危重病人的病情觀察及搶救護理課件

危重病人的病情觀察搶救及護理內(nèi)分泌陳小玲一病情觀察的概念病情觀察即醫(yī)務(wù)人員在診療和護理工作中運用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。二病情觀察的意義（1）為疾病的診斷，治療和護理提供科學依據(jù)。（2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護理過程中做到心中有數(shù)。（3）可以及時了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。（4）及時發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命。三病情觀察的方法（1）視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營養(yǎng)狀況，意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀和體征等。（2）聽診：通過耳可以直接聽到病人發(fā)出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽診器還可以聽到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。（3）觸診：用觸覺來了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動度和波動感等。病情觀察的方法（4）叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無腹水及腹水的量等。（5）嗅診：利用嗅聞一自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。（6）間接觀察法：通過與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗報告等了解病人的病情。四危重病人病情觀察

要點（1）體溫——觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為36~37℃；若體溫低于35℃或突然升高達40℃以上，提示病情嚴重危重病人病情觀察

要點（2）脈搏——

觀察要點：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強弱。

正常成人

60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。危重病人病情觀察

要點（3）呼吸——觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常

14~28次/分呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。危重病人病情觀察

要點（4）血壓——正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過

90mmHg，則稱之為高血壓。危重病人病情觀察

要點（5）神志——正常神志清楚、對答如流，

嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙?；杷翰∪颂幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒，接近不省人事狀態(tài)，強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。危重病人病情觀察

要點譫妄狀態(tài)：在意識清晰度降低的同時，常出現(xiàn)大量的錯覺，幻覺，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮。思維不連貫，理解困難，有時出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周圍環(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重?；杳裕菏亲钪氐囊环N意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：淺昏迷深昏迷（1）淺昏迷：意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便潴留或失禁。（2）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激甚至是強刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現(xiàn)。呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能。危重病人病情觀察

要點（6）瞳孔——正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；

瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。危重病人病情觀察

要點（7）尿量——正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。危重病人病情觀察

要點（8）休克指數(shù)——休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值〈0.5為表示血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%危重病人病情觀察

要點（9）皮膚黏膜——皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；

皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致

皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。（10）心理狀態(tài)的觀察對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。危重病人的搶救搶救工作的管理1、立即指定搶救負責人，組成搶救小組搶救過程中的指揮者應(yīng)為在場工作人員中職務(wù)最高者，各級人員必須聽從指揮。參加搶救的醫(yī)務(wù)人員態(tài)度嚴肅認真、動作迅速正確，既要分工明確，又要密切協(xié)作。2、即刻制定搶救方案醫(yī)生、護士共同參與搶救方案的制定，使危重患者能及時、迅速得到搶救。3、制定搶救護理計劃建立預(yù)定目標，確定護理措施，解決患者現(xiàn)存的或潛在的健康問題4、做好搶救記錄及查對工作一切搶救工作均應(yīng)做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，且注明執(zhí)行時間。各種急救藥物經(jīng)兩人核對后方可使用。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，搶救完畢需及時由醫(yī)生補寫醫(yī)囑。搶救中各種急救藥物的安培、輸液空瓶、輸血袋等應(yīng)集中放置，以便統(tǒng)計與查對。5、安排護士隨醫(yī)生參加每次查房、會診、病例討論了解危重患者的搶救過程，配合治療和護理。6、嚴格執(zhí)行“五定”制度五定內(nèi)容為：定數(shù)量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救用品合理放置，急救物品完好率達100%，各類儀器保證性能良好，隨時備用。護士應(yīng)熟悉搶救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。7、做好交接班工作保證搶救、護理措施的落實。常用搶救技術(shù)1、心肺復(fù)蘇30:22、氧氣吸入面罩3、吸痰4、洗胃5、人工呼吸器的使用病人心跳驟停時護士應(yīng)怎么做?1、心肺復(fù)蘇。如呼吸停止，心肺復(fù)蘇無效時請麻醉科行氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸，必要時氣管切開，使用呼吸機。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復(fù)蘇4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時吸痰。6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。7、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認無誤后執(zhí)行。在適當?shù)臅r候做好簡易記錄。必要時導尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。10、在搶救后6小時內(nèi)補寫搶救記錄.從吸氧到心電監(jiān)護最好在10分鐘之內(nèi)完成。動作要有緊迫感，保持安靜、忙而不亂。吸痰吸痰方法:(1)吸痰前后均應(yīng)洗手,評估病人痰鳴音的位置和性質(zhì),決定吸痰管插入深度.壓力成人一般小于33.3千帕左右,小兒應(yīng)小于13.3千帕.(2)一次吸痰不超過十五秒,連續(xù)吸痰不超過三分鐘,吸痰管左右旋轉(zhuǎn)向上提拉邊吸邊退,吸痰前后視病情加大氧流量.如上呼吸機人吸痰前給予純氧持續(xù)2~3分鐘，

預(yù)防缺氧和低氧血癥.(3)吸痰過程中注意觀察病人面色心率及血氧飽和度發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生.(4)氣管切開病人吸痰管粗細不超過內(nèi)套管直徑1/2.(5)一根吸痰管只限用一次保持無菌操作.(6)痰液粘稠不宜吸出我科采用如下方法霧化吸入、定時氣管內(nèi)滴藥、翻身叩背.危重病人的護理1嚴密觀察病情：根據(jù)需要每年15-30分鐘觀察并記錄1次，內(nèi)容主要有生命體征，意識，瞳孔的變化。2保持呼吸道通暢：鼓勵病人進行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應(yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時進行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。3保證病人安全，對昏迷，譫妄病人應(yīng)注意安全，需要用床擋或保護用具。對于牙關(guān)緊閉者，可用張口器，舌鉗保護舌不被咬傷。危重病人的護理4加強基礎(chǔ)護理：應(yīng)加強對口腔，皮膚，眼睛的護理。（1）.臥床病人使用氣墊床.

（2）每兩小時翻身叩背一次,避免推、拉、拖,按摩骨凸處.

（3）.保持床單位的平整無屑干燥.

（4）對興奮、幻覺、躁動的病人,約束四肢時應(yīng)內(nèi)墊毛巾,松緊以能容納一個手指為宜,防止造成肢端血液回流障礙,肢體遠端缺血壞死.（6）嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征,使用方法正確,避免燙傷和凍傷.

（7）及時更換汗?jié)?、尿濕、滲透衣被并及時擦洗局部.

（8）每日兩次為病人擦澡,水溫在50度左右,不要用力擦搓,受壓部位撲爽身粉,另外每日三次按摩四肢以防靜脈血栓的形成.5補充營養(yǎng)及水分：為保證危重病人營養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進病人的飲食，不能進食者，可采用鼻飼法勤務(wù)完全胃腸外營養(yǎng)。6維持二便通暢：如有尿潴留可用無菌法導尿，防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應(yīng)幫助解除。危重病人的護理要點7保持各種管道的通暢：應(yīng)委善固定，安全放置，防止出現(xiàn)扭曲，阻塞，受壓，脫落等現(xiàn)象。有些導管不得有逆流，以防感染，注意隨時觀察各管道通暢情況，并作好記錄8保持病人的最佳心理