電子胎心監(jiān)護(hù)

關(guān)于電子胎心監(jiān)護(hù)第1頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三電子胎心監(jiān)護(hù)（electronicfetalmonitoring，EFM）作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時采取進(jìn)一步措施。正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預(yù)測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重要。第2頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三電子胎心監(jiān)護(hù)

一、EFM圖形的術(shù)語和定義

二、產(chǎn)前EFM

三、產(chǎn)時EFM

四、病例分享第3頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三一、EFM圖形的術(shù)語和定義對EFM圖形的完整的描述應(yīng)包括以下幾個方面，即基線、基線變異、加速、減速及宮縮。1.胎心率基線2.基線變異3.一過性胎心率變化：加速、減速4.宮縮第4頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三1.胎心率基線在10分鐘內(nèi)胎心波動范圍在5次/min內(nèi)的平均胎心率，并除外加速、減速和顯著變異的部分，稱胎心率基線（FHR-baseline）。一般而論，基線位于：①無胎動時，②無分娩活動時，③宮縮間歇，④胎兒不受刺激時，⑤加速或減速之間。第5頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三1.胎心率基線FHR基線110～160/min（bpm）為正常?；€必須是在任何10min內(nèi)持續(xù)2min以上的圖形，該圖形可以是不連續(xù)的。如果在觀察階段基線不確定，可以參考前10min的圖形確定基線。第6頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三1.胎心率基線妊娠早期交感占優(yōu)勢，15周之前FHR基線可高達(dá)180bpm，在此之后，副交感占優(yōu)勢，胎心基線率下降，孕末期110～160bpm。心率水平至少保持10min大體不變才能確定基礎(chǔ)胎心率，若發(fā)生變化，而變化也需持續(xù)10min以上才認(rèn)可為新的基礎(chǔ)胎心率。第7頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三1.胎心率基線胎兒心動過速：指胎心基線>160bpm，持續(xù)≥10min。第8頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三1.胎心率基線心動過速的臨床意義：孕期FHR過速：大多無重要意義。母體貧血、母體發(fā)熱、母體使用阿托品類藥物等均可引起心動過速。分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視。窘迫、阿托品、感染、貧血（急性失血、早剝等）、仰臥位低血壓等均可引起FHR過速。診斷胎兒宮內(nèi)窘迫？（1）分娩過程中FHR進(jìn)行性上升；（2）FHR過速伴變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時，應(yīng)考慮重度宮內(nèi)窘迫；（3）FHR過速持續(xù)＞180bpm。第9頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三1.胎心率基線胎兒心動過緩：指胎心基線<110bpm，持續(xù)≥10min。第10頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三1.胎心率基線心動過緩的臨床意義：1.100～110bpm：一般無不良后果。2.分娩期FHR過緩（尤其是在第二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異減少，一般無危險）：（1）窘迫；（2）麻醉及藥物；（3）母體低溫；（4）先心病；（5）胎頭下降過快。3.診斷胎兒宮內(nèi)窘迫：＜110bpm，進(jìn)行性下降；＜110bpm，變異減少，晚減，變異減速；＜100bpm，持續(xù)3～5分鐘以上。第11頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三2.基線變異在胎心率基線上重復(fù)而快速的變化小波，稱為基線變異，分為長變異和短變異。短變異（STV）是細(xì)變異中最快最小的變異，一般是指跳與跳之間的振幅差異，在監(jiān)護(hù)記錄紙上用肉眼分辨這種變化是困難的，而且只有用心電法記錄的監(jiān)護(hù)曲線上才有真實(shí)意義。長變異（LTV）變化慢，振幅差別大，在監(jiān)護(hù)記錄圖上可用肉眼觀察辨認(rèn)，通常一分鐘有4~6次比較平緩的波動，不僅用心電法記錄的圖形上有臨床意義，超聲多普勒法記錄的圖形也能提供臨床判斷長變異的資料。第12頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三2.基線變異示意圖第13頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三2.基線變異——長變異長變異由振幅及周期組成。振幅是上下擺動的波的高度，以bpm表示。周期是一分鐘內(nèi)肉眼可見的波動數(shù)，以cpm（cyclesperminute）表示，正常基線變異頻率在3～5周期/分鐘。第14頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三2.基線變異——長變異備注：紅色為過去常用的分類法，狹窄型和波浪型均屬正常變異范圍第15頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三第16頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三第17頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三2.基線變異——短變異短變異極其小，通常不易用肉眼觀察出來。只有在加速或減速時胎心率變化加大，STV才能分辨出來，因而只能用計(jì)算機(jī)分析。第18頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三基線變異的不同表現(xiàn)

在實(shí)際的監(jiān)護(hù)圖中，LTV與STV表現(xiàn)如下圖示，其中，以A最佳，BCD應(yīng)結(jié)合臨床分析是否存在胎兒缺氧。第19頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三3.一過性胎心率變化受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，持續(xù)十余秒或數(shù)十秒后又恢復(fù)到基線水平，這稱為胎心率一過性變化。這些變化是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。（1）加速（2）減速第20頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（1）加速胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間超過15秒，但<2分鐘，稱為加速（acceleration）（32周及以后）。這是胎兒良好的表現(xiàn)。加速開始出現(xiàn)是在妊娠25~26周，加速機(jī)制完善要在28~29周以后，因而加速是妊娠晚期特有的生理現(xiàn)象。妊娠32周前加速定義為基線增加10bpm以上，持續(xù)時間超過10秒，<2分鐘。加速主要有兩種類型：伴隨胎動、內(nèi)診、腹部觸診等刺激而發(fā)生者為非周期性加速，也稱散發(fā)性加速。伴隨宮縮發(fā)生的加速為周期性加速，胎心率上升與宮縮同步發(fā)生，因而也稱同步加速。第21頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三非周期性加速第22頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三周期性加速第23頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（1）加速延長加速：胎心加速≥2分鐘，但<10分鐘。如果加速持續(xù)≥10分鐘，則考慮胎心率基線變化。稽留加速：胎兒情況良好時，給予較持久的刺激，加速橫跨幾個宮縮周期。第24頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三稽留加速第25頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（1）加速代償性加速：變異減速的前后出現(xiàn)一時性心率上升。這是臍帶受壓、胎兒血液循環(huán)急劇變化時，為進(jìn)行代償而發(fā)生的交感神經(jīng)反應(yīng)，是暫時性低血壓的一種反射。若臍帶循環(huán)障礙反復(fù)發(fā)生，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變異減速嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。第26頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（2）減速減速指伴隨宮縮而出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢。各類型分述如下

第27頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（2）減速——早期減速（ED)指伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對稱地、緩慢地下降到最低點(diǎn)再恢復(fù)到基線，從開始至降至谷底的時間≥30秒。胎心率曲線下降與宮縮曲線上升同時發(fā)生，逆向發(fā)展，胎心率曲線的最低點(diǎn)（波谷）與宮縮曲線的頂點(diǎn)（波峰）相一致，若波谷落后于波峰，其時間差大多小于15秒。宮縮曲線下降至原水平，胎心率曲線一般也恢復(fù)到原基線水平。早期減速原因是胎頭受壓，見于宮口開至4～7cm時，此類型不提示胎兒缺氧，可繼續(xù)產(chǎn)程。第28頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三早期減速第29頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（2）減速——晚期減速（LD）其圖形和早期減速圖形類似，胎心減慢及恢復(fù)呈均勻漸進(jìn)過程，從開始到降至谷底≥30秒；與宮縮相關(guān)，特點(diǎn)是胎心率下降的起點(diǎn)常常落后于宮縮曲線上升的起點(diǎn)，多在宮縮波峰處開始，胎心率的波谷落后于宮縮的波峰，時間差大多在30~60秒。胎心率下降振幅大小不一，但恢復(fù)至原水平所需時間較長。這種圖形也稱子宮胎盤機(jī)能不全圖形，是胎兒缺氧時產(chǎn)生的代表性減速圖形。第30頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三晚期減速模式圖第31頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三中等變異的晚期減速實(shí)際記錄圖第32頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三變異減少的晚期減速實(shí)際記錄圖

振幅4bpm，基線尚在正常范圍（140bpm）。

伴有基線升高及變異減少的連續(xù)晚期減速是胎兒缺氧的表現(xiàn)第33頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（2）減速——變異減速（VD）特點(diǎn)是其發(fā)生、消失與宮縮無固定關(guān)系，胎心率曲線下降的多少及持續(xù)時間均不一致。它與早期減速及晚期減速不同之處是曲線下降迅速，開始到最低點(diǎn)時間<30s，持續(xù)時間≥15s，但<2minVD是第二產(chǎn)程中最常見的圖形，但在產(chǎn)前也常見到，其原因除母體翻身或胎動壓迫臍帶，還應(yīng)考慮羊水過少?？煞譃檩p型、重型，輕型變異減速為胎心率下降時間少于60s，振幅下降水平尚未低于60bpm；重型為持續(xù)時間大于60s，振幅下降到低于60bpm。第34頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三變異減速兩級分類法第35頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三輕度變異減速

產(chǎn)時監(jiān)護(hù)最常見的圖形，一般不能診斷缺氧，但應(yīng)作為注意觀察的對象第36頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三重度變異減速

頻繁減速、持續(xù)時間長，是胎兒缺氧的表現(xiàn)第37頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三幾種特殊胎心率圖棘波減速：伴隨胎動發(fā)生，呈V字型的瞬時胎心減慢的圖形，持續(xù)＜15秒，這是胎動引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時迷走神經(jīng)反射而造成的。NST常見。第38頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三幾種特殊胎心率圖Typeo-dip圖形是伴隨胎動兒發(fā)生的加速后的減速。即伴隨胎動而出現(xiàn)的加速，而胎動瞬間壓迫臍帶，當(dāng)臍動脈的血流也被壓迫時，大動脈及頸動脈竇的壓力增加，通過壓力感受器的反射機(jī)制緊接著加速之后又出現(xiàn)減速，因此表明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。第39頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三幾種特殊胎心率圖

臍帶受壓混合圖形：發(fā)生于臍動脈連續(xù)受壓的情況下，特點(diǎn)是基線保持正常范圍，在反復(fù)的胎動所造成的連續(xù)加速之后，出現(xiàn)輕度變異減速。該圖無缺氧的表現(xiàn)，實(shí)際是typeo-dip的連續(xù)發(fā)生，如短期不能消失，可令孕婦翻身，多能自動緩解。第40頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三幾種特殊胎心率圖

正玹圖形：在無胎動基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動，其振幅變化一般在5~15bpm，周期3~5cpm，短變異消失，基線顯得圓滑一致，持續(xù)時間≥20min。被認(rèn)為是缺氧的表現(xiàn)，在胎兒貧血或RH因子引起的有核紅細(xì)胞增多癥時可見到，在妊高癥及過期妊娠等產(chǎn)例中也可出現(xiàn)。第41頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三幾種特殊胎心率圖延長減速：FHR減慢至少15bpm，持續(xù)2分鐘以上，但是不超過10分鐘，若持續(xù)＞10分鐘，則考慮FHR基線變化。延長減速常見原因：1.嚴(yán)重變異減速、晚期減速發(fā)展；2.臍帶脫垂；3.強(qiáng)直性宮縮；4.仰臥位綜合征；5.藥物（麻醉、MgSO4等）；5.胎頭下降過速、陰道檢查等。第42頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三延長減速與變異減速的區(qū)別變異減速發(fā)生較快（開始到FHR最低點(diǎn)的時間＜30秒），持續(xù)時間短（＜2分鐘）。延長減速持續(xù)時間＞2分鐘，＜10分鐘。兩者均與宮縮無明確關(guān)系。第43頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三4.宮縮子宮收縮次數(shù)通常以10分鐘為單位予以計(jì)算。正常宮縮：10分鐘內(nèi)≤5次宮縮。收縮過頻(tachysystole)指平均每10分鐘都有超過5次以上的宮縮，持續(xù)超過30分鐘。同時需描述伴或不伴隨相關(guān)的減速。第44頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三第一部分內(nèi)容要點(diǎn)總結(jié)如下圖：第45頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三二、產(chǎn)前EFM（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率（二）無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stresstest，NST）（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（contractionstresstest，CST）第46頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率1.低危孕婦：目前尚無明確證據(jù)表明，對低危孕婦（無合并癥及并發(fā)癥的孕婦）常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前EFM能夠降低胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。但是，當(dāng)?shù)臀Ｔ袐D出現(xiàn)胎動異常、羊水量異常、臍血流異常等情況時，應(yīng)及時進(jìn)行EFM，以便進(jìn)一步評估胎兒情況。第47頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（一）產(chǎn)前EFM的指征和頻率2.高危孕婦：對于高危孕婦（母體因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等；胎兒因素，如雙胎妊娠、胎兒生長受限、羊水偏少、胎動減少、臍血流異常等），EFM可從妊娠32周開始，但具體開始時間和頻率應(yīng)根據(jù)孕婦情況及病情進(jìn)行個體化應(yīng)用：如患者病情需要，EFM最早可從進(jìn)入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開始。另外，隨著新生兒救治技術(shù)的飛速進(jìn)展，在妊娠28周前，開始EFM的時間應(yīng)以新生兒可能存活、且患者及家屬決定不放棄新生兒搶救為前提，同時應(yīng)告知患者及家屬，對于這個時期的胎兒，EFM解讀存在較大誤差。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識到，這個時期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故其EFM的特點(diǎn)有別于足月兒。但目前尚缺乏更多明確指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān)護(hù)圖形的相關(guān)研究。第48頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（二）無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）在沒有宮縮，也沒有其它外界負(fù)荷刺激的情況下，對胎兒進(jìn)行的胎心率宮縮圖觀察、記錄，就是無應(yīng)激試驗(yàn)（nonstresstest）,此試驗(yàn)著眼于有無伴隨胎動發(fā)生的胎心率加速，故也稱為胎兒加速試驗(yàn)。易于實(shí)施，不增加母兒負(fù)擔(dān)，被稱為“沒有禁忌癥的試驗(yàn)”。實(shí)施注意事項(xiàng)：①安定情緒，待血壓至平穩(wěn)②取斜坡臥位，防止發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥③確認(rèn)胎心位置④可調(diào)走紙速度為3cm/min，以便于觀察LTV⑤連續(xù)記錄20分鐘為一單位，如無胎動，再延長20分鐘以等待睡眠中的胎兒醒來。第49頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三正常胎兒睡、醒的監(jiān)護(hù)圖上圖為胎兒熟睡區(qū)，下圖為胎兒覺醒區(qū)，若只看上圖，完全像無反應(yīng)圖形，延長監(jiān)護(hù)時間，便自然進(jìn)入覺醒期，呈現(xiàn)下圖那樣典型的反應(yīng)型，可見監(jiān)護(hù)時間對診斷十分重要。第50頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（二）無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）1.NST的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下，胎動時會出現(xiàn)胎心率的短暫上升，預(yù)示著正常的自主神經(jīng)功能。無反應(yīng)最常見的情況是胎兒睡眠周期所致，但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關(guān)。第51頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（二）無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）2.NST的結(jié)果判讀：（1）NST反應(yīng)型：指監(jiān)護(hù)時間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的胎心加速。妊娠32周前，加速在基線水平上≥10次/min、持續(xù)時間≥10s已證明對胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預(yù)測價值。在NST圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下，NST監(jiān)護(hù)達(dá)到反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)即可停止，不需持續(xù)監(jiān)護(hù)至滿20min。（2）NST無反應(yīng)型：指超過40min沒有足夠的胎心加速。研究顯示，妊娠24~28周，約50%的NST為無反應(yīng)型；妊娠28~32周，約15%的NST為無反應(yīng)型。第52頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（二）無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）對32周以上的健康胎兒，監(jiān)護(hù)圖應(yīng)具備以下條件：1.胎心率基線在110~160bpm。2.胎心率基線細(xì)變異（LTV）振幅6~25bpm，周期在3cpm以上。3.有伴隨胎動之加速出現(xiàn)，上升振幅>15bpm，持續(xù)時間>15秒。4.連續(xù)出現(xiàn)有加速和胎動的覺醒期以及沒有胎動和加速的睡眠期，此二期相以20~40分鐘為周期反復(fù)交替，即醒睡周期明顯。5.除偶見伴隨胎動的V型減速外，通常自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象，但在發(fā)生仰臥位低血壓綜合癥或子宮壓迫大動脈或胎兒臍帶受壓時出現(xiàn)減速不在此例。第53頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（二）無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）NST無反應(yīng)型可分為輕重兩型第54頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三輕度無反應(yīng)型

有胎動，但無加速或達(dá)不到加速的條件，胎心率基線細(xì)變異減少，但還在正常范圍內(nèi)。這是胎兒儲備減少，接近胎兒窘迫的狀態(tài)，如對其及時恰當(dāng)處理，尚可獲一高分兒。第55頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三重度無反應(yīng)型胎動消失，細(xì)變異小于5bpm，如出現(xiàn)宮縮還會出現(xiàn)晚期減速或重度變異減速，這時胎兒多有呼吸性乃至代謝性酸中毒，其預(yù)后不良。第56頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三監(jiān)護(hù)圖形評分法（舊標(biāo)準(zhǔn)）

Fischer評分法：以30分鐘監(jiān)護(hù)記錄為依據(jù)，加速伴隨胎動者為非周期性，與宮縮同步者為周期性。8~10分為胎兒良好，5~7分者可疑，4分以下者為胎兒預(yù)后不良。第57頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三我科現(xiàn)在使用的評分系統(tǒng)第58頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（二）無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）3.NST無反應(yīng)型的處理：對NST無反應(yīng)型圖形的處理應(yīng)該根據(jù)監(jiān)護(hù)圖形的基線、變異、有無減速、是否存在宮縮以及是否應(yīng)用可能對監(jiān)護(hù)圖形產(chǎn)生影響的藥物（如硫酸鎂），并結(jié)合孕周、胎動及臨床情況等決定復(fù)查監(jiān)護(hù)，或者采用宮縮應(yīng)激試驗(yàn)或超聲等方法對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步評估。NST圖形中減速的處理：50%的NST圖形中可能觀察到變異減速。當(dāng)變異減速類型為非反復(fù)性，且減速時間＜30s時，通常與胎兒并發(fā)癥無關(guān)，不需產(chǎn)科干預(yù)。對于反復(fù)性變異減速（20min內(nèi)至少3次），即使減速時間＜30s，也提示胎兒存在一定危險。如NST圖形中減速持續(xù)1min以上，胎死宮內(nèi)的風(fēng)險將顯著增加，是否終止妊娠，應(yīng)取決于繼續(xù)期待的利弊風(fēng)險評估。第59頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）1.CST的原理：CST觀察胎心率對宮縮的反應(yīng)。CST的理論基礎(chǔ)是，在宮縮的應(yīng)激下，子宮動脈血流減少，可促發(fā)胎兒一過性缺氧表現(xiàn)。對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒，在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導(dǎo)出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓，從而出現(xiàn)變異減速。第60頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）2.CST的適應(yīng)證和禁忌證：當(dāng)EFM反復(fù)出現(xiàn)NST無反應(yīng)型，可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時，可行CST進(jìn)一步評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。CST的相對禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對于妊娠＜37周的孕婦，如EFM出現(xiàn)NST無反應(yīng)型，應(yīng)用CST對胎兒進(jìn)行評估是安全、有效的，并且不會增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是，當(dāng)NST嚴(yán)重異常，如出現(xiàn)正弦波形時，胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)已非常明確，不需要進(jìn)行CST，以免加重胎兒缺氧狀態(tài)，并延誤搶救胎兒的時機(jī)。第61頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）3.CST的方法：足夠的宮縮定義為至少3次/10min，每次持續(xù)至少40s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿足上述要求，無需誘導(dǎo)宮縮，否則可通過刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮。第62頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三（三）宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）4.CST圖形結(jié)果判讀：CST圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減速。（1）陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。（2）陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率＜3次/10min）。（3）可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。（4）可疑過度刺激：宮縮過頻時（＞5次/10min）或每次宮縮時間＞90s時出現(xiàn)胎心減速。（5）不滿意的CST：宮縮頻率＜3次/10min或出現(xiàn)無法解釋的圖形。第63頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三CST陰性

胎心率基線及其細(xì)變異均在正常范圍內(nèi)，連續(xù)監(jiān)護(hù)40分鐘以上未見晚期減速，也無明顯早期減速及變異減速發(fā)生。第64頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三CST陽性

晚期減速連續(xù)出現(xiàn)，一般規(guī)定至少連續(xù)三次宮縮均出現(xiàn)，或多發(fā)重度變異減速。第65頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三CST可疑陽性

出現(xiàn)散發(fā)性晚期減速，或較明顯的散發(fā)性重度變異減速，或頻發(fā)早期減速。第66頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三宮縮過強(qiáng)刺激

每10分鐘超過5次宮縮，或?qū)m縮持續(xù)時間大于90秒，出現(xiàn)晚期減速也不說明問題第67頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三實(shí)施試驗(yàn)的幾個問題1.方法繁雜，需長時間觀察，子宮對縮宮素的敏感性不一。2.禁忌癥多，無法普遍應(yīng)用。第68頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)時EFM1.產(chǎn)時EFM的指征和頻率：目前沒有研究證據(jù)表明，產(chǎn)程中持續(xù)EFM在改善圍產(chǎn)兒預(yù)后方面優(yōu)于間斷胎心聽診。對于低危孕婦，推薦間斷胎心聽診。產(chǎn)程中推薦胎心聽診頻率見表（產(chǎn)房記錄胎心可參照此標(biāo)準(zhǔn)）。對于高危孕婦，可根據(jù)情況適當(dāng)增加聽診頻率，而是否進(jìn)行持續(xù)EFM，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況及患者病情決定。值得注意的是，當(dāng)進(jìn)行間斷聽診時，應(yīng)至少聽診60s，并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽診發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即行EFM。（病房留觀的潛伏期產(chǎn)婦聽診胎心可參照此標(biāo)準(zhǔn)）第69頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)時EFM第70頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)時EFM2.產(chǎn)時EFM的評價方法—三級系統(tǒng)：目前國際上存在多種產(chǎn)時EFM的評價系統(tǒng)。中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會目前推薦使用2008年由NICHD、ACOG和母胎醫(yī)學(xué)會（SocietyforMaternal–FetalMedicine，SMFM）共同組成的工作組所提出的產(chǎn)時EFM的三級評價系統(tǒng)。第71頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)時EFMⅠ類：同時包括以下各項(xiàng)基線水平110-160bpm變異中度晚期減速或變異減速不存在胎心加速存在與否均可早期減速存在與否均可第72頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)時EFMⅡ類：第二產(chǎn)程多見，包括以下任一項(xiàng)基線率：心動過緩但不伴基線變異缺失

心動過速變異減少：變異缺失，不伴反復(fù)性減速微小變異顯著變異加速：胎兒受刺激沒有產(chǎn)生肉眼加速周期性或偶發(fā)性減速：

反復(fù)性變異減速伴基線微小變異或正常變異

延長減速2-10min反復(fù)性晚期減速伴正常變異

變異減速有其他特征，如恢復(fù)緩慢，“尖峰”或“雙峰”第73頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)時EFMⅢ類：包括以下任何一項(xiàng)變異缺失基線變異缺失伴以下任一項(xiàng)：反復(fù)性晚期減速反復(fù)性變異減速胎兒心動過緩正弦波陽性第74頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)時EFMⅠ類為正常EFM圖形，對于胎兒正常血氧狀態(tài)的預(yù)測價值極高，不需特殊干預(yù)；Ⅲ類為異常EFM圖形，對于預(yù)測胎兒正在或即將出現(xiàn)窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內(nèi)有很高的預(yù)測價值，因此一旦出現(xiàn)，需要立即分娩。Ⅱ類是可疑的EFM圖形。對于這一類圖形需要后期進(jìn)一步的評估、監(jiān)測、必要的臨床干預(yù)以及再評估，直至轉(zhuǎn)為Ⅰ類EFM圖形。在各種Ⅱ類EFM圖形中，存在胎心加速（包括自發(fā)加速及聲震刺激引起的加速）或正常變異，對于胎兒正常酸堿平衡的預(yù)測價值很高，這對于指導(dǎo)臨床干預(yù)非常重要。第75頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)時監(jiān)護(hù)要點(diǎn)總結(jié)第76頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三宮內(nèi)復(fù)蘇措施第77頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三宮內(nèi)復(fù)蘇措施當(dāng)出現(xiàn)II類或III類胎監(jiān)時，可用手指刺激胎兒頭皮或用聲刺激引發(fā)胎心增速。胎兒頭皮pH分析和胎兒脈搏血氧監(jiān)測(fetalpulseoximetry)臨床上不實(shí)用。使用宮縮抑制劑緩解宮縮，美國常用特布他林(terbutaline)0.25mgIV或皮下注射。檢查宮頸，確認(rèn)有無臍帶脫垂，可行人工破膜，檢查羊水是否有胎糞污染。第78頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三宮內(nèi)復(fù)蘇措施HOTPAP胎心率突然降低而且短時間內(nèi)不回升是產(chǎn)房最常見的急癥，醫(yī)護(hù)人員和患者常為此焦慮，HOTPAP便于記憶，是常用的宮內(nèi)復(fù)蘇措施。?補(bǔ)液(Hydration)?給氧(Oxygen)?抑制宮縮(Tocolysis)?改變體位(Position)?人工破膜(Amniotomy)?停止使用縮宮素(discontinuationofPitocin)第79頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三藥物對胎心率的影響硫酸鎂(magnesiumsulfate)：降低基線與變異，抑制加速，特別是早產(chǎn)胎兒嗎啡(morphine)：降低加速的頻率倍他米松(betamethasone)：減少變異，給藥后24～48h可影響生物物理評分布托啡諾(butorphanol)：可引起一過性正弦波樣改變納布啡(nalbuphine)：可減少加速頻率及變異可卡因(cocaine)：增強(qiáng)子宮收縮，無特異性的胎心率變化波形特布他林(terbutaline)：消除或減少晚期和變異減速的頻率β受體阻滯劑可以降低胎兒心率。第80頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三四、病例分享1.羊水過少2.仰臥位低血壓綜合癥3.臍帶繞頸4.臍帶脫垂5.重度胎盤早剝6.死胎全過程7.無痛分娩的影響8.宮縮過頻第81頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三羊水過少的監(jiān)護(hù)羊水過少的主要威脅是臍帶及胎盤受壓。在妊娠期由于長期的壓迫，使胎兒儲備減少，NST常呈無反應(yīng)型，一旦出現(xiàn)偶發(fā)宮縮，多有晚期減速發(fā)生。進(jìn)入產(chǎn)程后，頻發(fā)各種變異減速是其特點(diǎn)，缺氧繼續(xù)加重便可發(fā)生晚期減速，第二產(chǎn)程常有重度心動過緩，是胎兒危急征兆。第82頁，講稿共97頁，2023年5月2日，星期三圖A只有輕度宮縮，多發(fā)VD；至B圖時，連續(xù)出現(xiàn)VD；圖C是胎兒娩出前的記錄，F(xiàn)HR基線降至80bpm不回升，這是臍帶嚴(yán)重