失眠的診斷與治療綜述課件

失眠癥的診斷與治療嘉興市康慈醫(yī)院心身科

失眠的定義

患者對睡眠時間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。失眠的臨床表現(xiàn)入睡困難（入睡時間超過30分鐘）睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）早醒睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少（少于6小時）同時伴有日間功能障礙夜間睡眠差白天功能障礙失眠“要是能讓我睡一個好覺，那該是多好?！薄拔覄e的不缺，缺的就是睡好覺。”“我已經(jīng)一個多月沒睡好覺了，我的病能治好嗎？”“我總是睡不好覺，有時想想做人真沒意思。”這些都是失眠?？崎T診中前來就診者所說的話。從字里行間可以看出，他們是多么渴望能睡好覺。

失眠的分類根據(jù)病程分為一時性失眠（病程小于1周）急性失眠（病程小于1月）亞急性失眠（病程等于或大于1月，小于6個月）慢性失眠（病程等于或大于6個月）失眠的分類按病因劃分原發(fā)性失眠心理生理性失眠特發(fā)性失眠主觀性失眠繼發(fā)性失眠共病性失眠(comorbidinsomnia)的概念失眠的常見原因繼發(fā)性失眠1、習(xí)慣因素：下午或晚上過多地飲用咖啡、濃茶等含咖啡因的飲料和酒精等，晚上大量抽煙；就寢時間無規(guī)律或輪班睡前過于活躍或從事易致興奮的活動及高強度腦力勞動等都會影響睡眠。失眠的常見原因2、環(huán)境因素。出差等更換就寢的環(huán)境，時差的影響，臥室周圍的噪聲，氣候突然變暖或變冷，以及蚊叮、蟲咬都會干擾睡眠。

3、軀體因素。關(guān)節(jié)疼痛、胃部不適、肌肉疼痛、感冒咳嗽、心悸氣喘、饑餓或過飽等軀體情況都會導(dǎo)致失眠。失眠的常見原因4、精神因素。害怕失眠誘發(fā)的緊張、焦慮所導(dǎo)致的失眠；第二天有重要的事情，想認真地睡個好覺所誘發(fā)的失眠；白天睡眠過多所導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠；以及日間的情緒糾葛或過度興奮所誘發(fā)的失眠。

慢性失眠的常見原因特發(fā)性失眠精神性疾病（焦慮、抑郁）酒精或藥物成癮隨年齡增高的生理改變其他（不寧腿癥、睡眠呼吸暫停）導(dǎo)致不同失眠模式的各種誘因入睡困難睡眠維持困難早醒不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣差的睡眠環(huán)境藥物焦慮心理生理失眠不寧腿綜合征（PLMS）

疼痛、不適環(huán)境因素藥物醫(yī)學(xué)問題

不寧腿綜合征（PLMS）癡呆生理心理失眠老年人

環(huán)境因素藥物抑郁躁狂

失眠者的心理藥量、藥物品種不斷增加緊張增加服藥對付緊張情緒失眠的診斷原則要對所有失眠者都應(yīng)作詳細的體檢及精神檢查，以尋找病因生理或?qū)嶒炇覚z查（如心電圖、血常規(guī)、腦電圖、PSG、K﹢等）采用有關(guān)睡眠量表進行評估(睡眠質(zhì)量指數(shù))

可參考ICD-10或睡眠障礙國際分類(intemationalclassificationofsleepdisorders，ICSD-II)

失眠鑒別診斷程序－IStep1病史和軀體檢查提示有軀體疾??？

Yes－查出軀體疾病原因Step2有無明顯的焦慮、驚恐發(fā)作、抑郁或其它精神癥狀？

Yes－評估與精神科相關(guān)障礙的失眠Step3患者有無經(jīng)常或超量使用鎮(zhèn)靜、催眠、酒精或藥物濫用？

Yes－評估藥物相關(guān)的失眠Step4如果睡眠正常，但發(fā)生在錯誤時間？

Yes－評估晝夜生物節(jié)律障礙失眠鑒別診斷程序-IIStep5患者在睡眠中有無踢腿癥狀或腿感到不舒服？

Yes－查出有無周期性肢體運動或不寧腿綜合癥Step6患者睡眠中有無鼾聲或不規(guī)律呼吸？

Yes－評估與睡眠呼吸暫停相關(guān)障礙的失眠Step7患者對心理生理失眠治療反應(yīng)如何？

Yes－有可能是心理生理性失眠Step8如果考慮原發(fā)性失眠？

Yes－到失眠?？崎T診就診失眠的治療目標建立對睡眠正確認識緩解癥狀重建較“正?！钡乃吣Ｊ教岣呱钯|(zhì)量失眠的治療原則確定失眠原因完成2周的記錄或日記填寫睡眠量表治療失眠的原發(fā)疾病重視睡眠衛(wèi)生選擇中、短效的藥物，并從小劑量開始催眠藥不能治療引起失眠的疾病，如果在2-3周催眠藥治療后，短期失眠仍存在，則應(yīng)對病人重新作出診斷分類不能同時使用2種以上催眠藥WHO睡眠治療指南處于應(yīng)激或患軀體疾病時常見暫時的睡眠問題正常的睡眠量變異很大，并且隨著年齡的增加而減少睡眠習(xí)慣的改善（不借助催眠藥）是最好的治療方法擔(dān)心睡眠困難會加重失眠酒精可能有助于入眠，但會導(dǎo)致睡眠不安及早醒興奮性物質(zhì)（包括咖啡和茶）能夠引起或加重失眠失眠的治療藥物治療非藥物治療綜合干預(yù)傳統(tǒng)中國醫(yī)學(xué)治療失眠的干預(yù)措施急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療對于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時應(yīng)當(dāng)輔助心理行為治療傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠強調(diào)睡眠健康教育的重要性失眠的藥物治療鎮(zhèn)靜催眠藥抑郁劑抗精神病藥非處方藥（主要是抗組織胺藥）中藥有效和安全的藥是什么？?失眠的藥物治療苯二氮卓類巴比妥類右佐匹克隆唑吡坦

總睡眠時間↑↑↑↑2期睡眠百分比↑↑↑↑3、4期睡眠百分比↓↓↑↑REM潛伏期↑↑－－REM百分比↓↓－劑量增加輕度↓耐受性短作用藥易耐受迅速產(chǎn)生耐受－－戒斷反應(yīng)短作用藥失眠反跳，長作用藥后續(xù)作用，REM反跳（輕度）反跳，2期睡眠減少，總睡眠時間和REM反跳長期使用無長期使用有傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物

不良反應(yīng)包括日漸困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認知功能減退等反跳性失眠，戒斷癥狀老年患者應(yīng)用時尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者抗抑郁藥物

三環(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林不作為失眠的首選藥物：縮短睡眠潛伏期，減少睡眠中覺醒減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠不良反應(yīng)多小劑量的多塞平：專一性抗組胺機制臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況抗抑郁藥物

SSRIs通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動一般建議SSRIs在白天服用抗抑郁藥物SNRIs：文拉法辛、度洛西汀，不良反應(yīng)同SSRIs其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平小劑量曲唑酮黛力新藥物治療的具體建議

給藥方式療程變更藥物終止治療藥物治療無效時的處理給藥方式

藥物連續(xù)治療非苯二氮卓藥物間歇治療推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用按需服用的具體決策（II級推薦）預(yù)期入睡困難時夜間醒來無法再次入睡根據(jù)夜間睡眠的需求根據(jù)白天活動的需求療程應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時間小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療超過4周的藥物干預(yù)需重新評估必要時變更干預(yù)方案根據(jù)患者睡眠改善狀況適時采用間歇治療（II級推薦）變更藥物推薦的治療劑量無效耐受性差不良反應(yīng)嚴重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過6個月高危人群終止治療

當(dāng)患者感覺能夠自我控制時其他疾病或生活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療如在停藥過程中出現(xiàn)嚴重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對患者進行重新評估藥物治療無效時的處理藥物治療無效部分失眠患者對藥物治療反應(yīng)有限或僅能獲得一過性的睡眠改善同時罹患多重疾病，多重藥物同時應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果推薦將認知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段（I級推薦）推薦的藥物治療策略

失眠繼發(fā)或伴發(fā)于其他疾病時，應(yīng)同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾病藥物治療開始后應(yīng)監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng)，長期、難治性失眠應(yīng)在專科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥藥物治療的同時應(yīng)當(dāng)幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣推薦的藥物治療策略如具備條件，應(yīng)在藥物干預(yù)的同時進行認知行為治療（I級推薦）原發(fā)性失眠（心理生理性失眠、特發(fā)性失眠）首選短效BZRAs

（II級推薦）如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效的BZRAs或者褪黑素受體激動劑（II級推薦）推薦的藥物治療策略添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮抑郁癥狀的失眠患者（II級推薦）BZRAs或者褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用（II級推薦）老年患者推薦應(yīng)用非苯二氮卓類藥物或褪黑素受體激動劑（II級推薦）推薦的藥物治療策略抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療對于長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者不提倡藥物連續(xù)治療建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式同時建議每4周進行一次評估特殊類型失眠患者的藥物治療

老年患者首選非藥物治療手段藥物治療推薦使用非苯二氮卓類藥物或褪黑素受體激動劑治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始短期應(yīng)用或采用間歇療法特殊類型失眠患者的藥物治療

妊娠期及哺乳期患者針對妊娠期婦女的安全性缺乏資料唑比坦在動物實驗中沒有致畸作用，必要時可以短期服用哺乳期患者推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠特殊類型失眠患者的藥物治療

圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療特殊類型失眠患者的藥物治療伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者BZDs在慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs非BZDs唑比坦和佐匹克隆可用于治療穩(wěn)定期的輕中度COPD失眠患者褪黑素受體激動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者特殊類型失眠患者的藥物治療

共病精神障礙患者CBT-I治療失眠的同時應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑抗抑郁劑加鎮(zhèn)靜催眠藥物焦慮障礙患者存在失眠時，以抗焦慮藥物為主，必要時在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物精分患者失眠，應(yīng)選擇抗精分藥物治療為主，必要時輔助鎮(zhèn)靜催眠藥治療失眠失眠的非藥物治療睡眠衛(wèi)生教育松弛療法刺激控制療法睡眠限制療法認知療法認知-行為治療（CBT-I）睡眠衛(wèi)生教育

糾正不良睡眠習(xí)慣不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進行睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容：睡前幾小時避免使用興奮性物質(zhì)睡前不飲酒，酒精可干擾睡眠規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運動睡前不大吃大喝或進食不易消化的食物睡前至少一小時內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、光線及溫度適宜保持規(guī)律的作息時間心理行為治療

松弛療法刺激控制療法睡眠限制療法認知療法改變對睡眠的錯誤認知

保持合理的睡眠期望不要把所有的問題歸咎于失眠保持自然入睡，避免過度主觀的入睡意圖不要過分關(guān)注睡眠不要因為一晚沒睡好就產(chǎn)生挫敗感培養(yǎng)對失眠影響的耐受性刺激控制療法刺激控制療法是一套幫助失眠者減少與睡眠無關(guān)的行為和建立規(guī)律性睡眠—覺醒模式的程序。該項技術(shù)是由芝加哥西北大學(xué)的布特津于1978年創(chuàng)立的。目的就在于使失眠者不要與失眠的條件建立聯(lián)系，而與睡眠建立關(guān)系，并使肌體形成正常的睡眠—覺醒節(jié)律。刺激控制療法其具體做法是：（1）除了睡覺以外，其他時間不要待在床上或臥室里。把床當(dāng)作睡覺的專用場所,不在床上從事與睡覺無關(guān)的活動,不要躺在床上看書、看電視、聽廣播等。（2）躺在床上30分鐘后如果仍睡不著，必須起床離開房間，去做些溫和的事，只在真正有了睡意時才上床。上床后如又不能迅速入睡,又馬上起床,等再有睡意才回床。假如始終沒有睡意，那就得如此這般直到天明。

刺激控制療法（3）整夜之中,只要中途醒了而又不能迅速再入睡,都應(yīng)按上條的方法辦。（4）每天早晨堅持在同一時刻醒來并起床,而不管晚上睡得如何。（5）白天決不上床睡覺。要特別注意的是，睡不著離開房間的時候，就不要帶著自己最終還會回到床上的念頭，你腦子要想你不再睡了，你不能再睡了。你起床后所進行的活動，要溫和、平靜、少刺激，燈光應(yīng)盡量暗一些，不要抽煙、吃東西或做體操。

刺激控制療法條件反射的建立是一個緩慢的過程,要持之以恒才能獲得療效。開始時，會睡得很少，但如果能堅持訓(xùn)練下去，睡眠時間會加長。這種行為療法對心因性失眠者療效較好，不妨試一試。失眠的綜合干預(yù)

CBT-I聯(lián)合