2020年腦卒中規(guī)范化診治簡(jiǎn)明手冊(cè)16.腦卒中的外科處理

第十六節(jié)腦卒中外科處理一、大面積腦梗死的外科處理當(dāng)發(fā)生腦梗死后不久，膜運(yùn)載蛋白功能喪失，鈉和水進(jìn)入壞死或缺血的細(xì)胞，引起細(xì)胞毒性水腫；隨后腦水腫破壞血腦屏障，進(jìn)而引起血管源性水腫。在臨床上嚴(yán)重腦水腫僅見于大面積腦梗死，其有以下三個(gè)特點(diǎn)：迅速和爆發(fā)性病程（24h內(nèi)，逐漸進(jìn)展（超過(guò)幾天，或起初惡化的病程，隨后進(jìn)入平臺(tái)期或緩解（大約1周。減輕大腦或小腦半球腦水腫的內(nèi)科方法并不能改善患者的預(yù)后，而去骨瓣減壓手術(shù)能夠緩解大腦半球水腫對(duì)丘腦、腦干以及投射到皮層神經(jīng)纖維的壓迫，有助于患者意識(shí)水平的恢復(fù)。1)惡性大腦中動(dòng)脈梗死：①對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識(shí)水平降低的患者，可請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮是否行減壓術(shù)，手術(shù)治療可降低病死率，減少殘疾率，提高生活自理(，B。為達(dá)到較好的預(yù)后，應(yīng)在大面積腦梗塞發(fā)病后24-48h且腦疝發(fā)生前行去骨瓣減壓手術(shù)（I，B。②對(duì)于年齡>60歲患者，去骨瓣減壓術(shù)在降低死亡率同時(shí)常伴有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，因此，是否行去骨瓣減壓術(shù)還應(yīng)尊重患者本人及家屬的意愿IIa，B。③臨床醫(yī)生應(yīng)該告知家屬對(duì)于占位性大腦半球梗死的患者，即使經(jīng)過(guò)減壓顱骨切除術(shù)，一半的幸存者仍然嚴(yán)重殘疾，三分之一需完全照料（II，C。去骨瓣減壓手術(shù)能夠大大降低幕上腦梗塞合并腦水腫患者的死亡率，但是幾乎所有幸存者都遺留永久性殘疾。但是最好在腦干受壓的臨床體征出現(xiàn)之前進(jìn)行手術(shù)。④推薦手術(shù)骨瓣至少大于12cm而更大的骨瓣14-16cm可能提示更好的預(yù)后（II，B，手術(shù)需要敞開硬膜以充分減壓，只有在特殊情況下才考慮切除梗死腦組織或切除顳肌。2)大面積小腦梗死：①大面積小腦梗死經(jīng)過(guò)積極內(nèi)科治療后神經(jīng)功能惡化者應(yīng)該進(jìn)行后顱窩減壓切除術(shù)（，B。②臨床醫(yī)生應(yīng)該告訴家屬小腦梗死經(jīng)過(guò)后顱窩減壓切除術(shù)后預(yù)后較好（II，C。③盡管后顱窩減壓術(shù)的最佳適應(yīng)癥還不清楚，但是可以把腦水腫所致意識(shí)水平下降作為選擇標(biāo)準(zhǔn)II，A）二、腦出血的外科手術(shù)治療1）腦實(shí)質(zhì)出血對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無(wú)選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（ⅡB。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：①出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血，無(wú)論有無(wú)腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（I，B；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（ⅡC。②幕上血腫清除術(shù)可作為病情惡化者的救命措施bC新推薦）③發(fā)病72h內(nèi)、血腫體2～40m、GC≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（ⅡB。④去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合血腫清除術(shù)可能會(huì)降低昏迷、大量血腫伴明顯中線移位、藥物治療無(wú)效的高顱壓患者的病死率（b，C新推薦）⑤病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查CTA/MRA/DS）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（ⅡD。2）腦室出血目前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)運(yùn)用r—PA治療方法的有效性有待進(jìn)一步研究（b，B，內(nèi)鏡治療腦室出血的有效性和安全性有待進(jìn)一步研究（b，B。3）腦積水對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高II，B。4）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和治療腦室出血后腦積水或血/周圍水腫的占位效應(yīng)是腦出血后顱內(nèi)壓升高的常見病因。推薦對(duì)合并腦積水（尤其是意識(shí)水平下降者）進(jìn)行腦室引流（IIa，B，對(duì)GCS評(píng)分8分，或有小腦幕疝的臨床證據(jù)，或嚴(yán)重腦室內(nèi)出/腦積水者還應(yīng)考慮顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，并推薦將腦灌注壓維持50-70mmHg(II，C，新推薦。5）腦干出血嚴(yán)重腦干出血保守治療死亡率及殘廢率很高，其病理?yè)p傷首先是血腫對(duì)腦干組織的擠壓，造成腦干組織扭曲或者移位等原發(fā)性損傷，同時(shí)血腫壓迫周圍腦干組織，導(dǎo)致水腫和缺血，進(jìn)一步造成嚴(yán)重的繼發(fā)性損傷。因此盡早解除血腫壓迫是腦干出血治療的關(guān)鍵。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，腦干出血的手術(shù)治療已不再是禁忌，因遵循以下原則：1）手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選在出6h以內(nèi)，盡可能不超過(guò)出血12；2）出血量大于5m，腦干出血超過(guò)腦干平面1/3以上，占位效應(yīng)明顯，神經(jīng)功能障礙明顯；3）意識(shí)障礙在淺昏迷至中昏迷；4）腦室系統(tǒng)出現(xiàn)受阻現(xiàn)象；5）保守治療效果不佳，病情進(jìn)行性加重。參文獻(xiàn)1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病組.中國(guó)急性缺性腦中診治指南2018]志,81096-2.2.中華醫(yī)會(huì)神經(jīng)病學(xué)學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)腦出血診治指南（201）[.中華神經(jīng)志,0,48:54..wAHA/ASAGleonSoaosICH.美國(guó)A