知情同意書(shū)管理制度范本（7篇）

第2頁(yè)共2頁(yè)知情同意書(shū)管理制度范本尊敬的患者：您好，經(jīng)過(guò)專業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查，您已經(jīng)符合上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)第三輪行動(dòng)計(jì)劃—上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目的口腔修復(fù)條件，可以為您做免費(fèi)全口義齒修復(fù)?，F(xiàn)將治療過(guò)程中及治療后有關(guān)事項(xiàng)向您詳細(xì)告知：1.全口義齒俗稱滿口假牙，一般約需要數(shù)次就診才能完成，具體流程請(qǐng)參考《上海貧困老年人全口義齒免費(fèi)修復(fù)項(xiàng)目》服務(wù)流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙，且存在個(gè)體差異，與個(gè)人口腔條件，使用方法和適應(yīng)能力有關(guān)。2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況，在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時(shí)可能產(chǎn)生松動(dòng)脫位，這屬于正常情況，請(qǐng)積極配合醫(yī)師進(jìn)行修改。復(fù)診修改前請(qǐng)務(wù)必戴用義齒1–____天，以便于定位。3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位，下半口假牙不易固位，容易松動(dòng)。全口義齒初戴時(shí)，吃東西會(huì)感到困難或不適，要慢慢學(xué)，先吃軟一些的食物，要小口吃，經(jīng)過(guò)使用數(shù)周或數(shù)月后就會(huì)逐漸習(xí)慣和適應(yīng)。4.全口義齒在進(jìn)餐后會(huì)有食物殘?jiān)嗔簦皶r(shí)取下清洗干凈；睡前將義齒摘下，放在冷水中（切勿用熱水浸泡），可使口腔內(nèi)的軟組織得到更好地休息。5.全口義齒修復(fù)及初戴后____次內(nèi)，不收取任何費(fèi)用。之后，因個(gè)人口腔條件、使用方法及適應(yīng)能力不同，需要再次修改義齒、修理或重做等，請(qǐng)聯(lián)系主診醫(yī)師診療，但相關(guān)治療費(fèi)用需要按照臨床收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由患者自理。市項(xiàng)目辦我已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，了解本次免費(fèi)全口義齒修復(fù)的相關(guān)事項(xiàng)，并同意接受以上治療方案進(jìn)行全口義齒修復(fù)?；颊撸ㄊ芪腥耍┖炞帜暝氯罩橥鈺?shū)管理制度范本（二）【項(xiàng)目簡(jiǎn)介】“重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”系____省公共衛(wèi)生____項(xiàng)目之一。要求示范區(qū)逐步建立重性精神疾病患者管理治療網(wǎng)絡(luò)，對(duì)重性精神疾病患者建檔立卡，特別是對(duì)有肇事肇禍傾向的患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估、追蹤隨訪和治療管理；對(duì)有肇事肇禍傾向的貧困患者實(shí)施關(guān)懷性救治，降低精神疾病患者的肇事肇禍率，最大限度地減少對(duì)本人、家庭和社會(huì)的危害；完善醫(yī)院、社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務(wù)體系，提供更加全面、便捷、高效的精神衛(wèi)生保健服務(wù)，構(gòu)建和諧社會(huì)。本項(xiàng)目由____市精神衛(wèi)生具體承擔(dān)。【實(shí)施過(guò)程】本項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間為一年管理治療的條件。____戶口居住地在示范區(qū)內(nèi)；城市患者的家庭人均收入在當(dāng)?shù)刎毨Ь€以下，或者農(nóng)村患者的經(jīng)濟(jì)收入低于當(dāng)?shù)剜l(xiāng)（鎮(zhèn)）平均收入水平；2診斷符合有關(guān)重性精神疾病的標(biāo)準(zhǔn)；3按照{(diào)重性精神疾病治療項(xiàng)目管理方法（施行）}，對(duì)肇事肇禍危險(xiǎn)性評(píng)估在3級(jí)及以上的重性精神疾病患者?；颊呋蚱浔O(jiān)護(hù)人提交____市重性精神疾病患者免費(fèi)服藥治療審批表（需住院患者提交；____市重性精神疾病患者住院治療補(bǔ)助審批表”），包括患者_(dá)___原件及復(fù)印件、近期照片、所在村（居）委會(huì)對(duì)申請(qǐng)人身份和經(jīng)濟(jì)狀況的證明等。經(jīng)嚴(yán)格審核后，按照治療方案，提供規(guī)定范圍內(nèi)的免費(fèi)藥品和化驗(yàn)檢查，必要時(shí)，酌情進(jìn)行應(yīng)急處置和提供一次性住院費(fèi)用補(bǔ)助?！精@益與風(fēng)險(xiǎn)】在項(xiàng)目實(shí)施期間，患者可以免費(fèi)復(fù)診（含掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)），得到專業(yè)人員的每月一次的追蹤隨訪的精神康復(fù)指導(dǎo)；可以得到免費(fèi)提供的藥品及免費(fèi)的化驗(yàn)檢查（血常規(guī)、肝功、心電圖，每季度一次）及體格檢查；必要的醫(yī)療應(yīng)急處置。本項(xiàng)目所提供的藥品為精神科常用藥品，而且經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐證明相對(duì)安全、有效。服藥期間，患者若出現(xiàn)不良反應(yīng)，要及時(shí)告訴醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)處理?！緟⑴c原則】以自愿為參加本項(xiàng)目，接受救治。患者可在任何時(shí)候退出本項(xiàng)目，不會(huì)受到歧視?；颊叩纳矸?、隱私將得到法律保護(hù)?；颊咴趨⒓禹?xiàng)目期間，若出現(xiàn)意外傷害、軀體疾病、事故、死亡、意外情況或嚴(yán)重不良反應(yīng)等，醫(yī)方將不承擔(dān)有關(guān)責(zé)任和費(fèi)用。以上內(nèi)容，我均已清楚，自愿參加本項(xiàng)目。患者（監(jiān)護(hù)人）簽字：--日期：--年--月--日主管醫(yī)師簽字：--日期：--年--月--日知情同意書(shū)管理制度范本（三）1、病人在醫(yī)院就診、檢查、治療，享有知情同意權(quán)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人的合法權(quán)益，執(zhí)行本制度。2、履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員。病人在門(mén)診、住院期間，接受手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等之前，經(jīng)治醫(yī)師必須向病人本人或直系家屬充分解釋說(shuō)明各種處理的必要性、可能后果等情況，征得病人或家屬簽字同意后方可進(jìn)行。住院病人應(yīng)在病程記錄中做相應(yīng)記錄。3、知情同意書(shū)應(yīng)由病人本人簽字，本人不能簽字時(shí)，應(yīng)由其委托的直系親屬和按相關(guān)法律程序規(guī)定的相關(guān)人員簽字方能生效。患者委托代理人時(shí)，應(yīng)由患者本人和被委托代理人共同簽署《授權(quán)委托書(shū)》，被委托人應(yīng)向醫(yī)師出示個(gè)人____復(fù)印件作為證明資料附在《授權(quán)委托書(shū)》上。如遇緊急手術(shù)或搶救前無(wú)法征得病人或親屬簽名同意治療、手術(shù)時(shí)（如病人神志不清時(shí)），必須在病案中寫(xiě)明治療、手術(shù)的必要性，由本院的兩位醫(yī)師簽名，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)。4、各種專項(xiàng)診療知情同意書(shū)由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一制定格式，專業(yè)科室決定其內(nèi)容，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。5、所有死亡患者（尤其對(duì)死因有異議的）均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員向患者履行“死亡（尸體解剖）告知”手續(xù)，患方拒絕尸檢時(shí)需在尸檢意見(jiàn)書(shū)上簽字，拒絕尸檢又不愿意簽字的，經(jīng)治醫(yī)師需上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班。7、如病人拒絕接受醫(yī)囑（檢查及治療）或處理（包括要求提早出院等），經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知不接受處理可能會(huì)產(chǎn)生的后果，將上述情況向病人充分說(shuō)明后病人仍拒絕接受時(shí)，應(yīng)要求病人在“拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)”上簽署理由及姓名，并在病程中記錄。9、患者因病情需要使用自備藥品時(shí)，需認(rèn)真執(zhí)行“關(guān)于患者自備藥品使用規(guī)定”，并簽署“自備藥品使用知情告知單”。10、新聞媒體部門(mén)需了解病人情況時(shí)，必須通過(guò)醫(yī)院負(fù)責(zé)公共關(guān)系的部門(mén)，并征得病人或親屬同意后予以安排。任何人不得擅自將病人的情況通報(bào)給新聞部門(mén)。11、除“病案書(shū)寫(xiě)和管理制度”內(nèi)規(guī)定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內(nèi)的資料，首先必須征得病人或其家屬的書(shū)面使用血液及血液制品前，經(jīng)治醫(yī)師必須對(duì)患者及其家屬詳細(xì)交待使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播性疾病、輸血反應(yīng)等情況，經(jīng)醫(yī)患雙方知情同意后并履行簽字手續(xù)后方可使用血液及血液制品。13、在開(kāi)展臨床試驗(yàn)性治療及新技術(shù)時(shí)，治療及新技術(shù)負(fù)責(zé)人需如實(shí)向患者或親屬告知可進(jìn)行的治療屬于臨床實(shí)驗(yàn)性治療及我院新技術(shù)開(kāi)展的情況，在患者及家屬完成知情的情況下，履行雙方知情同意簽字手續(xù)后方可實(shí)施。14、病人對(duì)自己的病情享有知情權(quán)和隱私權(quán)。15、因各種原因需拍攝病人的照片時(shí)，均需事先征得病人的簽名同意。知情同意書(shū)管理制度范本（四）感謝您的參與。您的參與將會(huì)是我們更加努力的動(dòng)力。您的參與將會(huì)推動(dòng)臨終關(guān)懷的發(fā)展。您的參與將會(huì)讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖。您的參與將會(huì)幫助更多跟您一樣需要關(guān)注的癌癥患者家屬。感謝您為我們的科學(xué)研究作出貢獻(xiàn)。我們謹(jǐn)代表所有為癌癥作斗爭(zhēng)的患者及家屬對(duì)您表示最崇高的敬意。感謝您。項(xiàng)目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查指導(dǎo)老師：鄒智杰組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維知情同意書(shū)·知情告知頁(yè)親愛(ài)的患者家屬：尊敬的先生/女士：您好。我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼武漢大學(xué)hope護(hù)理學(xué)院的____級(jí)的學(xué)生，我們將邀請(qǐng)您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查研究項(xiàng)目，該項(xiàng)目旨在調(diào)查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)，以協(xié)助中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)等臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應(yīng)對(duì)心理壓力。在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項(xiàng)研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。眾所周知，癌癥是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病，對(duì)晚期病人實(shí)行臨終關(guān)懷是很重要的，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)和科技等的原因，臨終關(guān)懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護(hù)理主要集中在家屬身上，而心理狀態(tài)決定一切，對(duì)晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調(diào)查是很有必要的。科學(xué)的研究是需要真實(shí)的數(shù)據(jù)和資料作為基礎(chǔ)的，只有真正了解了社會(huì)上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實(shí)情況，我們才能更好的提出干預(yù)方法和護(hù)理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠(chéng)摯的邀請(qǐng)您填寫(xiě)相關(guān)評(píng)估問(wèn)卷，請(qǐng)您放心，您參與調(diào)查所提供的全部信息都是嚴(yán)格保密的，我們保證您的資料絕不會(huì)外泄?；诒敬窝芯磕康模敬握{(diào)查只是希望了解您的真實(shí)想法和意愿，不會(huì)對(duì)您的身心產(chǎn)生任何不利的影響，或許在近期內(nèi)你感受不到本次調(diào)查的益處，但您的參與會(huì)縮短這個(gè)時(shí)間段。當(dāng)然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過(guò)程中的任何時(shí)間退出本研究。這都不會(huì)影響您和寧養(yǎng)院的關(guān)系，都不會(huì)影響對(duì)患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前，請(qǐng)盡可能向我們?cè)儐?wèn)有關(guān)問(wèn)題，直至您對(duì)本項(xiàng)研究完全理解。感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，我們將會(huì)為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。請(qǐng)您保留這份資料。知情同意書(shū)·同意簽字頁(yè)研究項(xiàng)目名稱：武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查同意聲明：1、我已經(jīng)認(rèn)真閱讀該知情同意書(shū)，研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說(shuō)明并解答了我的有關(guān)問(wèn)題，我已充分知曉以上內(nèi)容，同意參加研究。被調(diào)查者簽名：日期：被調(diào)查者聯(lián)系電話：2、我或我的研究人員已向該調(diào)查者充分解釋和說(shuō)明了本項(xiàng)研究的目的，操作過(guò)程以及被調(diào)查者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和潛在利益，滿意回答了被調(diào)查者所有有關(guān)問(wèn)題，并給其一份簽署過(guò)的知情同意書(shū)副本。研究人員簽名：日期：本文件只有獲得人類受試者研究評(píng)定委員會(huì)辦公室的下列批文后才能生效：本文于年月日通過(guò)生效日期年月日人類受試者研究評(píng)定委員會(huì)協(xié)議書(shū)編號(hào)：簽名：知情同意書(shū)管理制度范本（五）感謝您的參與。您的參與將會(huì)是我們更加努力的動(dòng)力。您的參與將會(huì)推動(dòng)臨終關(guān)懷的發(fā)展。您的參與將會(huì)讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖。您的參與將會(huì)幫助更多跟您一樣需要____的癌癥患者家屬。感謝您為我們的科學(xué)研究作出貢獻(xiàn)。我們謹(jǐn)代表所有為癌癥作斗爭(zhēng)的患者及家屬對(duì)您表示最崇高的敬意。感謝您。項(xiàng)目名稱：____市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查指導(dǎo)老師：鄒智杰組員：胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維知情同意書(shū)·知情告知頁(yè)親愛(ài)的患者家屬：尊敬的先生/女士：您好。我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼____學(xué)hope護(hù)理學(xué)院的____級(jí)的學(xué)生，我們將邀請(qǐng)您參加____市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查研究項(xiàng)目，該項(xiàng)目旨在調(diào)查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)，以協(xié)助中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)等臨終關(guān)懷協(xié)會(huì)制定出一套方案，幫助晚期癌癥患者家屬更好的應(yīng)對(duì)心理壓力。在您決定是否參加這項(xiàng)研究之前，請(qǐng)盡可能仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，它可以幫助您了解該項(xiàng)研究以及為何要進(jìn)行這項(xiàng)研究，研究的程序和期限。如果您愿意，您也可以和您的親屬、朋友一起討論后，幫助您做出決定。眾所周知，癌癥是一種嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病，對(duì)晚期病人實(shí)行臨終關(guān)懷是很重要的，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)和科技等的原因，臨終關(guān)懷模式還不是很健全，故晚期癌癥患者的護(hù)理主要集中在家屬身上，而心理狀態(tài)決定一切，對(duì)晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調(diào)查是很有必要的?？茖W(xué)的研究是需要真實(shí)的數(shù)據(jù)和資料作為基礎(chǔ)的，只有真正了解了社會(huì)上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實(shí)情況，我們才能更好的提出干預(yù)方法和護(hù)理措施。所以，為了能夠做好這次科研，我們誠(chéng)摯的邀請(qǐng)您填寫(xiě)相關(guān)評(píng)估問(wèn)卷，請(qǐng)您放心，您參與調(diào)查所提供的全部信息都是嚴(yán)格保密的，我們保證您的資料絕不會(huì)外泄?；诒敬窝芯磕康模敬握{(diào)查只是希望了解您的真實(shí)想法和意愿，不會(huì)對(duì)您的身心產(chǎn)生任何不利的影響，或許在近期內(nèi)你感受不到本次調(diào)查的益處，但您的參與會(huì)縮短這個(gè)時(shí)間段。當(dāng)然，是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)研究，或在研究過(guò)程中的任何時(shí)間退出本研究。這都不會(huì)影響您和寧養(yǎng)院的關(guān)系，都不會(huì)影響對(duì)患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您____決定。在您做出參加研究____決定前，請(qǐng)盡可能向我們?cè)儐?wèn)有關(guān)問(wèn)題，直至您對(duì)本項(xiàng)研究完全理解。感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項(xiàng)研究，我們將會(huì)為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。請(qǐng)您保留這份資料。知情同意書(shū)·同意簽字頁(yè)研究項(xiàng)目名稱：____市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查同意聲明：1、我已經(jīng)認(rèn)真閱讀該知情同意書(shū)，研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說(shuō)明并解答了我的有關(guān)問(wèn)題，我已充分知曉以上內(nèi)容，同意參加研究。____者簽名：日期：____者聯(lián)系電話：2、我或我的研究人員已向該調(diào)查者充分解釋和說(shuō)明了本項(xiàng)研究的目的，操作過(guò)程以及____者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和潛在利益，滿意回答了____者所有有關(guān)問(wèn)題，并給其一份簽署過(guò)的知情同意書(shū)副本。研究人員簽名：日期：本文件只有獲得人類受試者研究評(píng)定委員會(huì)辦公室的下列批文后才能生效：本文于年月日通過(guò)生效日期年月日人類受試者研究評(píng)定委員會(huì)協(xié)議書(shū)編號(hào)：簽名：知情同意書(shū)管理制度范本（六）患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：診斷。在拔牙過(guò)程中，醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況，以利決定是否實(shí)行拔牙術(shù)和拔牙時(shí)間。如有以下情況請(qǐng)主動(dòng)告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負(fù)責(zé)。1.藥物及麻醉過(guò)敏史、手術(shù)史2.血液?。ㄑ巡?、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等）3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等4.口腔惡性腫瘤及放療史5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期在實(shí)行牙拔除術(shù)時(shí)，一般無(wú)并發(fā)癥，但因病員個(gè)體差異，局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因，有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行治療。拔牙注意事項(xiàng)：1.緊咬棉球____小時(shí)后，輕輕吐出____小時(shí)內(nèi)不能刷牙漱口，不食過(guò)熱食物，不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運(yùn)動(dòng)____小時(shí)內(nèi)