病歷檢查常見錯(cuò)誤及創(chuàng)“三甲”病歷重點(diǎn)內(nèi)容

2014年病歷檢查常見錯(cuò)誤及創(chuàng)“三甲”病歷重點(diǎn)內(nèi)容第二人民醫(yī)院徐立新序言

病歷的價(jià)值一、病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值：1.醫(yī)學(xué)資料的收集和保管。2.醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享。3.醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成。二、病歷體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全。一份完整的病歷也是書寫者醫(yī)療水平的體現(xiàn)。三、病歷的法律價(jià)值：病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)（內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)、醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)、對(duì)第三者的證據(jù)）。病歷首頁病歷首頁中經(jīng)?？枕?xiàng)：欄目中如沒有填寫的內(nèi)容應(yīng)以“—”填寫。職業(yè)須填寫具體的工作類別，如公務(wù)員、職員、教師、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。不可把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者。轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。病歷首頁主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。病歷首頁入院病情：1：有。表示該出院診斷疾病，患者既往存在。2：臨床未確定。表示該出院診斷疾病，患者既往不存在，此次出現(xiàn)癥狀而入院明確診斷及治療。包括出院時(shí)待查病例。3.情況不明。表示該出院診斷疾病，患者既往不知曉，入院時(shí)無癥狀，住院時(shí)經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)。4.無。表示該出院診斷疾病，患者既往及入院時(shí)皆無，在住院治療過程中出現(xiàn)。病歷首頁醫(yī)師簽名：實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。住院次數(shù)盡可能準(zhǔn)確填寫。醫(yī)療付款方式：有六種方式，應(yīng)準(zhǔn)確填寫。入院記錄入院時(shí)間及記錄時(shí)間：均應(yīng)精確到時(shí)、分?；颊咦≈罚簯?yīng)精確到棟和房號(hào)。主訴：應(yīng)精煉，癥狀+時(shí)間，20字以內(nèi)?，F(xiàn)病史：1.發(fā)病誘因。2.主要癥狀發(fā)展變化過程。3.重要的陰性癥狀。4.發(fā)病后診治情況。5.發(fā)病后的一般情況。入院記錄既往史：患者曾有疾病的發(fā)病時(shí)間及治療、服藥情況應(yīng)有描述。輸血及藥物過敏史不可缺。月經(jīng)史：應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)符號(hào)表示。體格檢查：應(yīng)以整段形式書寫。按視、觸、叩、聽順序書寫。涉及到專科檢查內(nèi)容可寫：見?？魄闆r。入院記錄輔助檢查：結(jié)果應(yīng)按下列格式書寫：

順序?yàn)椋簳r(shí)間—機(jī)構(gòu)名稱—項(xiàng)目—檢查號(hào)——結(jié)果入院記錄后的診斷：本院病歷模板中均改為：“入院診斷”。主治以下經(jīng)管醫(yī)師書寫的病歷，均應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師加簽名。入院幣記錄入院蓋記錄敘左側(cè)監(jiān)，在切患者型出院謝時(shí)，捐如與牛原入善院診爬斷不定同，截應(yīng)書劈燕寫：寬“修千正診鞭斷”卵。盡縣可能苦予以仰打印引書寫例。修睡正診今斷應(yīng)佛與出柴院診抓斷一捐致。在患都者治越療過狼程中便，有肺修正牌診斷太或補(bǔ)帆充診奸斷，腥均在理病程遮記錄廈中及該時(shí)予旨以記鏈錄。首次繳病程辟記錄應(yīng)以脹精煉憤的語姜言，翠概括戚出此廟次患陣者發(fā)墾病的廉特點(diǎn)梢，重倦要輔凝助檢籮查結(jié)井果，物而不絮應(yīng)大烘段或窯整段危復(fù)制果既往印史及撕現(xiàn)病童史。對(duì)入政院診個(gè)斷為良“x芬x待槍查”吹者，啄應(yīng)列襪出有通可能桐的2旬—3勉個(gè)可扛能診病斷。鑒別螺診斷革：一定服要書江寫。為株2—飾3個(gè)草。診療客計(jì)劃按：提出具體的檢固查及筐治療、監(jiān)姿測措施劍安排。日常率病程努記錄是指陪對(duì)患科者住兼院期揮間診灶療過的程的害經(jīng)?？鹦浴㈤_連續(xù)丘性記搶錄。波由經(jīng)杠治醫(yī)克師書影寫，料也可茄以由忌實(shí)習(xí)造醫(yī)務(wù)投人員湯或試闊用期冤醫(yī)務(wù)則人員煉書寫被，但神應(yīng)有較經(jīng)治至醫(yī)師樂簽名濕。書龜寫日膏常病勿程記株錄時(shí)瘡，首先荒標(biāo)明車記錄幅時(shí)間，另柳起一旋行記營錄具粉體內(nèi)胖容。應(yīng)有優(yōu)3級(jí)鉆醫(yī)師艇的查備房記束錄。對(duì)病綁?；茧H者應(yīng)歉當(dāng)根敞據(jù)病斜情變殿化隨淹時(shí)書塘寫病廢程記尾錄，每天至少霜1次著，記狡錄時(shí)煉間應(yīng)豆當(dāng)具宰體到否分鐘標(biāo)。對(duì)虎病重產(chǎn)患者憐，至悼少2天記錄武一次灑病程矩記錄脊。對(duì)叼病情釋穩(wěn)定倚的患立者，繳至少3天記錄剝一次道病程況記錄糠。滿頁要時(shí)應(yīng)催及時(shí)章打印。日常穿病程練記錄上級(jí)載醫(yī)師側(cè)查房芹記錄笛是指鉤上級(jí)悼醫(yī)師苦查房拳時(shí)對(duì)鴿患者聲病情織、診篇斷、虧鑒別蹤蝶診斷嗚、當(dāng)恭前治味療措凝施療糾效的省分析價(jià)及下胡一步巨診療盜意見耍等的呢記錄震。主那治醫(yī)校師首慰次查社房記館錄應(yīng)丑當(dāng)于倘患者語入院48小時(shí)蠟內(nèi)完環(huán)成。淋內(nèi)容星包括縮慧查房執(zhí)醫(yī)師決的姓免名、泡專業(yè)參技術(shù)藥職務(wù)峽、首次純查房品包括帝補(bǔ)充的疤病史衰和體檢、診懼?jǐn)嘁懒銚?jù)和診立斷、鑒別上診斷乘的分我析及哄診療侵計(jì)劃超（六要雖素）等致。日常甩病程拖記錄上級(jí)侮醫(yī)師日常忠查房警記錄典時(shí)間，每周溜至少中一次匠?？浦鳁钊位驖?jì)具有沖副主市任醫(yī)稼師以陣專業(yè)齒技術(shù)參職務(wù)晉任職疼資格鍋醫(yī)師納查房咳的記王錄，視病北情而偶定。注：濤病危罷患者視當(dāng)天散、病肺重患恢者24滲小時(shí)、一臉般患桂者4糞8小賣時(shí)。上級(jí)冤醫(yī)師某查房陵記錄盡量替避免用“同晚意目移前診芒斷、恰處理充”等套路蔬、籠麗統(tǒng)詞語波。上級(jí)引醫(yī)師濃在經(jīng)餓管醫(yī)篩師打侍印出迷需要帖上級(jí)偏醫(yī)師豎簽字剃的醫(yī)資療文摔書后毫，應(yīng)疊及時(shí)仿予以乞簽字霸確認(rèn)衛(wèi)。日常學(xué)病程孝記錄術(shù)后僵首次壺病程宗記錄是指婆參加河手術(shù)勉的醫(yī)添師在毀患者術(shù)后缺即時(shí)每完成的病梅程記濱錄。依內(nèi)容板包括夏手術(shù)欲時(shí)間番、術(shù)傳中診條斷、恭麻醉扯方式榴、手溫術(shù)方湖式、逆手術(shù)艙簡要案經(jīng)過稠、術(shù)秤后處嶼理措迷施、士術(shù)后站應(yīng)當(dāng)?shù)溙貏e貨注意辟觀察政的事課項(xiàng)等續(xù)。注：攝由術(shù)棉者或客第一皆助手柿?xí)鴮懯靶g(shù)者樣簽名秩，重圍點(diǎn)內(nèi)桶容書揮寫要團(tuán)適當(dāng)落具體而，應(yīng)刃與手蔑術(shù)記像錄統(tǒng)項(xiàng)一。衣術(shù)前何及術(shù)羅后，燃均應(yīng)果有主得刀查恢房記圍錄。另頁懲書寫，術(shù)后命三天距連續(xù)炭記病贈(zèng)程記飲錄。法可記歷錄術(shù)芽中輸易血情嫁況、未術(shù)后巧上級(jí)運(yùn)醫(yī)師哄意見尖，但念不能模作為岔轉(zhuǎn)科滋記錄斷。日常融病程昏記錄輸“腔人血襪白蛋刻白注疲射液驗(yàn)”時(shí)雷，應(yīng)校輸前造查“凱輸血話前四諒項(xiàng)”戴及簽美署“沫輸血西（血畏制品乘）知主情同添意書餓”。多次謙輸注劑和連途續(xù)輸驢注可綠填一榨張同放意書敗，但鍛需注駕明“奔多次蘿”“暖連續(xù)券”。不必杏每次黃輸時(shí)侄都書屈寫記分錄，逗但應(yīng)景在病機(jī)程記暮錄中境有相電關(guān)記伶錄輸坡注的時(shí)情況爽。日常偵病程樣記錄住院咽期間圓的檢剛驗(yàn)報(bào)心告單揪，應(yīng)澡及時(shí)窩予以義標(biāo)記趨，并尚將分原析結(jié)粉果、晨處理父措施逆，及蠻時(shí)記斬錄在幕病程貫記錄之中。更改劉治療跡藥物弦或治甲療方求案，職應(yīng)有潛說明充記錄浮。危（群急）諷值的校記錄爸應(yīng)單嬸列標(biāo)突題：翻“危緞急值掛記錄著”。病程個(gè)記錄膠及各美種討恒論記聾錄，刊不能繁雙面術(shù)打印悠。病藝歷首便頁必魯須雙死面打的印。草各種愛知情濕同意浩書、濫出院故小結(jié)惑可雙揪面打脈印。輸血否記錄輸血厚前必須迫簽署輸血現(xiàn)治療愛知情筍同意江書。輸貓血治哭療知螞情同拒意書賀內(nèi)容點(diǎn)包括財(cái)患者很姓名活、性撈別、準(zhǔn)年齡掉、科淘別、罰病案鄙號(hào)、政診斷焦、輸敵血指員征、泛擬輸災(zāi)血成醒份、牙輸血?jiǎng)e前有況關(guān)檢粗查結(jié)禍果、國輸血鴨風(fēng)險(xiǎn)弱及可業(yè)能產(chǎn)踐生的質(zhì)不良圖后果無、患粉者簽愈署意紡見并拋簽名材、醫(yī)際師簽友名并辜填寫以日期（填全匪不要光缺項(xiàng)）。注：2厭4小糟時(shí)內(nèi)侮多次獲輸血至，可狂簽一炕張同再意書挨。輸血鼓（手情術(shù)）涉前必站須有祥“輸揉血前玻四項(xiàng)原”檢分查，每次輸血障必須泉書寫捷“輸問血記境錄”休，內(nèi)旅容包糞括輸鑰血指胸征、異體衰或自飽體、血型掀、輸祖血量勻、是屋否有恨輸血騾反應(yīng)創(chuàng)、輸春血后債結(jié)果（已沸有模阿版）應(yīng)。手術(shù)口輸血胡患者沖其手籍術(shù)記新錄、章麻醉銹記錄河、護(hù)異理記矩錄、醬術(shù)后擱記錄宜中出徐血與余輸血雀量要漸完整懷一致挪，輸離血量困與發(fā)低血量妄一致帝。搶救浴記錄是指醬患者敏病情尸危重發(fā)，采廚取搶四救措氣施時(shí)肯作的亦記錄福。因搭搶救掙急危介患者慣，未紫能及鴨時(shí)書燒寫病峽歷的鞏，有爺關(guān)醫(yī)隨務(wù)人鞠員(注冊(cè)扣醫(yī)師）應(yīng)挺當(dāng)在辨搶救始結(jié)束勸后6小純時(shí)內(nèi)據(jù)襯實(shí)補(bǔ)疊記，吃并加池以注籍明。奏內(nèi)容超包括引病情探變化跟情況槐、搶貫救時(shí)乎間及窩措施斤、參他加搶咱救的笛醫(yī)務(wù)笑人員料姓名綠及專橡業(yè)技社術(shù)職雷稱等鞭。記備錄搶核救時(shí)圈間應(yīng)礎(chǔ)當(dāng)具夸體到吩分鐘括。注：藏藥物會(huì)應(yīng)寫煩明劑木量，閃還應(yīng)犁記錄模家屬吃對(duì)搶姑救工某作的竹意愿暗、態(tài)但度及筍要求喚，并庸有簽歷名。對(duì)搶鉛救記紐奉錄，繡除記侍錄時(shí)鋪間外晃，還艷應(yīng)記勢錄發(fā)辱病及輔搶救諷時(shí)間如！延約遲書剪寫病霸歷法燭律風(fēng)渾險(xiǎn)很激大。死亡軌記錄是指枕經(jīng)治御醫(yī)師革對(duì)死互亡患柳者住否院期康間診并療和晚搶救隸經(jīng)過約的記裙錄，穩(wěn)應(yīng)當(dāng)窄在患橡者死碼亡后24韻小時(shí)內(nèi)完膏成完輝成。暫內(nèi)容淡包括憤入院餓日期姜、死柄亡時(shí)赴間、屑入院忽情況竄、入紫院診朗斷、解診療瓦經(jīng)過拐（重熔點(diǎn)記驚錄病證情演鑼變、臨搶救懷經(jīng)過歷）、容死亡帥原因慮、死傷亡診篇斷等娛。記命錄死竊亡時(shí)悉間應(yīng)臭當(dāng)具編體到態(tài)分鐘戀。注：并診療嫂經(jīng)過栽中還紡應(yīng)記吵錄搶冬救人腫員、愉在場雹家屬失及意陰愿；績死亡送原因破應(yīng)區(qū)炸分直原接死宵因、仇主要嘉死因含、輔故助死受因?；颊呗犓劳霾[后，蛙家屬旬應(yīng)簽廊署“岡死亡旨通知版書”甩。并著予以途上報(bào)胞。死亡掏病例刪討論鬼記錄是指綁在患鍬者死日亡一周堆內(nèi)，由飽科主渠任或潛具有牌副主煮任醫(yī)礙師以嗓上專躬業(yè)技星術(shù)職畢務(wù)任逃職資擱格的橡醫(yī)師示主持戚，對(duì)百死亡疼病例殊進(jìn)行秧討論碼、分消析的番記錄拴。內(nèi)想容包舉括討統(tǒng)論日講期、妨主持險(xiǎn)人及銜參加疏人員籌姓名度、專窄業(yè)技仰術(shù)職鐵務(wù)、避具體粗討論丟意見會(huì)及主正持人民小結(jié)牌意見漢、記濱錄者宅的簽警名等種。注：封參加焦者親周筆簽港名，父主持耗人小箱結(jié)應(yīng)團(tuán)對(duì)死算亡診唐斷及辨原因我有明槍確總購結(jié)說匙明，振記錄緩結(jié)束攻后應(yīng)駁有主棍持人免及記珍錄人修雙簽踏名?；萦懻摯灰瘜懗赡鎺z絹討性詳質(zhì)的賴記錄讓，盡姓量不正要過多涉及挪醫(yī)療晝過錯(cuò)遺分析還和經(jīng)該驗(yàn)教躺訓(xùn)的枕總結(jié)質(zhì)。死亡各病歷鎖中要賠有門妖診病工歷。會(huì)診峰記錄背（含缸會(huì)診通意見懼）內(nèi)容艇包括澇申請(qǐng)黑會(huì)診屬記錄拐和會(huì)串診意巨見記惜錄。也申請(qǐng)觸會(huì)診緒記錄蒜應(yīng)當(dāng)西簡要校載明濱患者饞病情儲(chǔ)及診掀療情在況、斗申請(qǐng)乘會(huì)診場的理灰由和栗目的蘇，申磚請(qǐng)會(huì)旨診醫(yī)昂師簽版名等型。常堤規(guī)會(huì)轉(zhuǎn)診意準(zhǔn)見記披錄應(yīng)蘆當(dāng)由搬會(huì)診跑醫(yī)師倦在會(huì)創(chuàng)診申駕請(qǐng)發(fā)售出后48休小時(shí)內(nèi)完尚成，勿急會(huì)盞診時(shí)冶會(huì)診獎(jiǎng)醫(yī)師外應(yīng)當(dāng)悲在會(huì)湊診申碌請(qǐng)發(fā)安出后10蔑分鐘內(nèi)到盡場，紅并在些會(huì)診弟結(jié)束市后即激刻完糖成會(huì)糖診記刷錄。尋會(huì)診歸記錄鮮內(nèi)容攏包括側(cè)會(huì)診件意見蠢、會(huì)久診醫(yī)布師所樂在的拐科別指或者恩醫(yī)療所機(jī)構(gòu)聲名稱貸、會(huì)王診時(shí)千間及曬會(huì)診與醫(yī)師腳簽名晴等。申請(qǐng)郵會(huì)診漿醫(yī)師責(zé)應(yīng)在區(qū)病程吸記錄彼中記競錄會(huì)應(yīng)診意汽見執(zhí)徒行情唐況。申請(qǐng)棗會(huì)診衛(wèi)應(yīng)由危該區(qū)戴主治余醫(yī)師拾以上扔人員嫁簽署鐘同意儀，會(huì)民診科梨室應(yīng)毅有醫(yī)并師陪踢同會(huì)摧診醫(yī)牢師檢碌查病覺人，扒并匯木報(bào)病覽史。脫不要易隨便莊要求鉤急會(huì)災(zāi)診！可電葬話通肉知“鋸限時(shí)渴會(huì)診售”。出院側(cè)記錄是指姓經(jīng)治礙醫(yī)師微對(duì)患耀者此示次住吵院期鎮(zhèn)間診管療情偏況的證總結(jié)科，應(yīng)混當(dāng)在險(xiǎn)患者暴出院叨后24竭小時(shí)內(nèi)完妖成。搶內(nèi)容置主要卡包括逮入院保日期壞、出踏院日鉆期、贈(zèng)入院美情況印、入只院診真斷、代診療革經(jīng)過億、出烈院診屋斷、使出院丈情況指、出蠅院醫(yī)劍囑、圾醫(yī)師小簽名俘等。由注你冊(cè)醫(yī)詠師書趙寫，面應(yīng)記視載重化要的總檢查舅結(jié)果句及用置藥、叔手術(shù)警情況毛，通擱?；己檎邘懦鲈侯櫽涗洃棾鲈喊?；出陸院醫(yī)款囑應(yīng)概當(dāng)明確茅、具咐體。知情變同意販書不是反本人逐填寫食或有填多人蚊填寫寄時(shí)，痛均需壘填寫仗委托義書。填寫煮內(nèi)容模應(yīng)打制印填靠寫，錘以便長電子越病歷宿中有粥記錄活。填寫恨內(nèi)容搜應(yīng)完仁整，串不要棒缺項(xiàng)攏。知情秘同意資的范關(guān)圍病重亞、病厲危；構(gòu)拒絕繁檢查亂、治屯療；棗自動(dòng)猛出院圓轉(zhuǎn)院秩；與債患者甘及家狠屬需越溝通垂的病瘡情及屋注意順事項(xiàng)怠等。高額居檢查戚（大淋于1壟00單0元瞞）；貪高額膠耗材腸（大四于1泡00蜜0元屬），調(diào)高額倉藥品洲（單逝只大鏈于1循00慢元）賀。有創(chuàng)窗檢查宗及介住入治倦療，熄化療裂、放翼療，炊手術(shù)藝及麻勾醉。輸血它及血歌制品孟。需患么者自聚費(fèi)的專項(xiàng)目躬。醫(yī)囑致的要地求每頁徒醫(yī)囑賊單的叉第一盡行日湯期和攏時(shí)間挪欄內(nèi)摘應(yīng)注宿明年梨份，揮頁內(nèi)賓出現(xiàn)燭跨年怠度現(xiàn)仿象，方也應(yīng)裙注明跡年份坑，時(shí)濟(jì)間以眉24榆小時(shí)傷計(jì)算砍。搶救架患者惱時(shí)所咬運(yùn)用僻的每此一種祝藥物孩、每誰一種掌搶救西措施閥均應(yīng)腰有具海體的胸使用賊劑量離、方吊法及將操作找時(shí)間元，而懼不應(yīng)翼籠統(tǒng)州書寫今。例如竟：日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師簽名2010.12.2920：00簡易呼吸囊人工呼吸徐立新可拉明注射液0.375g×2支ivst‥20：03腎上腺素注射液1mg×2支ivst‥20:05可拉明注射液0.375g×2支ivst‥硫酸阿托品注射液1mgivst‥20:08腎上腺素注射液1mg×3支ivst‥20：10胸外心臟按壓‥20：12腎上腺素注射液1mg×3支ivst‥20：14胸外非同步電擊除顫200焦?fàn)栆淮唯E20：16胸外非同步電擊除顫360焦?fàn)栆淮唯E20：18腎上腺素注射液1mg×3支ivst‥硫酸阿托品注射液1mgivst‥可拉明注射液0.375g×2支ivst‥20：22急診床邊心電圖‥20：30呼吸、心跳未恢復(fù)通知死亡徐立新醫(yī)囑硬的要秒求醫(yī)囑逐不得傾涂改掏。需嚴(yán)要取袖消時(shí)吊，應(yīng)傘當(dāng)使牧用紅色筆標(biāo)鴉注“取消”字圾樣，妻并用答紅色卻筆在柿簽字絡(luò)欄內(nèi)溝簽寫扁全名至，整上組輸膚液藥腰品，統(tǒng)想到牢消其返中一匯種藥誤品時(shí)辜，應(yīng)濟(jì)整組載取消艦，予航以重球開醫(yī)自囑，掩不能方把“濕取消組”兩必字寫躺在其航中某井一藥問品上鳳，以組免引層起岐責(zé)義。例如舅：日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師簽名2011.3.29：000.9%氯化鈉注射液500mlivgttqd徐立新甲氰咪胍注射液1.0g‥維生素B6注射液0.2g‥10%氯化鉀注射液10ml徐立新3.510:005%葡萄糖注射液500mlivgttqd徐立新二羥丙茶堿注射液0.75g‥地塞米松注射液10mg‥10%氯化鉀注射液10ml徐立新醫(yī)囑狼的要賓求開寫葬轉(zhuǎn)入爹，手勉術(shù)和揪分娩薦后醫(yī)奶囑，潤應(yīng)先仇在原奴有醫(yī)著囑的秤最后陽一行嬸下面列用紅意色筆濃齊邊算框從柜左到朽右劃弊一橫嘩實(shí)線拋，表趨示以凳上醫(yī)霸囑作灰廢，灶線下喉日期字時(shí)間每欄內(nèi)督以紅筆寫明網(wǎng)當(dāng)天恐日期午、時(shí)哲間，染在橫骨行正瘦中用省紅筆稅標(biāo)明仿“手透術(shù)后晝醫(yī)囑脾”“纏分娩膝后醫(yī)塘囑”熊“轉(zhuǎn)愈入醫(yī)抬囑”溪。重兔整醫(yī)零囑操得作方日法同憶前，蠻但應(yīng)耐在“豬重整暫醫(yī)囑啊”旁型簽寫螞全名振，再袍將需毯要繼殖續(xù)執(zhí)艷行的閣長期廳醫(yī)囑偵按原胳來日阿期排泉列順袖序，殲抄寫陸在下互面的疊相應(yīng)責(zé)格內(nèi)罩。臨時(shí)具醫(yī)囑膊中不姑需畫糧紅線沉。例誓如：日期時(shí)間醫(yī)囑醫(yī)師簽名2011.2.1510：30按普外科護(hù)理常規(guī)徐立新Ⅱ級(jí)護(hù)理‥流質(zhì)‥測血壓、體溫、q4h‥替硝唑注射液0.8givgttqd‥左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4givgttqd徐立新2011.2.2815：00術(shù)后醫(yī)囑2011.2.2815：00（轉(zhuǎn)入醫(yī)囑）2011.2.2815：00（分娩后醫(yī)囑）2011.2.2815：00重整醫(yī)囑徐立新創(chuàng)“詢?nèi)鬃！痹u(píng)啊審方強(qiáng)針以評(píng)下促建筆，以邪評(píng)促果改，束評(píng)建泡并舉稠，重席在內(nèi)擺涵。評(píng)審您中的急關(guān)注挖點(diǎn)：慎1.版建立物一個(gè)業(yè)機(jī)制槐：質(zhì)題量與半安全爬管理汗的長劃效機(jī)悠制。擾2.鐵關(guān)注似一個(gè)何核心胸：質(zhì)掘量與榴安全盆。3往.圍皆繞一宮個(gè)中擇心：隙以病藥人為交中心葛。有了禾好的如制度休、標(biāo)煮準(zhǔn)、敲規(guī)范專及流握程，聲重在惡落實(shí)糠。人、剛機(jī)、熔料、威法、炸環(huán)、既測在驚醫(yī)療習(xí)組評(píng)獎(jiǎng)審中涉釋義它也趨是意貿(mào)療組范信息謊采集磨出處。人：炊醫(yī)療毛活動(dòng)館中涉水及的染人：旺操作襯者、伙服務(wù)凳者、浩患者服務(wù)羞提供宰者：擇1資垮質(zhì)、填授權(quán)旺、資寨源或樣人員號(hào)調(diào)配糧；2戚常見摘技術(shù)狗應(yīng)急吼搶救技能力萍，培根訓(xùn)；孔3患賠者安潮全目甲標(biāo)知另曉；患者查：知杜情同驕意（肯診療釋方案賄的理棵解和潔選擇倉）：席診治前風(fēng)險(xiǎn)曬防護(hù)膜（參蜻與醫(yī)恢療安蔬全）坑：隨揭訪服無務(wù)人、炎機(jī)、罵料、彼法、銅環(huán)、抽測在睛醫(yī)療速組評(píng)焦審中異釋義機(jī)：嫁醫(yī)療粉服務(wù)哨中涉膏及到支的設(shè)咸施、踢設(shè)備匯、消趕防；對(duì)目標(biāo)聽維護(hù)竊保養(yǎng)廚記錄灑；應(yīng)雜急調(diào)畫配，叮生命是支持往；料：撞醫(yī)療提服務(wù)烏中需渴要的著各種觀耗材再、藥紀(jì)品、靠血及稈血制尤品和醋危險(xiǎn)艙品的紐奉管理關(guān)注夠：標(biāo)始識(shí)，饅購銷瘡，儲(chǔ)圓備（償存）賭，備珠用是流否符倒合相怎關(guān)要門求，疊出現(xiàn)件問題嘴能否假追溯構(gòu)，應(yīng)主急需外要能喜否滿妙足，敗對(duì)使貿(mào)用的途合理字性、奔有效亦性和門意外究情況紀(jì)是否陸有監(jiān)邊管，繁監(jiān)管亞過程畝中信疤息化并支持迫程度偵．人、任機(jī)、皆料、璃法、唉環(huán)、跳測在公醫(yī)療遼組評(píng)唇審中炊釋義法：輸國管糠和衛(wèi)價(jià)生行耀政部悟門相醫(yī)關(guān)法知律法賴規(guī)及規(guī)醫(yī)院薪規(guī)章緩、診容療規(guī)境范落笑實(shí)情憑況（色執(zhí)行貢、依閉從性鉛）環(huán)：罪醫(yī)院綠的整歸個(gè)環(huán)拆境對(duì)癥醫(yī)療法服務(wù)饅有直蛇接或燭間接決的影相響．各種愛標(biāo)識(shí)糟：患帽者隱常私保司護(hù)；羨各類特危險(xiǎn)標(biāo)提示江；防產(chǎn)護(hù)措腸施（夏放射肅等）棉；醫(yī)符療廢備物；河服務(wù)嫂信息目顯示豎（急腰診綠傲色通你道等喚）環(huán)敘境清燥潔人、原機(jī)、完料、英法、望環(huán)、錦測在綱醫(yī)療辛組評(píng)瞎審中狠釋義測：鞭顯示叉醫(yī)院界常態(tài)紐奉管理悼的工返作記挺錄；并對(duì)問灰題解添決過留程中葵使用趴PD龍CA農(nóng)工具卡，監(jiān)紅測指據(jù)標(biāo)，亦統(tǒng)計(jì)良數(shù)據(jù)纖應(yīng)用掩；取古得成慌效數(shù)伴據(jù)結(jié)蟻果和咱文字職資料價(jià)．創(chuàng)“費(fèi)三甲椒”病我歷重化點(diǎn)內(nèi)準(zhǔn)容1.抽危急鼠值（漸結(jié)果雕）報(bào)蹈告及劑登記亭制度春。2.罪對(duì)住尺院超熊過3仁0天碑的患輸者進(jìn)投行管啊理和閥評(píng)價(jià)側(cè)。3.絨對(duì)疑陪難危街重患私者、馬惡性禮腫瘤臥患者埋，實(shí)底施多既學(xué)科矮綜合免診療踐，為味患者論制定墨最佳躲的診器療計(jì)沙劃/展方案耳。4.仰臨床兇路徑箏及單瞎病種未質(zhì)量礎(chǔ)管理葵。（潛目前千應(yīng)開詳展路遲徑表倡格、廉單病集種質(zhì)態(tài)量控覺制指狀標(biāo)的狐學(xué)習(xí)秒）5.迅醫(yī)療跑安全飾（不睡良）薦事件杯報(bào)告泊制度紗。創(chuàng)“怎三甲念”病平歷重嬸點(diǎn)內(nèi)瀉容6.耐非計(jì)宇劃再闖次手栗術(shù)的讀管理摩。7.付院內(nèi)貓感染脆、多站耐藥悲及傳燭染病遷、死負(fù)亡病形例的宅報(bào)疫儉。8.壤手術(shù)比安全長核查迫制度查。9.乒麻醉賺術(shù)前密及術(shù)雄后訪頂視制羞度。10隔.麻洲醉后貴復(fù)蘇良室的拋轉(zhuǎn)入貓、轉(zhuǎn)爸出標(biāo)血準(zhǔn)與部流程省。11誰.I垮CU傍患者恐實(shí)行韻“危紗重程魚度評(píng)療分”侮。創(chuàng)“紙三甲犧”病邁歷重震點(diǎn)內(nèi)訴容12壩.出名院患月者的川隨訪么制度擁及滿鮮意度刪調(diào)查鞋。13升.平解均住靈院日唐的管灘理。14