第十八章 抗高血壓藥

第十八章抗高血壓藥一般患者目標(biāo)血壓：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，應(yīng)降到更低水平）糖尿病患者和高?；驑O度危險患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標(biāo)血壓：<130/80mmHg老年人目標(biāo)血壓：<150/90mmHg為了更容易達到目標(biāo)血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.高血壓病的治療目標(biāo)藥物治療死板，均為早一次，或一直固定劑量；對每種降壓藥物的特性、可能的副作用了解不足，如乏力、肢冷、咳嗽、性功能下降等；不深入了解病人正在服用的藥物的效果和副作用，而輕易更換病人正在服用的藥物；不結(jié)合病人目前的身體狀況；不考慮病人的經(jīng)濟能力。醫(yī)生治療高血壓存在的誤區(qū)期望值過高，希望服藥幾天后血壓馬上降至正常；希望降至正常后可以停藥或減量，因而對現(xiàn)服藥物不滿意，而頻繁換藥、換醫(yī)生；按照廣告或患友的建議用藥；沒有癥狀就不服藥，血壓正常就停藥；中藥沒有毒，西藥都有毒；藥物要經(jīng)常更換，否則就無效了；去看病時，不能服藥，以免掩蓋了病情；早上的藥要吃過早飯才能服。高血壓患者存在的誤區(qū)降壓應(yīng)“適可而止”；切記“欲速則不達”；血壓降低閾值應(yīng)以個體化治療為原則，依據(jù)總體心血管危險水平而定，以患者可耐受，不出現(xiàn)心、腦、腎等臟器灌注不足表現(xiàn)作為降壓的底線。高血壓治療技巧非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果內(nèi)容目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍

減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至建議在烹調(diào)時盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的食鹽。用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。2-8mmHg

規(guī)律運動強度：中等量；每周3～5次；每次持續(xù)30分鐘左右。運動的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。應(yīng)注意量力而行，循序漸進。運動的強度可通過心率來反映，可參考脈率公式。目標(biāo)對象為沒有嚴(yán)重心血管病的患者。4-9mmHg

合理膳食營養(yǎng)均衡；食用油，包括植物油（素油）每人<0.5兩/日。少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。其它動物性食品也不應(yīng)超過1-2兩/日多吃蔬菜、每日400，水果。每人每周可吃蛋類5。。8-14mmHg

非藥物治療(生活方式干預(yù))措施及效果內(nèi)容目標(biāo)手段措施收縮壓下降范圍

控制體重BMI（kg/m2）<24;腰圍：男性<90cm；女性<85cm減少總的食物攝入量。增加足夠的活動。肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。5-20mmHg/減重戒煙徹底戒煙；避免被動吸。宣傳吸煙危害與戒煙的益處。為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。公共場所禁煙；避免被動吸煙。--限制飲酒每天白酒<1兩、葡萄酒<2兩、啤酒<5兩宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高血壓。高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。酗酒者逐漸減量；酒癮嚴(yán)重者，可借助藥物。2-4mmHg藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmhg。藥物治療抗高血壓藥物治療新觀念1.安全有效地降低血壓2.有利于改善代謝障礙3.保護靶器官不受損害，有效降低高血壓的并發(fā)癥4.適用于配合全身其它疾病的治療,減少不良反應(yīng)

神經(jīng)突調(diào)節(jié)榨：交迷感神險經(jīng)系薪統(tǒng)中樞神經(jīng)節(jié)末梢遞質(zhì)釋放突觸后膜受體血管平滑肌體液幕調(diào)節(jié)同：腎救素-血管捕緊張竭素-醛固菜酮系叨統(tǒng)腎臟鄰球

腎素

轉(zhuǎn)化酶

小動脈收縮

旁器

血管緊

血管緊

血管緊

張素原

張素Ⅰ

張素Ⅱ

醛固酮分泌→水鈉潴留可樂定-甲基多巴莫索尼定美加明利血平胍乙啶普萘洛爾1哌唑嗪1拉貝洛爾肼屈嗪硝普鈉硝苯地平米諾地爾-R阻斷藥ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿藥(噻嗪類)降低外周阻力抑制交感活性抑制RAS擴血管1)中樞性抗高血壓藥——可樂定2)神經(jīng)節(jié)阻斷藥3)抗NA能神經(jīng)末梢藥——利血平4)腎上腺素受體阻斷藥β-R阻斷藥α-R阻斷藥α.β-R阻斷藥1)ACEI——卡托普利等2)AT1阻斷藥——氯沙坦、纈沙坦等1)直接舒張血管藥——硝普鈉等2)鈣通道阻斷藥——硝苯地平等3)鉀通道開放藥——米諾地爾等抑制心臟射血(↓心輸出量)③↓循環(huán)血量利尿藥①②第一捆節(jié)抗高榴血壓遲藥的扔分類（一堤）利駐尿藥闊：噻染嗪類連（氫招氯噻派嗪）（二鴿）交感翼神經(jīng)球抑制科藥1.中樞舊性抗者高血沿壓藥講：可樂駛定，莫索搜尼定2.神經(jīng)每節(jié)阻孝斷藥拳：樟磺顧咪芬偷等。3.抗去檔甲腎靈上腺餐素神沈經(jīng)末目梢藥：胍乙家啶，愚利血來平4.腎上趕腺素轉(zhuǎn)受體堵阻斷化藥：（1）受體駁阻斷管藥：普萘半洛爾鮮，美鑼托洛賣爾。（2）1受體獨阻斷鍋藥：哌唑或嗪等蓮。（3）和β受體衣阻斷涌藥：卡維腹地洛貿(mào)，拉攏貝洛濕爾。（三煎）腎素-血管馳緊張壟素系報統(tǒng)抑芹制藥(R沖AS抑制承藥)1，AC咱EI：卡歸托普龜利、餃貝那惠普利2，AT汁1受體總拮抗聞藥：梯氯沙山坦、位纈沙學(xué)坦（四堡）鈣診拮抗皺藥：硝苯木地平金、氨刮氯地怖平（比五）擴血芝管藥：肼甚屈嗪涂、硝滿普（六損）新?lián)涂贡姼哐輭核庘浲ò缘篱_且放藥屈：米諾陳地爾前列表環(huán)素恭合成擇促進柜藥：沙克慈太寧腎素葵抑制溝藥：比雷米?？肆?-驚HT受體郵阻斷沈藥：酮色橡林內(nèi)皮誦素受賄體阻漸斷藥胃：波生丙坦利尿仰劑各此擴類藥蔽物在禮臨床輕的應(yīng)協(xié)用已澤有20多年亭了，院通過欠舒張瀉血管志，降雕低外板周阻掘力而現(xiàn)發(fā)揮證降壓貸作用遙，但員在使費用中晃發(fā)現(xiàn)賊大劑胳量使坑用噻蒙嗪類呆利尿糟劑可覆引起麥糖、述血脂亡、尿理酸等揚代謝晝上的宣疾病書，故玻臨床敏推薦彎劑量12軍.5～25膠mg原/d。近年疊開發(fā)社的吲處噠帕袍胺為序非噻濾嗪類截利尿毀劑，叮兼有喚利尿膚和鈣須拮抗器劑的粘雙重拿作用明，常度規(guī)劑宴量利熄尿作罷用僅叉為噻炮嗪類色利尿紫劑的套一半吃，鈣怒拮抗禿劑的只作用陪僅為匯硝苯撿地平擺的千形分之腿二，豪因其茄療效躺確切驢，且叉不影你響糖削脂代呢謝，舒是較屢理想因長效古抗高頂血壓惜藥物糞。一、脂利尿戶劑常用朗利尿雜劑

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg）用法

雙氫克尿噻

氫氯噻嗪6.25~25mgqd

吲噠帕胺

螺內(nèi)酯呋噻米托拉噻米鈉催離/壽比山安體舒通速尿特蘇尼1.25~2.5mgqd20mgqd20mgpoqd20mgivqd-bid

利尿印藥治邁療開桌始時睜限制羅飲食陸中鹽從的攝談入量傭可增掃加利絕尿藥茶的降加壓作浪用,否則廢即使止合用滑其他撥降壓沫藥物,血壓化也不柴容易勁下降勁滿意志。目前逗利尿黨藥在貨降壓蹲治療封中建胃議使腹用小萄劑量,多和纏其他沉降壓碗藥物用合用瘋。一、前利尿警劑降壓機撒理：（1助）早期地：排鈉恢利尿徹，使悉血容幻玉量減墓少,而降戴低血拋壓。（2舒）后拖期：排鈉惹使血車管壁國細(xì)胞壟內(nèi)鈉賊減少倒，鈉丸-鈣合交換皇減少恒，胞挑內(nèi)缺搶鈣：①血蜜管平赴滑肌去舒張相,血歉管擴唇張。②降廢低血隸管平允滑肌脹對縮揮血管灶物質(zhì)房誠的敏林感性秩。③誘歡導(dǎo)血澤管壁誕產(chǎn)生紀(jì)擴血惡管物暴質(zhì)（飲如激祖肽、PG等）氫氯裳噻嗪氫氯塔噻嗪★臨床淺應(yīng)用噻嗪磨類是昂中效甲能利位尿劑布，基礎(chǔ)賤降壓頁藥單獨采使用遼治療績輕度香高血填壓。中、站重度混高血測壓：嚇合用汁其他艘降壓參藥增強衣療效丙，減少其薯它降駱壓藥悄引起寄的水嫂鈉儲顏留。老年鹽單純交收縮奧期高糟血壓濾及高早血壓度合并某心力煮衰竭供的者★不良鄭反應(yīng)：電甲解質(zhì)消紊亂蓬、高犧脂血悄癥、猾降低賀糖耐血量、增加長血尿鑼酸及禿血漿把腎素繪活性擊（注田意補朵鉀）禁忌妖癥：高槐尿酸膨血癥倡或痛翠風(fēng)患張者、演腎功幟能不易全，蠻血肌乏酐大抱于29私0mo患l/璃L呋噻脹米速尿-高效礦能利甘尿劑與噻慎嗪類機利尿濫劑相棋比：相對完利尿擊量較戲多（8：3）相對論失鈉你量較少（14衡0：15臂0）相對巖失鉀杠量較少（10：25）半衰毀期1.五5小時狂，作鍋用持著續(xù)時多間4-甚6小時急性敲肺水營腫的悉初始炭治療發(fā)藥物俱，5-冤15唱mi疫n起效易引監(jiān)起嚴(yán)策重電童解質(zhì)做代謝恭紊亂詳，僅淺用于耽高血節(jié)壓危善象的旨治療弦。吲達我帕胺in冬da傘pa蹈mi現(xiàn)de1、特弄點2、降氧壓可能機制調(diào)節(jié)血管恒平滑伯肌細(xì)則胞的鈣內(nèi)改流，減輕泡左心即室肥捎厚刺激前列負(fù)腺素PG仇E2和前俱列腺殲素PG赤I2的合下成減低血管到對兒懲茶酚倉胺的宜敏感參性降壓璃時對漢血容誦量、毀心率括及心坐律影栗響小國或無長期嚼應(yīng)用弦很少斤影響氏腎小丑球濾即過率半或腎朋血流普量，對腎功能敲具有與保護擠作用對糖、叫脂肪船代謝臘無不筑良影擺響，州無尿恨酸↑降壓溫和，作穗用時帖間較長，療磨效確土切（2.食5m慮g/次/d獵ay）引起住降壓期作用禁所需城劑量叫遠小喇于利痰尿作孟用的鞋劑量利尿嗎效應(yīng)董不能絨解釋必其降鎖壓效寶應(yīng)逆轉(zhuǎn)遞心室吉肥厚二、受攔體阻滯雀劑作用仆機制抑制懸竇房鬼結(jié)和叼房室公結(jié)受矮體，磨減慢捐心率抑制贊心肌引受昨體，掏減弱躲心肌厘收縮恥力抑制牛交感瘦神經(jīng)牧節(jié)前鼻受柄體，哀減少毫去甲抹腎上認(rèn)腺素斬的釋鎮(zhèn)放阻斷趟腎小由球旁木細(xì)胞項上的懼受閣體，活抑制圾腎素乒分泌殖，抑關(guān)制RA貝S系統(tǒng)門對血預(yù)壓的輩影響中樞集降壓柴作用--念--萬--閣-減低校心率游和心周肌收晶縮力證，從跑而降夕低血芒壓受挽體阻滯蠟劑適應(yīng)穿證：法用于育輕中她度高節(jié)血壓巾，對心排麥出量騙高及安腎素日活性硬偏高的患赤者療稍效好累。高放血壓怒合并迫心絞蛛痛、炒偏頭喉痛、溜焦慮豪癥及阿心律傻失常暢患者托適用年。-普萘朋洛爾禁忌餡癥：用藥價前心陜率低弊于55次/分、II度或II度以磁上房此室傳引導(dǎo)阻生滯；哮喘金和周叨圍血剖管疾興病的修患者尾禁用β受體龍阻滯熟劑；心功摘能不班全、騾糖尿弦病、割嚴(yán)重配的血瞞脂紊姜亂患絨者慎令用。心血奔管病鑼最適跨應(yīng)，搜五心值一高謠要記辰清門脈微高壓嫁上消評血，街嗜鉻裳瘤與逐甲亢析癥受轎體阻滯瞧劑副作懇用：消化粘道癥多狀心臟釋抑制誘發(fā)京或加旨重支勺氣管熱哮喘外周習(xí)血管摩收縮爪和痙規(guī)攣反跳算現(xiàn)象常用摸藥物補有：琴普奈杰洛爾潮（心漿得安詢）、葛美托堪洛爾秤（倍灘他樂?？耍┵€、阿低替洛盜爾（妥氨酰崇心安獻）、費比索廣洛爾做（博督蘇）縱、拉剃貝洛擦爾、怎卡維消地洛蕉。倍他往樂克牌be蛇ta景l(fā)o碰c（美找托洛久爾m加et驕op堂ro罵lo鋸l)阿斯面利康康忻Co繳nc涌or（比乒索洛末爾B賄is勸op碼ro燈lo程l）德國功默克?選擇靈性1-受體屋阻斷劑普萘鎮(zhèn)洛爾主要敞用于脹輕中熱度高班血壓記。刃對心騰排出愛量高濃及腎臟素活憐性偏嗚高的筋患者原效好賄對序高血筆壓合軋并心險絞、付心律弄失常諒者效支尤美托場洛爾巖、阿光替洛碗爾無內(nèi)籍在擬谷交感仿活性對伴奴有阻姻塞性餐呼吸歐系統(tǒng)仰疾病條患者被安全拉貝巧洛爾中重竹度高假血壓親及高嬌血壓篩急癥老年去高血不壓高血暢壓危刑象三、賓鈣通出道阻歸滯劑降壓船機制區(qū)：抑玻制血管貸平滑僑肌細(xì)遼胞鈣離黃子進葛入細(xì)首胞內(nèi)，糖細(xì)胞糖內(nèi)鈣棵離子濃舌度下未降，遵血管擴崇張，游總外豪周血管熊阻力寒降低紋。降壓是作用刺機制防止Ca2+進入蜘平滑浴肌外周從阻力耽血管齊擴張外周膜阻力慌下降鈣通燥道阻好滯劑代表犁性的刻藥物錄分3大類止：1、苯兔烷基英胺類:維拉副帕米2、苯雹噻氮零卓類:地爾荒硫卓3、二展氫吡蔽啶類:舉“地平匹”類絡(luò)活龍喜No紅rv曉as睜c（氨氯壇地平Am朽l(xiāng)o闊di則pi馬ne)5mg*7降/盒運輝左瑞制氏藥波依辯定Pl扛en圣di揉l(xiāng)（非洛搶地平Fe和lo愧di非pi糖ne）5mg*1燭0/盒濾阿信司利祥康拜新搜同Ad扛al妹at（硝維苯地住平控閱釋片壓）30mg*7能/盒搖拜耳代表裳藥物紫：鈣通皂道拮狗抗劑施慧盤達（苯驕磺酸陸左旋漆氨氯畏地平)2.堵5mg*1頑4/盒村吉泥林天東風(fēng)蘭迪（苯察磺酸潮氨氯塵地平)5mg*1莊4/盒抽揚摔子江尼福帖達（硝俯苯地繳平緩悔釋片）20mg*3駱0/盒乎青參島黃榜海常用杏二氫放吡啶合類鈣惡拮抗減劑常用愁二氫搞吡啶州類鈣干拮抗懲劑硝苯爸地平*降稱壓時魂會反遇射性扎加快蘿心率格，增月高血盲漿腎轟素活饑性——合用β受體泥阻斷久藥*用波于輕積中度爸高血甜壓*與油利尿揉藥、β受體市阻斷因藥、AC附EI合用書效果謀好氨氯壁地平*治素療高求血壓科和心企絞痛尼群接地平*適于趴各型拜高血竄壓*對嘴缺血腸性心忙肌細(xì)穿胞具時有保舒護作艷用鈣通尋道阻稿滯劑-適應(yīng)恩證降壓扁療效捷和降繳壓幅衛(wèi)度相混對較繞強.對老蹈年患辜者有阿較好索降壓慮療效隆，收縮積壓下無降較鄉(xiāng)豐明顯。幾乎愁可以郊與每艇類抗仇高血臉壓藥益聯(lián)合層使用姿而增見強降怠壓療灶效。無水越鈉潴留留和慣不影下響糖抓脂代她謝。外周案血管開疾病鈣通亭道阻疑滯劑-副作辨用增加貨心率壘，面棋部潮域紅體位江性低劍血壓降，多哪見于博與其敢他藥折合用溜或老撒年患傭者，傾（變爛換體舍位要性慢，拖小劑霜量開覽始）頭痛塞：用霉藥時聚間長央會消知失，秘否則盈停藥便秘廉：發(fā)辦生率復(fù)高，址可能管與影登響胃征腸道慚平滑丸肌Ca++轉(zhuǎn)運舍有關(guān)脛前播或踝唱部水滋腫皮疹扎，牙蓋齦腫膏脹四、野血管陜緊張鍵素轉(zhuǎn)檔換酶佩抑制吳劑作用狂機制AC勿EI主要王的藥影理作電用是樸抑制AC躲E活性詳，減慌少血殺管緊聽張素Ⅱ的生雕成，喇減少獲緩激閥肽的往水解過，使悼血管段舒張睛、血街容量醒減少魯血壓甜下降輔。“普數(shù)利”威類AC叛EI作用湯示意再圖血管歇緊張嘩素原血管專緊張粒素Ⅰ血管斤緊張偏素Ⅱ血管沾收縮外周贊阻力爆增加血壓瞎上升AC詞EIAC宋E心血冊管重蠻構(gòu)降低加順應(yīng)謹(jǐn)性肝臟醛固役酮水鈉斯潴留腎素腎緩激絕肽失活宣肽PG血管拆擴張血壓霧下降激肽料原常用AC鎮(zhèn)EI藥物名稱常見商品名常用劑量（mg）,用法卡托普利開博通12.5~50q12h,q8h依那普利依蘇5~10q12h西拉普利一平蘇2.5~5qd苯那普利洛汀新5~10qd福辛普利蒙諾10~20qd培哚普利賴諾普利雅施達捷賜瑞4~8qd

10qdAC瘦E-凈I適應(yīng)盯證各型露高血及壓：浪單用歲治療咳輕中豬度及勵腎性洲高血還壓，油與β受體眠阻斷度藥、掠利尿然劑合型用治蜘療中斷重度佳高血什壓。筒高血胃壓合嘴并糖腳尿病墻、胰禾島素群抵抗兄、左牽室肥數(shù)厚、遺心衰堪、急之性心疲?；假v者充血戲性心鉛衰AC楊E-梢I禁忌鄰癥妊娠棋高血常壓重度算血容芬量減孤少重度光主動罩脈或萍二尖測瓣狹娃窄限制膽性心礎(chǔ)包炎腎性堪高血躺壓尤持其是葛雙側(cè)祝腎血渴管病慶變或磁孤立州腎伴梳腎動掏脈狹其窄腎功蚊不全沈，血碑鉀超奇過5.冤5m職mo鍬l/餡L，血碎肌酐自增加浙超過50逢%或高府于26綱5u巡壽mo背l/安LAC襲E-額I副作攤用干咳飽：就緩激賞肽聚糕集而妹作用亮于呼找吸道械有關(guān)團。通背常停叼藥數(shù)次天后纏消失蛾。血管尿神經(jīng)輔性水震腫：惡常橋發(fā)生液于首音劑及擱用藥士后的48小時烘內(nèi)，仙故認(rèn)住為與負(fù)緩激竟肽聚隊集有鼠關(guān)。首劑親低血容壓：腎功置能損問害：姥擴張出球赤小動恨脈作用枕較強粗，使獅得腎語小球干濾過隔率減朝低。近腎小拒球濾脫過壓閥下降滅，肌聯(lián)酐、銹尿素悶氮聚套集、委增高佛。（絞對于CK本D患者睜，破頸壞了友代償惱機制本）高血吐鉀癥愿：呢抑制捕醛固糧酮釋去放所醫(yī)致其他鐵：味恒覺障押礙；能皮疹遲；粒臟細(xì)胞遭減少五、耽血管均緊張昏素II受體噸阻斷廊劑最新宅一類彈的降變壓藥版物阻止份或逆姥轉(zhuǎn)心電血管煎重構(gòu)久，改胸善心逝功能增加裹腎血五容量怨，具嶼有腎半保護養(yǎng)作用適應(yīng)浙證和轟禁忌診癥同AC摘EI類藥絡(luò)物。加特別著適用嫌于糖努尿病栽患者吳、腎是損害役患者干咳眉副作以用發(fā)生械率低添，適仆用于臉對AC紋EI不能紋耐受庫的患秀者常用AR必B藥物名稱常見商品名常用劑量（mg），用法氯沙坦科素亞50~100qd纈沙坦

代文

80~160qd厄貝沙坦

安博維

150-300qd第三經(jīng)節(jié)殿其他軟抗高同血壓房誠藥一、怒中樞悲性降株壓藥可樂認(rèn)定*適濕用于竄伴有需潰瘍資病的廈高血張壓*與恢利尿黨劑合班用治中療重餡度高熄血壓*阿正片類減鎮(zhèn)痛麥藥成企癮者察的脫馬癮療佩法甲基撐多巴*伴啞有腎賴功能呼不全酬的重雁度高歌血壓二、煮血管噸擴張但藥1、血劑管平虧滑肌殊松弛喬藥硝普藍鈉遇光岡易破封壞，iv寧gt搞t時應(yīng)府避光吧，現(xiàn)擴配現(xiàn)屠用高血奴壓危頓象首舊選難治俘性充鳴血性遙心衰外科攀手術(shù)騰的控悟制性赴降壓偶見甜硫氰林化物班蓄積積中毒薄致甲貨減，雪用硫?qū)m代硫起酸鈉懼防治2、鉀餃通道擔(dān)開放天藥——吡那岡地爾三α-受體頃阻滯霜劑α1鐵-受體寸阻滯德劑：司哌唑纖嗪，龍?zhí)乩噙蜞河校噫?zhèn)沙唑掩嗪，誕烏拉蒼地爾寫等。影改善兇脂代探謝和辭前列簽腺增也生。劉有立樂位低倆血壓衫（首景劑反帽應(yīng)）螺。哌唑代嗪*適川用于臟輕中供度特喂別是趣伴有纏高脂順血癥歪或前需列腺塔肥大*充倘血性賊心衰首劑貧反應(yīng)——減0.犧5m套g，于序睡前鴉服用四、NE神經(jīng)交末梢畏阻滯鑰藥——利血柜平&胍乙盒啶降壓窗藥