ACCAHA心衰治療指南課件

內(nèi)容指南概述推薦分類中國(guó)心衰現(xiàn)狀早期干預(yù)，全程保護(hù)心衰ABCD各期治療推薦心衰分期臨床意義ARB在心衰治療指南中的應(yīng)用總結(jié)心衰領(lǐng)域最新進(jìn)展

2009年ACCF/AHA心衰指南發(fā)布ACC2009年會(huì)ACCF/AHA心衰指南發(fā)布2009年ACCF/AHA心衰指南的推薦分類證據(jù)水平LevelA-在多個(gè)人群中評(píng)估過(guò)(≥2RCTs)LevelB-在有限人群中評(píng)估過(guò)(≥1RCT)LevelC-在非常有限的人群中評(píng)估過(guò)(基于共識(shí))推薦等級(jí)ClassI–應(yīng)當(dāng)使用…….ClassIIa–有理由使用……..ClassIIb–可以考慮使用…….ClassIII–不應(yīng)使用……JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)中國(guó)心衰流行病學(xué)2003年中國(guó)心衰流行病學(xué)調(diào)查10個(gè)省市35-74歲的城鄉(xiāng)居民樣本15518人心衰患病率為0.9%，至少有420萬(wàn)心衰患者2009年ACC/AHA心衰治療指南帶來(lái)怎樣的啟示？顧東風(fēng)等。中華心血管病雜志2003:31(1):3-6內(nèi)容指南概述推薦分類中國(guó)心衰現(xiàn)狀早期干預(yù)，全程保護(hù)心衰ABCD各期治療推薦心衰分期臨床意義ARB在心衰治療指南中的應(yīng)用總結(jié)心衰是一種臨床綜合征定義由任何結(jié)構(gòu)性、功能性心臟病變引起的心室充盈或者射血功能受損，是一組臨床綜合征特征病史中的特異性癥狀：呼吸困難、乏力體格檢查中的體征：水腫、羅音是一種進(jìn)展性疾病JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)心衰分期A期B期C期D期心衰高危患者無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀或體征有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀頑固性心衰，需要特殊干預(yù)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征

……既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無(wú)癥狀瓣膜病有結(jié)構(gòu)性心臟病變和氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低經(jīng)過(guò)最大劑量藥物治療情況下靜息時(shí)仍然有明顯的癥狀(例如反復(fù)住院的患者、不接受特殊干預(yù)無(wú)法安全出院的患者)結(jié)構(gòu)性心臟病變出現(xiàn)心衰癥狀靜息時(shí)有頑固的心衰癥狀JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)為何設(shè)置A期、B期?

A/B期人群比例高達(dá)56%，每2例居民就有1例是心衰高危人群2029例年齡≥45歲的明尼蘇達(dá)州居民中位隨訪5.5年A期/B期人群總比例高達(dá)56%0期(健康人群)：32%A期：22%B期：34%C期：12%D期：0.2%ABAmmarKA,etal.Circulation2007;115(12):1563-70.可能進(jìn)展為顯性心衰的高危患者是一個(gè)龐大的人群早期識(shí)別A/B期人群，對(duì)于減少心衰發(fā)病率至關(guān)重要大樣本社區(qū)人群調(diào)查：

A/B期人群死亡率顯著低于C/D期2029例年齡≥45歲的明尼蘇達(dá)州居民中位隨訪5.5年0期(健康人群)A期B期C期D期生存率%AmmarKA,etal.Circulation2007;115(12):1563-70.Log-rankp<0.0001早期干預(yù)A/B期人群，對(duì)于減少心衰發(fā)病率、死亡率，改善預(yù)后至關(guān)重要大樣本社區(qū)人群調(diào)查A期B期心衰高?；颊邿o(wú)結(jié)構(gòu)性心病病變無(wú)心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心病病變無(wú)心衰癥狀或體征例如下列患者高血壓動(dòng)脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征或應(yīng)用心臟毒性藥物有心肌病家族史例如下列患者既往心肌梗死發(fā)生左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無(wú)癥狀瓣膜病JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)提出防治心衰的新理念：兩個(gè)早期雖然，A/B期不是心衰患者但是，設(shè)置A/B期有助于醫(yī)生早期識(shí)別心衰高危人群心衰的發(fā)生有明確的危險(xiǎn)因素、有結(jié)構(gòu)方面的必要條件在出現(xiàn)左室功能異?；蛘咝乃グY狀之前進(jìn)行干預(yù)，可以顯著減少人群的心衰發(fā)病率和死亡率早期識(shí)別高危患者早期干預(yù)重視A/B期人群對(duì)于中國(guó)醫(yī)生的現(xiàn)實(shí)意義如果不進(jìn)行早期干預(yù)，后果將會(huì)怎樣?震撼的數(shù)據(jù)：中國(guó)擁有龐大的心衰高危人群高血壓患者2億2080萬(wàn)(2000年)糖尿病患者200萬(wàn)心肌梗死患者心衰發(fā)病率↑，心衰死亡率↑中國(guó)心血管病報(bào)告2007DiabetesCare2004;27:1047-1053指南如何推薦

ACC/AHA心衰指南：A期治療推薦A期心衰高危患者無(wú)結(jié)構(gòu)性心病病變無(wú)心衰癥狀例如下列患者高血壓動(dòng)脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征或應(yīng)用心臟毒性藥物有心肌病家族史治療目標(biāo)治療高血壓鼓勵(lì)戒煙治療血脂異常鼓勵(lì)規(guī)律鍛煉不鼓勵(lì)飲酒，遠(yuǎn)離非法藥品治療代謝綜合征藥物治療在合適的血管疾病或糖尿病患者中使用ACEI或ARBJournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)ACC/AHA心衰治療指南的各期治療推薦：B期B期有結(jié)構(gòu)性心病病變無(wú)心衰癥狀或體征例如下列患者既往心肌梗死發(fā)生左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無(wú)癥狀瓣膜病治療目標(biāo)A期的所有措施均適用藥物治療合適患者宜采用ACEI或ARB合適患者宜采用β受體阻滯劑JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)部分患者的器械治療植入式除顫器ACC/AHA心衰治療指南的各期治療推薦：C期C期有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟病變和氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低例如下列患者治療目標(biāo)A期和B期所有措施均適用限鹽常規(guī)用藥利尿劑治療液體潴留ACEIβ受體阻滯劑JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)部分患者的器械治療雙心室起搏植入式心臟復(fù)律除顫器部分患者可采用的藥物醛固酮拮抗劑ARB洋地黃肼屈嗪/硝酸酯類制劑B、C、D期B、C、D期A期（高血壓，或糖尿病性，心臟病）左室擴(kuò)張呈球形左室收縮功能障礙二尖瓣返流心腔大小正常向心性左室肥厚舒張功能不全左房擴(kuò)大“舒張性心力衰竭”“收縮性心力衰竭”收縮性和舒張性心力衰竭HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.LVEFLVEF正常2009ACCF/AHA心衰指南

左室射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者的治療建議ⅠⅡaⅡbⅢ無(wú)修改ⅠⅡaⅡbⅢ建議所有目前或既往有HF癥狀、LVEF降低的病情穩(wěn)定患者使用已被證實(shí)能降低死亡率的一種β受體阻滯劑(即比索洛爾、卡維地洛或琥珀酸美洛爾緩釋片)，除非存在禁忌。有修改ⅠⅡaⅡbⅢ對(duì)于LVEF降低的輕中度HF患者(尤其是因其他指征服用ARB的患者)，可將ARB作為一線治療替代ACE抑制劑。無(wú)修改ⅠⅡaⅡbⅢ對(duì)于有中重度心衰癥狀且LVEF降低的患者，若能監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀濃度，則建議加用醛固酮拮抗劑。無(wú)修改B建議所有目前或既往有HF癥狀的LVEF降低患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑，除非存在禁忌。LVEF闡明建議有修改新建議新建議ⅠⅡaⅡbⅢ對(duì)于合并房顫的心衰患者，可維持竇性律或單純控制心室率。ⅠⅡaⅡbⅢ對(duì)于LVEF≤35%、長(zhǎng)期最佳藥物治療后NYHA心功能II或III級(jí)、且預(yù)期能以良好的心功能狀態(tài)存活一年以上的非缺血性擴(kuò)張型心肌病或心梗后至少40天的缺血性心臟病患者，建議采用植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）治療作為心源性猝死的一級(jí)預(yù)防措施以降低總死亡率。ⅠⅡaⅡbⅢ對(duì)于LVEF≤35％、竇性心律、根據(jù)建議接最佳藥物治療后NYHA心功能III級(jí)或非臥床心功能IV級(jí)、且心臟收縮不同步(目前定義為QRS間期≥0.12秒)的患者，應(yīng)進(jìn)行心臟再同步化(有或無(wú)ICD)治療，除非存在禁忌。ⅠⅡaⅡbⅢ對(duì)于接受ACE抑制劑、β受體阻滯劑和利尿劑最佳治療后仍有中重度心衰癥狀的非裔美國(guó)患者，建議聯(lián)用肼屈嗪和硝酸酯類藥物以改善預(yù)后。B2009ACCF/AHA心衰指南

左室射血分?jǐn)?shù)降低心衰患者的治療建議LVEF醫(yī)師應(yīng)該依照現(xiàn)有指南來(lái)控制左室射血分?jǐn)?shù)正常的HF患者的收縮期和舒張期高血壓。ⅠⅡaⅡbⅢ無(wú)修改ⅠⅡaⅡbⅢ對(duì)于合并房顫的射血分?jǐn)?shù)正常的HF患者，醫(yī)師應(yīng)予以控制心室率。ⅠⅡaⅡbⅢ醫(yī)師應(yīng)給予利尿劑以控制射血分?jǐn)?shù)正常的HF患者的肺淤血及外周水腫。無(wú)修改ⅠⅡaⅡbⅢ若左室射血分?jǐn)?shù)正常的心衰患者合并有癥狀的冠心病或有證據(jù)表明心肌缺血對(duì)心功能產(chǎn)生不良影響，醫(yī)師可以建議患者行冠脈血運(yùn)重建術(shù)。無(wú)修改無(wú)修改C2009ACCF/AHA心衰指南

左室射血分?jǐn)?shù)正常心衰患者的治療建議LVEF正常CCACC/AHA心衰治療指南的各期治療推薦：D期D期頑固性心衰，需要特殊干預(yù)例如下列患者經(jīng)過(guò)最大劑量藥物治療情況下靜息時(shí)仍然有明顯的癥狀(例如反復(fù)住院的患者、不接受特殊干預(yù)無(wú)法安全出院的患者)治療目標(biāo)A、B和C期的合適措施重新確定適宜的護(hù)理級(jí)別方法臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)特殊規(guī)治療措施心臟移植長(zhǎng)期應(yīng)用正性肌力藥物永久性機(jī)械輔助試驗(yàn)性手術(shù)/藥物JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)ACC/AHA心衰指南各期治療方案的概要總結(jié)RevisedAugust2005fromJessupM,BrozenaS.NEJM2003;348:2003A期高危無(wú)心衰癥狀B期有結(jié)構(gòu)性心臟病，無(wú)心衰癥狀C期有結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀D期頑固性心衰癥狀，需要特殊干預(yù)臨終關(guān)懷VAD治療正性肌力藥，奈西利肽短期應(yīng)用正性肌力藥或奈西利肽短期應(yīng)用正性肌力藥或奈西利肽醛固酮拮抗劑如合適，CRT、ICD治療限鈉、利尿所有患者均使用ACEI/ARB和BB，患者是否適合手術(shù)治療？.ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，則用BB治療高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常，采用ACEI或ARB減少危險(xiǎn)因素，患者和家庭宣教ACC/AHA心衰指南分期及治療的臨床意義A期B期C期D期心衰高?；颊邿o(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀或體征有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀頑固性心衰，需要特殊干預(yù)心衰的時(shí)鐘從A/B期已經(jīng)開(kāi)始敲響早期識(shí)別高危人群、早期干預(yù)是減少心衰的根本措施合適的患者早期使用ACEI/ARB，預(yù)防心衰發(fā)生,降低心衰發(fā)生率和死亡率內(nèi)容指南概述推薦分類中國(guó)心衰現(xiàn)狀早期干預(yù)，全程保護(hù)心衰ABCD各期治療推薦心衰分期臨床意義ARB在心衰治療指南中的應(yīng)用總結(jié)100年的探索證實(shí)：

RAS系統(tǒng)是參與多種器官病變的關(guān)鍵系統(tǒng)1940195019601970198019902000193018901898在腎臟提取物中發(fā)現(xiàn)升壓物質(zhì)(腎素)1934犬腎動(dòng)脈狹窄誘發(fā)高血壓1940腎素是產(chǎn)生升壓激素的肽酶1952從血液中分離出血管緊張素1954確定血管緊張素I和II1972首個(gè)肽類ACEI問(wèn)世1977首個(gè)非肽類ACEI問(wèn)世1989發(fā)現(xiàn)血管緊張素1-71991克隆AT1受體1994首個(gè)ARB問(wèn)世參與多種器官、系統(tǒng)病變血管和心臟重塑心肌梗死高血壓合并慢性腎衰多器官衰竭惡性高血壓腦血管病變……JReninAngiotensinAldosteroneSyst2006;7;31995AT1選擇性3萬(wàn)倍的ARB（纈沙坦）上市A期患者(心衰高危人群):

抗高血壓治療是降低心衰危險(xiǎn)的重要措施高血壓是心衰的主要原因ACCF/AHA心衰指南2009年版“大量大規(guī)模對(duì)照研究一致證實(shí)：有效控制高血壓使新發(fā)心衰的發(fā)生危險(xiǎn)降低50%”

Fragmingham研究

高血壓占男性心衰患者的39%高血壓占女性心衰患者的59%控制高血壓有效降低心衰危險(xiǎn)

在中國(guó)

高血壓是心衰的第2大病因(2000年)JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)顧東風(fēng)等。中華心血管雜志2003;31(1):3-72009年最新薈萃分析，纈沙坦強(qiáng)效降壓：

一片代文?（80mg)降壓療效與兩片氯沙坦（50mg)相當(dāng)NixonRM,etal.IntJClinPract.2009;63(5):766-75.纈沙坦強(qiáng)效降壓：

控制輕中度高血壓、老年ISH療效與氨氯地平相當(dāng)167例輕中度高血壓**患者*治療8周p=NS代文80mgn=84氨氯地平5mgn=83*ITT人群;**坐位DBP>95且<120mmHg?SBP160-220mmHg且DBP<90mmHg;?平均年齡69歲坐位收縮壓相對(duì)基線的改變(mmHg)Coreaetal.ClinPharmacolTher1996;60(3):341-6Malaccoetal.ClinTher2003;25:2765-2780329例老年ISH患者治療24周#(Val-Syst研究)?代文80mgn=166氨氯地平5mgn=163坐位收縮壓相對(duì)基線的改變(mmHg)p=NS纈沙坦平穩(wěn)長(zhǎng)效降壓-優(yōu)于氨氯地平隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、平行組研究，259例輕至中度原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)接受代文?80mg/d或氨氯地平5mg/d治療4周，如果血壓未得到控制，則將劑量增加至代文?/氫氯噻嗪80/12.5mg/d或氨氯地平10mg/d，共隨訪12周Palatinietal.EurJClinPharmacol2002;57(11):765-70.代文?平穩(wěn)降壓：

平滑指數(shù)與氨氯地平相當(dāng)，均大于1Val-syst研究: 氨氯地平與纈沙坦的平滑指數(shù)，氨氯地平SBP的SI=1.58纈沙坦SBP的SI=1.70BloodPressureMonitoring2004,9:91–97n=67n=71纈沙坦平穩(wěn)降壓：

平滑指數(shù)優(yōu)于氯沙坦和替米沙坦SBPDBP1.191.291.41.450.70.980.831.180.611.040.721.2900.20.40.60.811.21.41.62周2周4周4周FogariR,etal.CurrentTherapeuticResearch2002;63(1):1.*P<0.001vs.氯沙坦和替米沙**P<0.01vs.氯沙坦和替米沙坦纈沙坦氯沙坦替米沙坦平滑指數(shù)Juliusetal.Hypertension2006;48:385-391.月0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66事件率(%)代文80-160mg氨氯地平5-10mgRR=0.63;95%Cl=0.46-0.86012345637%p=0.004雙盲、活性藥物對(duì)照、平行組研究，納入7,080例高危高血壓患者，分別接受代文或氨氯地平單藥治療，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，平均隨訪3.2年（VALUE研究亞組分析）初發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)降低纈沙坦顯著降低高危高血壓患者初發(fā)心衰風(fēng)險(xiǎn)37%20P=NS不是所有ARB都能降低高危高血壓患者心衰發(fā)生率TRANSCEND隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行研究，5926例不能耐受ACEI的高危心血管病患者，經(jīng)1周安慰劑和2周替米沙坦單盲導(dǎo)入期后，隨機(jī)接受替米沙坦80mg/d（n=2954）或安慰劑（n=2972）治療，平均隨訪56個(gè)月后，替米沙坦組患者平均血壓較安慰劑組顯著低4.0/2.2mmHg13.1%16.4%010心衰發(fā)生率（%）安慰劑（n=2972）替米沙坦（n=2954）155TRANSCENDInvestigators.Lancet.2008Aug29.A期患者(心衰高危人群):

治療糖尿病及糖尿病腎病是降低心衰危險(xiǎn)的重要措施循證醫(yī)學(xué)證據(jù)糖尿病增加無(wú)心臟結(jié)構(gòu)病變患者的心衰發(fā)生危險(xiǎn)蛋白尿是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素指南闡述ACEIs或ARB可以預(yù)防糖尿病患者的靶器官病變以及臨床事件，即使無(wú)高血壓的患者也可以獲益ACEIs或ARBs長(zhǎng)期治療可以降低糖尿病患者的腎病危險(xiǎn)ARBs可以降低糖尿病伴高血壓或LVH患者的首次心衰住院率，并對(duì)腎功能有益JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)15,245例高血壓及高危心血管患者隨訪4.2年Juliusetal.

Lancet2004;363:2022–31纈沙坦降低高?；颊咝掳l(fā)糖尿病危險(xiǎn)，顯著優(yōu)于氨氯地平纈沙坦為基礎(chǔ)的治療(n=5,032)0101416212468氨氯地平為基礎(chǔ)的治療(n=4,963)11.514.5p<0.0001新發(fā)糖尿病發(fā)生率%纈沙坦使新發(fā)糖尿病危險(xiǎn)降低23%291例2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者為期24周的研究)Vibertietal.Circulation

2002;106:672–8纈沙坦80160mg氨氯地平510mg24周時(shí)UAER較基線的變化%44%*8%n=146n=145纈沙坦降低2型糖尿病患者微量白蛋白尿，顯著優(yōu)于氨氯地平白蛋白尿水平恢復(fù)正常的患者比例%30%*15%n=146n=145纈沙坦80160mg氨氯地平510mgMARVAL*p<0.001*p<0.001*p<0.05vs160mg;**p=0.021vs.160mg;HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216–25%–57%–66%*30周時(shí)BP<130/80mmHg患者的UAER較基線的中位變化(%)12%19%30周時(shí)UAER<20g/min的患者比例(%)24%**391例高血壓合并2型糖尿病和微量白蛋白尿患者為期30周的研究n=32n=32n=44n=130n=130n=131大劑量纈沙坦更強(qiáng)效降低白蛋白尿纈沙坦160mg纈沙坦320mg纈沙坦640mg纈沙坦160mg纈沙坦320mg纈沙坦640mgB期(有心臟結(jié)構(gòu)病變或重塑，無(wú)心衰癥狀的患者)：

---延緩心室重構(gòu)進(jìn)展，預(yù)防心衰發(fā)生“心梗后無(wú)心衰，但是對(duì)ACEI不耐受，且LVEF降低的患者應(yīng)當(dāng)使用ARB”IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB“ACEI或ARB可以給高血壓合并LVH且無(wú)心衰癥狀的患者帶來(lái)收益”IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB“ARB可以給LVEF降低、無(wú)心衰癥狀且對(duì)ACEI不耐素的患者帶來(lái)收益”IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICJournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)RAAS與左室重構(gòu)正相關(guān) 左室肥厚(舒張期) - ++ +++ 心房擴(kuò)大 - ++ +++ RAAS - ++ +++CowanBR,etal.CurrHypertensRep.2009;11(3):167-72.ParadisP,etal.ProcNatlAcadSciUSA2000;97:931–6.心肌受損肥厚擴(kuò)張Yasunarietal.JACC2004（43）:2116–23纈沙坦降低左室質(zhì)量指數(shù)優(yōu)于CCB前瞻性隨機(jī)雙盲研究，100例伴左室肥厚的高血壓患者，安慰劑導(dǎo)入4周后，隨機(jī)接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg治療8個(gè)月ReprintedwithpermissionfromThürmannPA,etal.Circulation.1998;98:2037–2042.LVMI降低,g/m20–30P<0.0001

vs基線水平P<0.0082

vs基線水平N=58阿替洛爾(n=29)纈沙坦(n=29)–10–20纈沙坦降低左室質(zhì)量指數(shù)優(yōu)于BBDahl?fBetal.Lancet2002;359:995–1003.ARB逆轉(zhuǎn)左室肥厚CuspidietalJHypertens2002LIFE研究LVH相對(duì)基線降低-18-16-14-12-10-8-6-4-20p<0.0001p<0.00014.4%10.2%15.3%9.0%阿替洛爾氯沙坦Cornell

Voltage-Duration

ProductSokolow-Lyon

Voltage(%)CATCH研究LVMI相對(duì)基線降低-30-20-100g/m2*坎地沙坦依那普利*p<0.001*Wongetal.JACC2002;40:970-975.代文顯著改善左室重構(gòu)

左心室舒張期內(nèi)徑變化(cm/m2)-0.12-0.08-0.040.004個(gè)月p=0.0000612個(gè)月p=0.0003218個(gè)月p=0.0000124個(gè)月p=0.03176患者例數(shù)224422931954202014401538967993隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲、平行組研究，納入5010例心力衰竭患者，安慰劑導(dǎo)入期2-4周后，在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個(gè)月（Val-HeFT超聲心動(dòng)圖研究）安慰劑組(n=2,499)代文組(n=2,511)纈沙坦更優(yōu)卡托普利更優(yōu)0.811.2HR(97.5%CI)1.13P(非劣效性)非劣效性界值心血管死亡

(1,657個(gè)事件)0.001心血管死亡或心衰

(2,661個(gè)事件)<0.001心血管死亡或心梗

(2,234個(gè)事件)<0.001心血管死亡、心?；蛐乃?/p>

(3,096個(gè)事件)<0.001p0.620.510.250.2014,703例心梗后患者隨訪24.7個(gè)月：Pfefferetal.

NEnglJMed2003;349:1893–906纈沙坦減少心梗后患者心血管發(fā)病率/死亡率，與卡托普利相當(dāng)2005年8月4日FDA批準(zhǔn)代文新的適應(yīng)證：用于治療心肌梗死后高?；颊咂駷橹?，已有包括英國(guó)、巴西、墨西哥、新西蘭、秘魯、菲律賓、瑞典、泰國(guó)、土耳其等50個(gè)以上國(guó)家，批準(zhǔn)了

代文?（纈沙坦）

用于心梗后高?；颊咧委煹倪m應(yīng)證NEW基于VALIANT研究結(jié)果FDA批準(zhǔn)代文?心梗后的適應(yīng)證C期(有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀)“建議ARB用于現(xiàn)有或既往有心衰癥狀且對(duì)ACEI不耐受患者”LVEF降低的心衰患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII“ARB可以替代ACEI作為L(zhǎng)VEF降低的輕度－中度心衰患者的一線治療，尤其是已經(jīng)因?yàn)槠渌m應(yīng)癥而服用ARB的患者”IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIII“已經(jīng)接受傳統(tǒng)治療的LVEF降低且持續(xù)有心衰癥狀的患者可以考慮加用ARB”IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB“使用?-腎上腺素能阻滯劑、ACEI、ARB或CCB治療血壓得到控制的、LVEF正常的心衰患者，有助于最大程度減輕心衰癥狀”LVEF正常的心衰患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICJournaloftheAmericanCollegeofCardiology2009;53(No.X)*復(fù)合主要終點(diǎn)：全因死亡、經(jīng)心肺復(fù)蘇的心臟猝死、因心衰加重住院、接受靜脈強(qiáng)心劑或血管擴(kuò)張劑治療Cohnetal.NEnglJMed

2001;345:1667–75纈沙坦顯著降低充血性心衰患者的心血管事件危險(xiǎn)13%5010例接受標(biāo)準(zhǔn)治療的CHF患者隨訪23個(gè)月：隨機(jī)后時(shí)間(月)100959085807570650纈沙坦(n=2,511)安慰劑(n=2,499)0 3 6 9 12 15 18 21 24 27未發(fā)生事件的概率(%)RR=0.87;97.5%CI=0.770.97危險(xiǎn)降低13.2%p=0.0090657075808590950369121518212427100p<0.00001月無(wú)事件概率（%）Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.纈沙坦顯著降低心衰患者因心衰住院危險(xiǎn)27.5%纈沙坦(n=2,511)危險(xiǎn)降低27.5%安慰劑(n=2,499)隨機(jī)后時(shí)間(月)5010例接受標(biāo)準(zhǔn)治療的CHF患者隨訪23個(gè)月：Wongetal.JACC2002;40:970-975.安慰劑組(n=2,499)射血分?jǐn)?shù)變化(%)4個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月24個(gè)月3.05.0p=0.00023p<0.00001p=0.00002p=0.0336801.0代文組(n=2,511)Val-HeFT超聲心動(dòng)圖研究纈沙坦顯著改善心衰患者的左室功能2002年FDA正式批準(zhǔn)代文?用于心力衰竭的治療2005年8月4日，F(xiàn)DA進(jìn)一步將代文?的適應(yīng)癥擴(kuò)大至廣泛的心力衰竭患者，而不限于不能耐受ACEI的患者代文?已被世界70個(gè)國(guó)家用于心力衰竭的治療基于Val–HeFT研究結(jié)果

代文?被FDA批準(zhǔn)為心衰一線治療藥物纈沙坦：心臟保護(hù)證據(jù)最充分的ARBVALUE1VALIANT2NAVIGATOR3Val-HeFT4JIKEIHEART5KYOTOHEART*6患者例數(shù)

纈沙坦

替米沙坦

氯沙坦坎地沙坦依貝沙坦奧美沙坦

依普沙坦50,34549,00022,99119,7681