痛風的超聲診斷

關于痛風的超聲診斷第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三痛風（gout）是一種單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇。痛風可并發(fā)腎臟病變，嚴重者可出現關節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三根據病程，痛風可分為4期：(1)無癥狀HUA期；(2)痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期；(3)痛風性關節(jié)炎發(fā)作間歇期；(4)慢性痛風性關節(jié)炎期。痛風性關節(jié)炎：中青年男性多見，常首發(fā)于第一跖趾關節(jié)，或踝、膝等關節(jié)。起病急驟，24h內發(fā)展至高峰。初次發(fā)病常累及單個關節(jié)，持續(xù)數天至數周可完全自然緩解，反復發(fā)作則受累關節(jié)逐漸增多，癥狀持續(xù)時間延長，兩次關節(jié)炎發(fā)作間歇期縮短。第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三容易被忽視的耳廓的痛風石第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三近年關節(jié)B超檢查和雙能CT檢查逐漸普及，建議采用2015年ACR／歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)提出的ACR／EULAR痛風分類標準(附件4)，當表中分值相加t>8分即分類為痛風。第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三痛風的X-ray主要包括：l軟組織腫脹l關節(jié)軟骨緣破壞l偏心性穿鑿樣骨質破壞l痛風石

第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三雙能CT（Dual-energyCT，DECT）利用不同原子序數的物質對不同能量X-線產生的衰減變化不同而成像，用特殊的軟件對組織進行彩色編碼，借此區(qū)分尿酸鹽（綠色）及鈣化組織（藍色）。雙能CT下很小的痛風石第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三不同部位尿酸鹽結晶的沉積分布第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2016中國痛風診療指南

(中華醫(yī)學會風濕病學分會)

推薦意見2：對臨床表現不典型的痛風疑似患者，可考慮使用超聲檢查受累關節(jié)及周圍肌腱與軟組織以輔助診斷(2B)超聲在痛風患者中能較敏感發(fā)現尿酸鹽沉積征象，可作為影像學篩查手段之一，尤其是超聲檢查關節(jié)腫脹患者有雙軌征時，可有效輔助診斷痛風。第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三OMERACT痛風性關節(jié)炎超聲下病變的國際共識

為了規(guī)范超聲在痛風中的合理應用，OMERACT成立了超聲痛風組，并首次就痛風性關節(jié)炎的超聲下病變發(fā)布了國際共識，發(fā)表于2015年10月的

Rheumatology雜志。該研究分為兩步，首先由來自15個國家的35名痛風和超聲領域的風濕病專家提出痛風性關節(jié)炎的若干超聲下基本病變，通過德爾菲過程（Delphi）最終對

4項基本病變達成共識。而后對此進行觀察者間和觀察者內部的信度分析。Rheumatology(Oxford).2015Oct;54(10):1797-805.doi:10.1093/rheumatology/kev112.Epub2015May13.InternationalConsensusforultrasoundlesionsingout:resultsofDelphiprocessandweb-reliabilityexercise.GutierrezM,SchmidtWA,ThieleRG,et第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三四種超聲下基本病變的定義：

①雙軌征關節(jié)透明軟骨表面異常的高回聲帶，與聲波角度無關，規(guī)則或不規(guī)則，連續(xù)或間斷，能與軟骨界面征鑒別。②痛風石（tophus）與位置無關（可以位于關節(jié)內、關節(jié)外或肌腱內），環(huán)形、不均質的高回聲和（或）低回聲聚集物，伴或不伴后方聲影，周圍可以有小的無回聲暈環(huán)繞。③聚集體（aggregates）與位置無關（可以位于關節(jié)或肌腱內）異質性的高回聲灶，即使增益最小化或聲波角度改變仍然保持高反射性，有時伴后方聲影。

④侵蝕（erosion）關節(jié)內和（或）關節(jié)外骨表面連續(xù)性的中斷，需經２個垂直平面證實。第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三尿酸鹽結晶在不同組織中的超聲表現[A：箭頭示股骨髁軟骨的雙軌征；B：箭頭示髕腱內部的聚集體（t為髕腱）；C：箭頭示第一跖趾關節(jié)內的痛風石；D：箭頭示第一跖骨骨皮質表面的不連續(xù)即侵蝕]。P：髕骨pp：近節(jié)指骨m：跖骨的頭第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三痛風石性痛風.(A)第二掌指關節(jié)的背部縱向掃查顯示軟的痛風石沉積(*)，附著在伸肌腱(t)的上表面.(B)肘部的背面觀顯示圓形的痛風石沉積(箭頭)在鷹嘴囊里.(C)縱側面觀第一跖趾關節(jié).不產生后方聲影的高回聲密度的異質性回聲的軟痛風石.(D)腕管綜合征.腕管的骨輪廓不可視，因為廣泛的尿酸鹽沉積(箭號)阻擋了超聲波束的路徑(硬的痛風石).mc掌骨頭p近節(jié)指骨mt跖骨頭o尺骨鷹嘴n正中神經第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三“暴風雪”征：高回聲的尿酸鹽結晶漂浮在關節(jié)內其他超聲提示第一跖趾關節(jié)GrassiW.,MeenaghG.,PascualE.,FilippucciE.(2006)“CrystalClear”—sonographicassessmentofgoutandcalciumpyrophosphatedepositiondisease.SeminArthritisRheum36:197–202無名指Imagingingout:Areviewoftherecentdevelopments.PriyaVargheseChowalloor,TeckK.Siew,HelenIsobelKeen.

TherAdvMusculoskeletDis.2014Aug;6(4):131–143.doi:10.1177/1759720X14542960第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三關節(jié)腔積液、滑膜增生第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三痛風石急性期豐富血流信號第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三利用Micropure技術（“螢火蟲”成像）顯示了軟骨表面的尿酸鹽結晶（白箭頭）和痛風物質內部的尿酸鹽結晶（紅箭頭）。第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三CPPD晶體沉積病雙水焦磷酸鈣（CPPD）晶體在關節(jié)內沉積可以引起與痛風類似的關節(jié)炎性反應，故將此類疾病稱為“假痛風”，學名為雙水焦磷酸鈣晶體沉積癥（簡稱CPPD晶體沉積?。〤PPD晶體沉積病多見于老年人，女性略多見。CPPD晶體沉積病并不少見，在85歲以上的老年人大約50%的個體伴有CPPD晶體沉積病。不過絕大部分無癥狀或癥狀很輕。僅有少數病例出現類痛風樣疼痛，即使這樣，其疼痛程度也遠遠不及痛風。CPPD晶體沉積病常常伴發(fā)于其他疾病，包括：糖尿病、退行性骨關節(jié)病、痛風、甲狀旁腺功能亢進、血色素沉積癥、Wilson病等等。第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三CPPD晶體主要沉積于：1、透明軟骨2、纖維軟骨3、滑膜4、關節(jié)囊CPPD晶體主要沉積于軟骨內部，而痛風時的尿酸鹽晶體則主要沉積于軟骨表面。CPPD晶體可以沉積在透明軟骨和纖維軟骨內，還可以沉積于滑膜和關節(jié)囊。好發(fā)于大關節(jié)，膝關節(jié)最常見。超聲檢查可以顯示透明軟骨內部呈線樣或點樣分布的強回聲沉積物，也可以顯示纖維軟骨（如半月板）內的點狀和片狀的高回聲沉積物。沉積物位于軟骨內部而不是軟骨表面是本病與痛風最重要的鑒別點。第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三CPPD晶體沉積病。左側膝關節(jié)股骨髁間透明軟骨內可見線樣強回聲晶體沉積（箭頭所示）。MC內側髁，LC：外側髁。所舉病例為60歲女性患者，以左側膝關節(jié)腫痛來診第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三左側膝關節(jié)股骨內側髁透明軟骨內的線樣強回聲晶體沉積（箭頭所示）。MC內側髁，LC：外側髁。第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三左側膝關節(jié)外側半月板（纖維軟骨）內的點狀強回聲晶體沉積（箭頭所示）。Femur：股骨，Tibia：脛骨。第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三左側髕上囊積液并大量滑膜增生。第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三X線顯示透明軟骨內的線樣高密度影（長箭頭）和半月板內的點片樣高密度影（短箭頭）。第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三痛風腎痛風引起的腎臟損害有二種：1痛風性腎結石，2痛風性腎病。痛風性結石：尿酸鹽沉積于腎臟的管道系統(tǒng)內，如腎小管、腎盞、腎輸尿管等處形成的結石，也叫尿酸鹽結石。X線顯影差。臨床表現臨床上可有血尿，腰疼等表現。尿酸結晶在腎小管沉積而引起的急性腎功能衰竭稱為尿酸性腎病。第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三超聲表現痛風性腎結石聲像圖表現：結石為多發(fā)，早期結石較小，分布在腎乳頭部，后方無聲影。隨病情進展整個腎錐體見強回聲光團，呈放射狀排列，呈菊花團樣，后方可有聲影。腎盞、腎盂、輸尿管等處結石同腎結石。第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三痛風性腎結石與腎鈣質沉著癥的鑒別痛風性腎結石如位于腎小管內，腎錐體見強回聲光團與腎鈣質沉著癥在聲像圖上很難鑒別。主要結合病史及臨床表現和實驗實檢查。痛風性腎結石：血尿素氮升高為主要特點，病人可