水電解質(zhì)酸堿代謝失衡病人的護(hù)理

關(guān)于水電解質(zhì)酸堿代謝失衡病人的護(hù)理第1頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三水電解質(zhì)第2頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三講述內(nèi)容和目的體液、酸堿平衡與調(diào)節(jié)各種水鈉平衡紊亂及護(hù)理@鉀平衡紊亂及護(hù)理@酸堿紊亂及護(hù)理@鈣、鎂和磷代謝異常（自學(xué)）掌握常見補(bǔ)液治療的護(hù)理和鉀紊亂的護(hù)理熟悉簡單水、電解質(zhì)、酸堿紊亂判定熟悉水、電解質(zhì)、酸堿失衡的治療原則了解體液組成、分布、調(diào)節(jié)和酸堿平衡及調(diào)節(jié)。

第3頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)

概述第4頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三組成：約占體重60%ICF40%組織間液15%血漿5%ECF20%體液含量及分布因年齡、性別、胖瘦情況而異體液的組成和分布123第5頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三體液的組成和分布水+電解質(zhì)體液中的離子分布Na+

、CL-、HCO3-、PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr

第6頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三體液的電解質(zhì)成分

ClNaNaClKHPO4血漿細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液KCaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr有機(jī)酸有機(jī)酸NaCaMg第7頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三體液的滲透壓決定水通過生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度.取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目正常血漿滲透壓＝陽離子(151)＋陰離子(139)＋非電解質(zhì)(10)＝300mmol/L(290～310mmol/L)ECF和ICF的陽離子總數(shù)=陰離子總數(shù)（mEq/L）第8頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三血漿3L（4%）組織間液10L細(xì)胞內(nèi)液30L（40%）血細(xì)胞2L75kg成人的體液分布（60%）血管內(nèi)皮生理鹽水糖膠體第9頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三水平衡入量(ml)量(ml)出食物800(-1000)飲水500(-1200)內(nèi)生水200(-300)合計(jì)1500(-2500)皮膚500(500)肺350(350)糞100(150)腎500(1500)1500(2500)第10頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三58mmol/kg，60～80g/60kg食物提供：Na6--10g/24h腎排出量：100～140mmol(3g)/24h，糞便排出>10mg/24h、汗液---。腎排鈉特點(diǎn)：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。鈉的平衡水鈉相伴??！第11頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三機(jī)體鉀分布圖90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（4.2mmol/L）BoneK+機(jī)體每日需鉀3-4g鉀的平衡第12頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三鉀平衡調(diào)節(jié)鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)1腎對鉀調(diào)節(jié)2結(jié)腸排鉀33Na+-K+泵作用是：①維持細(xì)胞的滲透性，保持細(xì)胞的體積；②維持低Na+高K+的細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，維持細(xì)胞的靜息電位。保Na+能力:保K+的能力第13頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三體液的平衡調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-血管升壓素（抗利尿激素）腎素-血管緊張素-醛固酮第14頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三垂體抗利尿激素水的重吸收增加容量感受器滲透壓感受器壓力感受器動(dòng)脈血壓的升高血容量的增加細(xì)胞外液滲透壓降低細(xì)胞外液滲透壓增高第15頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降致密斑鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮近球細(xì)胞腎動(dòng)脈壓升高腎素、血管緊張素II腎上腺醛固酮腎小管對水鈉的吸收K+的排泄循環(huán)血量增加第16頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三體液的平衡調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-血管升壓素滲透壓（↑↑）腎素-血管緊張素-醛固酮容量第18頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)水、鈉代謝失衡第19頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三水、鈉失衡1Isotonicdehydration-等滲性缺水2Hypotonicdehydration-低滲性缺水3Hypertonicdehydration-高滲性缺水4Waterintoxication-水中毒細(xì)胞外液第20頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水不同性質(zhì)脫水細(xì)胞形態(tài)改變第21頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三第22頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三不同類型水、鈉失衡比較等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）特點(diǎn)水鈉成比例喪失血清鈉135-150滲透壓290-310失鈉大于失水血清鈉<135滲透壓<290失水大于失鈉血清鈉

>150滲透壓>310入>出量滲透壓<290循環(huán)血量↑病因消化液急性喪失體液喪失于第3間隙消化液持續(xù)喪失創(chuàng)面慢性滲液排鈉過多鈉補(bǔ)充不足水?dāng)z入不足水分喪失過多(出汗)腎衰竭ADH分泌過多補(bǔ)充水過多病理生理血容量↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑，血容量恢復(fù)。代償性尿↑；循環(huán)血量↓↓，腎素-血管緊張素-醛固酮↑，水鈉重吸收↑；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移。口渴中樞↑，飲水；ADH↑，水重吸收↑，尿量↓；細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移。稀釋性低鈉，滲透壓↓；細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移；細(xì)胞外液↑，醛固酮↓，水鈉重吸收↓。第23頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三脫水的臨床表現(xiàn)1體重的下降2表現(xiàn)力的下降3心臟方面的表現(xiàn)(心輸出量/心率)4肌肉方面的表現(xiàn)(電解質(zhì)/氧供)神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)（滲透壓/氧供）5第24頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三等滲性缺水（急性缺水）低滲性缺水（慢性缺水）高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水中毒（稀釋性低鈉）臨床表現(xiàn)口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性↓;尿少，但無口渴；容量不足表現(xiàn)或休克表現(xiàn)。疲乏、無力、頭暈，無口渴；尿少、尿鈉減少或無；容量不足或休克表現(xiàn)；神經(jīng)精神癥狀?？诳省⒀鄹C凹陷、皮膚彈性↓;尿少、尿比重↑;神經(jīng)、精神癥狀。神經(jīng)、精神癥狀。（急性）體重增加、無力、嘔吐、嗜睡、流涎等，無水腫。（慢性）實(shí)驗(yàn)室檢查RBC、HB、HCT↑↑血Na+、CL-無變化尿比重↑RBC、HB、HCT↑尿Na+、CL-↓尿比重↓血清鈉<135RBC、HB、HCT↑尿比重↑血清鈉

>150RBC、HB、HCT↓不同類型水、鈉失衡比較第26頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三等滲性缺水(急性缺水)低滲性缺水(慢性缺水)高滲性缺水(原發(fā)性缺水)水中毒(稀釋性低鈉)治療原則消除病因補(bǔ)充等滲液體生理鹽水乳酸鈉林格氏液復(fù)方氯化鈉補(bǔ)充高滲鹽液

先補(bǔ)血容量后補(bǔ)滲透壓補(bǔ)充低滲鹽液

5%葡萄糖

0.45%NS

監(jiān)測Na+限制水補(bǔ)充高滲鹽水利尿不同類型水、鈉失衡比較第27頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三實(shí)際案例介紹患者王友瓊，女，60歲，地震時(shí)受壓196小時(shí)后入院。入院查體：意識模糊，說話含混不清，口唇粘膜干燥，皮膚彈性差，全身多處軟組織損傷。實(shí)驗(yàn)室檢查：Na+157.3mmol/L，K+3.83

mmol/L，CL-116.6mmol/L，尿比重1.02，RBC4.01、HB113、HCT0.38。有無脫水？何種性質(zhì)脫水？原因？如何補(bǔ)液？第28頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三健康史和相關(guān)因素年齡體重生活習(xí)慣既往病史\治療\藥物史身體狀況局部全身生命體征神經(jīng)癥狀出入量：尿量、汗液、呼吸道蒸發(fā)、創(chuàng)面輔助檢查心理\社會狀況水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理評估第29頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三體液不足1體液過多2皮膚完整性受損的危險(xiǎn)33受傷的危險(xiǎn)44水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理診斷、目標(biāo)第30頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三去除病因和誘因準(zhǔn)確實(shí)施液體治療定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定補(bǔ)充液體的種類。定量：已喪失量、繼續(xù)喪失量、生理需要量定時(shí)：決定補(bǔ)液的速度和時(shí)間水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施第31頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三?第一天=日需量+1/2已失量?第二天=日需量+1/2已失量+日失量補(bǔ)多少第32頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三缺什么補(bǔ)什么先快后慢先鹽后糖先晶后膠交替輸注糾酸補(bǔ)堿尿暢補(bǔ)鉀酌情調(diào)整

補(bǔ)液原則第33頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三病情及療效觀察

水、鈉失衡護(hù)理-護(hù)理措施針對皮膚完整性受損的危險(xiǎn)的護(hù)理措施預(yù)防病人受傷的護(hù)理措施生命體征：血壓、脈搏、呼吸神經(jīng)精神狀態(tài)脫水征象：口渴、皮膚彈力輔助檢查出入量方面觀察與監(jiān)測第34頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)鉀代謝紊亂第35頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三出入第36頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三高鉀血癥與低鉀血癥高鉀血癥低鉀血癥依據(jù)血清鉀>5.5mmol/L血清鉀<3.5mmol/L病因補(bǔ)入過多;排出↓;細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；分解↑入量↓;喪失↑;細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)神智淡漠\感覺異常\四肢軟癱\微循環(huán)障礙表現(xiàn)\心律失常肌無力;腹脹\腸麻痹;心律失常;低鉀性堿中毒.輔助檢查T波高尖\QT延長\QRS波增寬\PR延長T波低平,倒置\ST降低\QT延長\出現(xiàn)U波處理原則去除病因;對抗心律失常;降低血清鉀.補(bǔ)鉀第37頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三第38頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三第39頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三

病人女性，70歲，診斷“冠心病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化”，因全身乏力，腹脹收入院。入院前長期口服利尿藥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血K+2.75

mmol/L，Na+126.8mmol/L。開動(dòng)您的思維，考考您1、病人電解質(zhì)狀況如何？2、如何處理？第40頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三鉀代謝異常的護(hù)理護(hù)理評估：

既往病史\生活史\藥物史、現(xiàn)病史、護(hù)理體檢和輔助檢查

護(hù)理診斷:活動(dòng)無耐力、受傷的危險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥等補(bǔ)鉀及高滲鹽水：1、10%KCL20ml、10%NaCL30ml靜脈泵入2、NS250ml+10%KCL7.5ml+10%NaCL20mlivgtt

3、10%KCL20ml口服

4、多食含鉀食物第41頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三補(bǔ)鉀原則飲食護(hù)理安全護(hù)理健康教育鉀代謝異常的護(hù)理措施①尿暢補(bǔ)鉀:＞40ml/h②濃度適宜:＜40mmol/L(或＜0.3%＝）③滴速不快:＜20mmol/h(或＜60滴/分）④嚴(yán)禁靜注:高鉀引起心跳驟停⑤嚴(yán)控總量:60-80mmol/d⑥嚴(yán)觀病情:尿量、心率、血壓等，并反復(fù)檢查血鉀和ECG⑦嚴(yán)禁外滲，選擇粗大血管第42頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三

1、口服補(bǔ)鉀是最安全的方法

2、頸內(nèi)靜脈和股靜脈等中心靜脈快速輸入高濃度鉀已證明是安全的。外周靜脈亦是安全的，但疼痛和靜脈炎的發(fā)生率較高。

3、每日補(bǔ)鉀總量應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際監(jiān)測結(jié)果調(diào)整

4、補(bǔ)鉀溶液的濃度：一般病人為40～60mmol/L，低鉀血癥時(shí)為80～200mmol/L，重度低鉀血癥且限制輸液量的病人為100～800mmol/L。濃度限制主要針對嬰兒和兒童，

5、補(bǔ)鉀速度成人20mmol/h，小兒0.3～0.5mmol/(kg·h)。

補(bǔ)鉀進(jìn)展第43頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三細(xì)胞內(nèi)血液K+↑↑極化液酸堿度的變化透析離子交換第44頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三如何確定快速補(bǔ)鉀的速度5L血容量血球壓積40%-----3L血漿提高血漿中的鉀濃度最高為2.5mmol/L2.5*3=7.5mmol7.5mmol在5分鐘內(nèi)補(bǔ)入一個(gè)小時(shí)就可以90mmol--------6支鉀第45頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)

適宜的酸堿度維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持正常代謝和生理功能機(jī)體對酸堿平衡有調(diào)節(jié)代償能力第46頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三第47頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三酸堿平衡的調(diào)節(jié)HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或HbO2/HHbO2Pr-

+H+

=HPrHPO42-+H+=H2PO4-主要緩沖系統(tǒng)肺和腎臟是酸堿平衡的主要調(diào)節(jié)器官第48頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三Na+-H+交換HCO3-重吸收NH4+分泌有機(jī)酸排泄CO2pH第49頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三TheBodyandpHHomeostasisofpHistightlycontrolledExtracellularfluid=7.4Blood=7.35–7.45<6.8or>8.0deathoccursAcidosis(acidemia)below7.35Alkalosis(alkalemia)above7.45第50頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三SmallchangesinpHcanproducemajordisturbancesMostenzymesfunctiononlywithnarrowpHrangesAcid-basebalancecanalsoaffectelectrolytes(Na+,K+,Cl-)Canalsoaffecthormones第51頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三代謝性酸中毒-Metabolicacidosis酸性物質(zhì)↑HCO3-↓酸性物質(zhì)攝入↑酸性物質(zhì)生成↑H+、NH4+排出↓堿性物質(zhì)排出↑HCO3-重吸收↓腎臟泌H+↑肺呼出CO2↑腎HCO3-重吸收↑第52頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三代謝性堿中毒-Metabolicalkalosis堿性物質(zhì)攝入↑H+排出↑低鉀血癥利尿Ｈ＋丟失↑HCO3-↑肺呼出CO2

↓腎臟泌H+

↓腎HCO3-重吸收↓第53頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三呼吸性酸中毒-respiratoryacidosis肺泡通氣不足體內(nèi)CO2排出↓PaCO2↑H2CO3+Na2HPO4=NaHCO3+NaH2PO4腎臟泌H+↑腎HCO3-重吸收↑麻醉\鎮(zhèn)靜過度ARDS\肺水腫肺氣腫\呼吸停止第54頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三呼吸性堿中毒-respiratoryalkalosis高熱\癔癥\缺氧CNS疾病\MV肺泡通氣過度CO2排出過多PaCO2↓呼吸變淺\慢腎臟泌H+

↓腎HCO3-重吸收↓第55頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三第56頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三氧供酸堿的抑制原發(fā)、繼發(fā)氧供酸堿的抑制電解質(zhì)氧供酸堿的抑制電解質(zhì)第57頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三臨床癥狀與體征代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒癥狀呼吸深快呼吸淺慢胸悶\氣促頭痛\呼吸困難呼吸急促體征面紅\HR↑BP↓\休克意識改變\心律不齊譫望\嗜睡精神錯(cuò)亂譫望\嗜睡精神錯(cuò)亂昏迷\室顫眩暈\手足口周麻木\肌震顫等實(shí)驗(yàn)檢查pH↓HCO3-↓pH↑HCO3-↑pH↓PaCO2↑pH↑PaCO2↓第58頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三酸堿失衡的處理代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒處理原則治療病因治療病因治療病因改善通氣治療病因HCO3-<105%NaHCO3寧酸勿堿糾正低氯糾正低鉀CO2重吸入法注意低鈣注意低鉀稀鹽酸鹽酸精氨酸第59頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三第60頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三混合型酸堿失衡（mixedacid-basedisturbance）心肺復(fù)蘇

胰腺炎劇烈嘔吐（失酸）合并發(fā)熱（通氣過度）

肺心病呼酸治療中，攝入減少、嘔吐、使用激素及利尿劑。

腎衰伴發(fā)熱、間質(zhì)性肺疾病、肺心病呼吸機(jī)使用不當(dāng)、敗血癥等。代謝性酸中毒＋呼吸性酸中毒代謝性堿中毒＋呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒＋代謝性堿中毒代謝性酸中毒＋呼吸性堿中毒第61頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三酸堿失衡的護(hù)理護(hù)理評估

病史\護(hù)理體檢\病情觀察\實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理診斷/問題低效性呼吸型態(tài)意識障礙潛在并發(fā)癥:休克\高血鉀\低血鉀第62頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三

生命體征病情觀察體位護(hù)理維持呼吸道通暢防止并發(fā)癥原有疾病的并發(fā)癥治療帶來的并發(fā)癥酸堿失衡的護(hù)理措施第63頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三電解質(zhì)\酸堿狀態(tài)監(jiān)測方法電解質(zhì):靜脈血實(shí)驗(yàn)室檢查酸堿狀態(tài)：動(dòng)脈血實(shí)驗(yàn)室檢查第64頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三血?dú)夥治瞿芨嬖V我們什么？動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）80～100mmHg

動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35～45mmHg酸堿值（pH值）正常值為7.35～7.45動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）正常值為93～99%碳酸氫根（HCO3-）正常值為22～28mmol/L堿剩余（BE）正常值為±3mmol/L血球壓積----Hb第65頁，講稿共73頁，2023年5月2日，星期三如何判斷酸堿失衡?PaCO2<35mmHgPaCO235～45mmHgPaCO2>45mmHgHCO3-<22mmol/LHCO3-=22～28mmol/LHCO3->28mmol/L呼堿+代酸代酸呼酸+代酸呼堿正常呼酸呼堿+代堿代堿呼酸+代堿1．通過分析PaO2和SaO2評估氧合情況2．通過pH值、PaCO2