應(yīng)當(dāng)壟復(fù)誦童一遍陵，經(jīng)馳醫(yī)生賠核實(shí)缺后執(zhí)假行。貨搶救麻結(jié)束葵后，缸醫(yī)師耕應(yīng)當(dāng)糞即刻糕據(jù)實(shí)恭補(bǔ)記鵝醫(yī)囑侮，護(hù)竟士應(yīng)胞當(dāng)據(jù)養(yǎng)實(shí)補(bǔ)哭記執(zhí)過(guò)行時(shí)定間并傍簽名受。醫(yī)囑僅執(zhí)行英單是咱護(hù)士鍬執(zhí)行啊醫(yī)囑鏟時(shí)的劣客觀嫂、真耀實(shí)的惱原始牧記錄陣。要持求記夕錄準(zhǔn)宗確、舍及時(shí)觸，字檢跡清弟晰、瞎無(wú)污鬼染，賤無(wú)涂斥改、求無(wú)刮伍痕并迅簽全貫名。桌醫(yī)囑黎執(zhí)行爺單內(nèi)芹容包患括病虹人姓均名、供科別閣、住雨院號(hào)論、床錯(cuò)號(hào)、啄頁(yè)碼櫻、醫(yī)葛囑轉(zhuǎn)腹抄日蒜期和改時(shí)間波、轉(zhuǎn)傻抄護(hù)吐士簽樸名、慕醫(yī)囑溫內(nèi)容膠、醫(yī)洽囑停致止日促期和柔時(shí)間步、護(hù)員士簽超名、泥醫(yī)囑這執(zhí)行祖日期催和時(shí)蠻間、玩執(zhí)行浸護(hù)士袋簽名坑等。四、就護(hù)理記錄單入院膨時(shí)間茂和記兆錄時(shí)置間不籃能是唱同一坐時(shí)間棉，記墨錄時(shí)墓間應(yīng)場(chǎng)晚于婦入院臨時(shí)間民。1.好消貴息：柱一般溜病人提護(hù)理蠢記錄叢：重更點(diǎn)記型錄病翠情發(fā)脆生變騙化時(shí)帳采取姥的治班療和季護(hù)理房誠(chéng)措施革，如且無(wú)特星殊，欺不需怖記錄排。病人斬出現(xiàn)養(yǎng)病情衫變化艦時(shí)，槽護(hù)士渠除了賞及時(shí)怎記錄堵外，跟須及當(dāng)時(shí)報(bào)掩告醫(yī)嗽生，篇并做匪好通筒知醫(yī)舉生的推記錄躍，以脆備查礙。2.侄病人些出現(xiàn)很病情書(shū)變化落、治竟療用堅(jiān)藥及啟用藥織后效肝果、指特殊棉檢查獄、特介殊治歐療、炎特殊宣用藥渡、輸梨血等詢情況肆?xí)r，世都必鐵須有鈔記錄搏。3.醫(yī)囑改’塑特級(jí)脂護(hù)理墳‘或牲者’黨一級(jí)位護(hù)理欄‘病鍵危時(shí)期，應(yīng)逼及時(shí)爹轉(zhuǎn)記蓋到’位危重乞患者程記錄店單上知‘同測(cè)時(shí)應(yīng)芳在’嚼一般伏患者睜記錄謎單‘孕的護(hù)僵理措命施和述病情慰記錄滴欄內(nèi)撲注明慌轉(zhuǎn)單副的原賭因，伐如：將遵醫(yī)艱囑改損特級(jí)拳護(hù)理故或一塔級(jí)護(hù)羽理病隸危。4.麗轉(zhuǎn)單遍記錄銅的頁(yè)虹碼與私原記忘錄單浙的頁(yè)野碼順委延，拖如在勞轉(zhuǎn)換巨時(shí)現(xiàn)理記錄串的記竄錄單允有空掘行時(shí)標(biāo)應(yīng)在輪空行捎上寫(xiě)弄’以紙下空刻白‘再四字塌，再?gòu)霓D(zhuǎn)下項(xiàng)張記洗錄單螺，頁(yè)委碼順朵延。危重艱病人薄護(hù)理寧記錄據(jù)單危重糧病人津護(hù)理引記錄象單是采護(hù)士嫌根據(jù)墓醫(yī)囑蘋(píng)和病截情對(duì)借危重新病人寧住院撫期間拘護(hù)理朱過(guò)程帳的客橋觀記裝錄。朱危重課病人此護(hù)理倡記錄難單適屢用于植搶救塊、危魚(yú)重、炭大手文術(shù)及畏須嚴(yán)紫密觀盛察病常情的嗽病人營(yíng)。1．危即重病襯人護(hù)貨理記蜘錄單攔應(yīng)根亂據(jù)醫(yī)留囑、漫護(hù)理季常規(guī)梁和病鍵情做扯好記孕錄，囑記錄族時(shí)間緣瑞應(yīng)具黑體到哭分鐘夜。病扛情觀金察應(yīng)頁(yè)根據(jù)褲各專腰科的搜護(hù)理絹特點(diǎn)問(wèn)，如便實(shí)記家錄病帆人客蛾觀的愉病情稱變化組、施繁行的拒護(hù)理宮措施諷和護(hù)糟理效傷果。2．記答錄內(nèi)斤容包頌括病省人的月姓名隨、年姨齡、圈科室奇、住國(guó)院號(hào)嶄、床躬號(hào)、竹頁(yè)碼學(xué)、記繼錄日鉗期及擴(kuò)時(shí)間纏、出穩(wěn)入量哪、生盲命體撒征等輝病情揮觀察謝、護(hù)嗎理措催施和釘效果都、護(hù)肚士簽嗎名等親。3．搶盟救病尖人隨欠時(shí)記慰錄，扮未能問(wèn)及時(shí)錢書(shū)寫(xiě)星搶救饒記錄商的，艱當(dāng)班赤護(hù)士桐應(yīng)當(dāng)漏在搶薄救結(jié)劍束后6小時(shí)炎內(nèi)據(jù)橫實(shí)補(bǔ)效記，恭并加腰以注改明。4．危飯重病堡人及守須嚴(yán)怒密觀隊(duì)察病紫情的怨病人賠日間漆至少2小時(shí)棚記錄1次，膚夜間棒至少4小時(shí)蛛記錄1次，體病情采有變疑化隨憐時(shí)記殿錄。鹿病情悔穩(wěn)定蹲后至淹少每碰班記劃錄1次。危重斧病人鉗護(hù)理敲記錄退單5.手術(shù)脆后病均人根桂據(jù)術(shù)元后情腎況隨困時(shí)記跪錄，拴至少桐連續(xù)孤記錄2～3天。停手術(shù)致前記門(mén)錄同喂一般放病人籌護(hù)理宜記錄擠單內(nèi)者容，充手術(shù)績(jī)當(dāng)天責(zé)重點(diǎn)晶記錄黃生命濟(jì)體征診變化季情況物及手滴術(shù)時(shí)尖間、表手術(shù)座名稱假、麻躁醉方咱式、階返回筒病房徐的時(shí)繳間及潮情況籮、麻微醉清劈燕醒時(shí)務(wù)間、常傷口睜情況拖、引乏流情箏況、收鎮(zhèn)痛賞藥使鋼用情磁況，宣留置魯引流脆管的切患者清記錄毒引流悔液顏烏色，粉性質(zhì)約和量否，觀醬察記叫錄的愚內(nèi)容衛(wèi)和頻頂率按觀醫(yī)囑左和護(hù)輩理級(jí)研別來(lái)虎確定針。6．危耽重病樸人護(hù)盲理記微錄白軌班交揀班前堤小結(jié)12小時(shí)種（日時(shí)間）棍出入鎮(zhèn)量，替夜班味交班絲式前總蒸結(jié)24小時(shí)暗出入巨量，臥不足12小時(shí)紫或24小時(shí)從按實(shí)攤際時(shí)妄間記彈錄。挨總結(jié)殘的出螞入量付用紅閥筆在脹文字糕下劃繳雙線分標(biāo)識(shí)捏。7．特雞殊專廳科記灣錄單鳥(niǎo)：根齊據(jù)病冠人病支情、啦?？品柑攸c(diǎn)稍制定已?？萍巫o(hù)理洞記錄墾單，騎如：IC絹U、CC推U、神顫經(jīng)外橫科等棍。每次皺記錄妖及巡稈視后續(xù)簽全您名，茶若同頓一人尤同一假班簽擺名可挪首尾絞簽全陽(yáng)名，搭中間況用箭憐頭連揪接。手術(shù)逢安全嬸核查以記錄參加殖核查露人員食：手郵術(shù)醫(yī)纏師、槐麻醉估醫(yī)師宴、巡戲回護(hù)謙士三貓方共卷同完惠成。核查正時(shí)段粱：麻鵲醉實(shí)額施前除、手貨術(shù)開(kāi)包始前勤、病彈人離史室前斯。核查覆內(nèi)容閑：病關(guān)人身維份、彎手術(shù)計(jì)部位羊、手霸術(shù)方羨式、脅麻醉斗及手詠術(shù)風(fēng)丹險(xiǎn)、劑手術(shù)炭使用茅物品僅清點(diǎn)抬等。找術(shù)中座輸血亂的病嶼人還輸應(yīng)對(duì)施血型并、用炮血量棵進(jìn)行戰(zhàn)核對(duì)香。主持苦及簽積名：富有麻今醉醫(yī)趙師或循手術(shù)煩醫(yī)師恰主持劃，麻第醉醫(yī)艙師、救手術(shù)宵醫(yī)師紀(jì)、巡訓(xùn)回護(hù)薦士三款方確移認(rèn)并跑簽字抬名。實(shí)施余分級(jí)粒護(hù)理衛(wèi)生偉部關(guān)炮于印逐發(fā)《綜合擠醫(yī)院容分級(jí)半護(hù)理望指導(dǎo)臣原則動(dòng)（試碎行）》分級(jí)呆護(hù)理企原則居確形定患左者的蒙護(hù)理后級(jí)別禍，應(yīng)押當(dāng)以絞患者芳病情手和生賓活自以理能劣力為隸依據(jù)諒，并籮根據(jù)燒患者瞇的情懲況變鄭化進(jìn)裁行動(dòng)窄態(tài)調(diào)守整。特級(jí)感護(hù)理（一釋）病照情危敏重，扛隨時(shí)陸可能武發(fā)生插病情啞變化廊需要爹進(jìn)行妹搶救喝的患凝者；牛（角二）帝重癥洗監(jiān)護(hù)滑患者僑；挪（三況）各憤種復(fù)揉雜或奇者大撒手術(shù)蛾后的遙患者自；粱（四啦）嚴(yán)煩重創(chuàng)擇傷或啦大面設(shè)積燒應(yīng)傷的晨患者籮；昆（五霞）使閣用呼右吸機(jī)弊輔助五呼吸備，并撓需要棋嚴(yán)密語(yǔ)監(jiān)護(hù)荷病情導(dǎo)的患歇者；據(jù)（帥六）帥實(shí)施擁連續(xù)尋性腎鞠臟替閃代治憑療（CR患RT），驚并需撇要嚴(yán)丈密監(jiān)傲護(hù)生劈燕命體統(tǒng)征的貴患者挨；缸（七賣）其液他有勉生命奇危險(xiǎn)木，需挎要嚴(yán)仿密監(jiān)鞏護(hù)生籌命體兄征的名患者星。一級(jí)且護(hù)理踢：（一驗(yàn)）病敘情趨瓣向穩(wěn)炒定的費(fèi)重癥泄患者?。辉剑ǘ粒┦智f術(shù)后資或者篇治療購(gòu)期間煉需要己嚴(yán)格鑰臥床蜜的患祥者；野（奇三）子生活校完全弟不能蘿自理西且病唯情不播穩(wěn)定效的患叛者；辜（灣四）少生活滾部分秋自理倘，病宋情隨須時(shí)可宴能發(fā)飯生變酬化的譯患者逝。二級(jí)春護(hù)理:（一陶）病挖情穩(wěn)笛定，掌仍需燥臥床煉的患扔者；蘆（以二）曉生活嫁部分刮自理屈的患秋者。（一河）生刻活完群全自礦理且舍病情島穩(wěn)定糖的患澆者；巡壽（釣二）貝生活希完全跌自理恐且處緞?dòng)诳盗鶑?fù)期帝的患蔥者。護(hù)士畏實(shí)施戒的護(hù)困理工合作包季括：（一羅）密男切觀箭察患修者的媽生命典體征露和病終情變假化；（二愈）正滅確實(shí)滿施治喇療、掘給藥卸及護(hù)鉗理措款施，待并