甲狀腺疾病診治中的常見問題

關(guān)于甲狀腺疾病診治中的常見問題第1頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容甲狀腺疾病常用的檢驗(yàn)指標(biāo)及診斷抗甲藥的規(guī)范應(yīng)用亞臨床甲狀腺疾病的治療問題妊娠期甲亢的治療妊娠期甲減的治療第2頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺疾病診治中常用的檢驗(yàn)指標(biāo)反映甲狀腺功能的指標(biāo)

TSH、TT3/TT4、FT3/FT4反映甲狀腺免疫異常的指標(biāo)TRAb、TPOAb、TgAb第3頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三TSH檢測(cè)方法的發(fā)展第4頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三TSH檢測(cè)方法的發(fā)展

第一代

第二代

第三代正常甲功甲亢測(cè)定范圍下限以下第5頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

第三代敏感的TSH

是反映甲狀腺功能變化的最早期、最敏感指標(biāo)是臨床或流行病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)和篩查甲狀腺疾病的首選指標(biāo)第6頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三檢測(cè)敏感TSH的臨床意義診斷甲亢和甲減最敏感指標(biāo)發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢新生兒甲減的篩查甲亢和甲減治療過程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用L-T4將TSH抑制到0.1-0.3mIU/L甲狀腺癌患者術(shù)后抑制腫瘤生長(zhǎng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，需用更大量的L-T4將TSH抑制到更低水平第7頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺素Thyroxin（T4）三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3)

第8頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三血清T4

、T3總T4(TT4)：TBG、TBPA、白蛋白結(jié)合游離T4（FT4

）：占0.03-0.04%總T3(TT3)：TBG結(jié)合游離T3（FT3

）：占0.5%血清T4血清T3第9頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三血清TT4

、TT3的測(cè)定血清結(jié)合蛋白濃度引起總T4

相應(yīng)變化

增加減低妊娠雌激素口服避孕藥新生兒病毒性肝炎遺傳性TBG增加睪酮同化類固醇皮質(zhì)類固醇苯妥英鈉阿斯匹林及其衍生物遺傳性TBG減少第10頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三血清FT4

、FT3的測(cè)定FT4，F(xiàn)T3測(cè)定“不受”結(jié)合蛋白影響較TT4

TT3更為準(zhǔn)確反映甲狀腺功能第11頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用敏感TSH低正常高FT4或FT3FT4低正常高繼發(fā)甲減亞臨床甲亢甲狀腺甲亢低正常高原發(fā)甲減亞臨床甲減垂體甲亢第12頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三TSHTH病變部位

疾病舉例

↑↑下丘腦-垂體下丘腦垂體甲亢↑↓甲狀腺甲減↑─甲狀腺亞臨床甲減↓

─甲狀腺亞臨床甲亢↓↓下丘腦-垂體席漢綜合癥↓↑甲狀腺甲亢甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用第13頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三甲狀腺自身抗體（TAA）

ThyroidautoimmuneantibodiesTSH受體抗體（TRAb)（TBII)(TSHReceptorAntibody)(TSHbindinginhibitingimmunoglobulin)甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）(ThyroperoxidaseAntibody)甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）(ThyroglobulinAntibody)第14頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三TRAb的分型TSAb:TSH受體刺激性抗體

(thyroid-stimulatingantibody)TSBAb：TSH刺激阻斷性抗體（TSH-stimulatingblockingantibody)第15頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三TRAb檢測(cè)的臨床意義

診斷Graves?。℅D）

95%未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽性，但TSAb未被推薦為常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)

判斷GD停藥復(fù)發(fā)對(duì)預(yù)測(cè)抗甲藥治療后甲亢是否復(fù)發(fā)有意義?？贵w陽性對(duì)預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性均在

50%以上，但抗體陰性的預(yù)測(cè)意義不大第16頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三TRAb檢測(cè)的臨床意義

母體的TSAb可以通過胎盤，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢（2-10%）在孕早期和后3個(gè)月應(yīng)監(jiān)測(cè)TSAb，

TSAb高度陽性監(jiān)視胎兒和新生兒的甲功下述情況孕期應(yīng)測(cè)TRAb：①曾因GD接受過放碘或手術(shù)治療的婦女②近期應(yīng)用ATD治療GD的孕婦第17頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三TPOAb和TgAb的臨床意義自身免疫甲狀腺炎的標(biāo)志性抗體，陽性提示為自身免疫病因，可以診斷為自身免疫甲狀腺炎在自身免疫甲狀腺炎中陽性率幾乎100%GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb陽性TPOAb和TgAb常常相伴出現(xiàn)，單純TgAb

陽性對(duì)甲減的預(yù)測(cè)意義不大，在監(jiān)測(cè)AIT

時(shí)常常首選TPOAbTPOAb≥50IU/L,TgAb≥40IU/L第18頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三部分散發(fā)性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)患者?？捎袃煽贵w陽性甲狀腺功能和形態(tài)正常的人群陽性率達(dá)5%-10%，女性高于男性，老年人陽性率增加TPOAb陽性胺碘酮治療時(shí)發(fā)生甲功異常的危險(xiǎn)因素妊期TPOAb陽性是發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素，增加流產(chǎn)和輔助妊娠失敗的危險(xiǎn)TPOAb和TgAb的臨床意義第19頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三TPOAb和TgAb的臨床意義在碘缺乏地區(qū)TgAb是AITD的重要指標(biāo)地方性甲狀腺腫接受碘治療應(yīng)監(jiān)測(cè)TgAb需監(jiān)測(cè)Tg的標(biāo)本均需測(cè)定TgAb第20頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三AIT：自身免疫甲狀腺炎

(Autoimmunethyroiditis)

淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（廣義）AITD：自身免疫甲狀腺病

（Autoimmunethyroiddiseases)

淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)+甲功異常（狹義）

AIT=AITDAIT與AITD第21頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三自身免疫甲狀腺炎（AIT）

橋本甲狀腺炎萎縮性甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎

Graves病共同特點(diǎn)：甲狀腺自身抗體（TAA)陽性第22頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三AIT的診斷程序TAATPOAb和/或TgAb陽性TRAb陽性AITGraves病低正常高甲減期甲功正常期甲亢期高正常甲亢期甲功正常期甲功甲功第23頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三橋本甲狀腺炎：TPOAb和/或TgAb陽性甲狀腺腫大甲亢期、甲減期、亞臨床甲亢/

甲減期、甲功正常期萎縮性甲狀腺炎：

TPOAb和/或TgAb陽性非甲狀腺腫大甲亢期、甲減期、亞臨床甲亢/

甲減期、甲功正常期AIT的診斷第24頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三Graves病的診斷直接診斷法：具備下述條件之一即可診斷

TRAb陽性彌漫性甲狀腺腫大，聞及血管雜音浸潤(rùn)性突眼脛前粘液性水腫排除法：排除其他能夠引起甲亢的疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥非甲狀腺功能亢進(jìn)癥第25頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容甲狀腺疾病常用的檢驗(yàn)指標(biāo)及診斷抗甲藥的規(guī)范應(yīng)用亞臨床甲亢的治療問題甲亢性肝損害的治療妊娠期甲亢的治療妊娠期甲減的治療第26頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三抗甲藥的規(guī)范應(yīng)用

藥物的選擇問題療程問題初治期、減量期、維持量期的用量問題伍用甲狀腺激素的時(shí)機(jī)問題停藥時(shí)機(jī)問題第27頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三藥物的選擇問題第28頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三療程問題滴定法（逐步減量法）總療程應(yīng)在12-18個(gè)月√短于12個(gè)月復(fù)發(fā)率增加√長(zhǎng)于18個(gè)月亦不能顯著增加緩解率以下情況可考慮延長(zhǎng)總療程

√甲亢經(jīng)系統(tǒng)ATD治療后停藥復(fù)發(fā)

√甲亢治療過程中ATD減量病情反復(fù)

√甲狀腺II度以上腫大

√

TRAb持續(xù)陽性第29頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三ATD用量問題

初治期（每月復(fù)查甲功）√

他巴唑:30-45mg/天，qd或tid √丙硫氧嘧啶300-450mg/天，tid√1—3月，F(xiàn)T3升高明顯者初治期延長(zhǎng)

減量期（每月復(fù)查甲功）√完全個(gè)體化√FT3、FT4接近正常，TSH低，2—4周減量一次，每次1—2片√FT3、FT4正常，TSH低，2—3片/天

維持量期（每3~6月復(fù)查甲功）√FT3、FT4正常，TSH正常，1—2片/天√FT3、FT4正常，TSH正常，3月，半片—1片/天第30頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三伍用甲狀腺激素的時(shí)機(jī)問題

首選L-T4

懷疑橋本甲亢治療過程中反復(fù)發(fā)生甲減伴浸潤(rùn)性突眼甲狀腺III度腫大，甲功接近正常時(shí)第31頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三停藥時(shí)機(jī)問題

單純ATD治療：治愈率30%-40%

復(fù)發(fā)率50%-60%

提高治愈率、降低復(fù)發(fā)率的條件

√ATD系統(tǒng)足療程治療

√TRAb轉(zhuǎn)陰性

√甲狀腺不大或I度腫大第32頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三ATD的不良反應(yīng)

ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，MMI和PTU

均可引起，低劑量MMI幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)可換用另一種ATD治療，

MMI和PTU的交叉反應(yīng)性達(dá)到50%以上

輕微不良反應(yīng)包括皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)，多數(shù)為一過性，有時(shí)無需停藥白細(xì)胞減少癥，甲亢本身也能造成，開始ATD

治療前必須作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細(xì)胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起第33頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三ATD的嚴(yán)重副作用粒細(xì)胞缺乏癥。發(fā)生率為0.2%-0.5%，藥物性肝損傷。病理改變：PTU肝損害為變態(tài)反應(yīng)性肝炎伴肝細(xì)胞損傷為主；MMI以肝內(nèi)淤膽為主由于發(fā)生肝毒性的機(jī)制不同，一種藥物發(fā)生肝臟不良反應(yīng)時(shí)可小心嘗試換用另一種血管炎：PTU比MMI更常見第34頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三粒細(xì)胞缺乏癥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)，外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)＜0.5×109/L。MMI和PTU的發(fā)生率0.3％，MMI用量低于10mg/日時(shí)很少發(fā)生常于初治前3個(gè)月內(nèi)，再次治療的2月內(nèi)發(fā)生，在服藥的任何時(shí)間表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染、周身不適等，重者敗血癥，死亡率較高治療應(yīng)立即停ATD，應(yīng)用集落細(xì)胞刺激因子（G-CSF）糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素第35頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三藥物性肝損害發(fā)生率低于0.5%，機(jī)制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，MMI則引起膽汁淤積性黃疸由于甲亢本身也可以導(dǎo)致肝臟功能的改變，PTU也可以引起轉(zhuǎn)氨酶升高，因此正確估價(jià)肝功能改變是否與ATD治療相關(guān)十分重要建議開始ATD治療時(shí)檢查肝臟功能第36頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

以控制甲亢為主，應(yīng)早期、足量、長(zhǎng)程的應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，同時(shí)輔以保肝治療抗甲藥所致肝損害，輕度ALT增高，一般加用保肝藥物，嚴(yán)密觀察，繼續(xù)用抗甲藥，維持盡可能低的劑量或改用另一種抗甲藥治療開始前已有膽汁淤積，出現(xiàn)黃疸，禁用他巴唑抗甲藥。PTU治療，未見肝功惡化。甲亢性肝損害的治療第37頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三ANCA陽性小血管炎為ANCA（抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體）陽性的自身免疫性小血管炎，多見于應(yīng)用PTU的患者累及皮膚或全身，表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見立即停用ATD，采用抗組胺藥、非甾體類消炎藥、糖皮質(zhì)激素治療長(zhǎng)期應(yīng)用PTU的女性患者應(yīng)該檢查ANCA第38頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容甲狀腺疾病常用的檢驗(yàn)指標(biāo)及診斷抗甲藥的規(guī)范應(yīng)用亞臨床甲狀腺疾病的治療問題妊娠期甲亢的治療妊娠期甲減的治療第39頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三亞臨床甲亢

亞臨床甲亢：敏感TSH降低，

FT4和FT3正常病因:√引起甲亢的所有病因

√甲亢治療過程中或恢復(fù)期危害：√發(fā)展為臨床甲亢每年4~10%

√心血管?。菏疑闲孕膭?dòng)過速、房顫、左心室肥厚等

√骨質(zhì)疏松癥：病理性骨折等第40頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三亞臨床甲亢的治療問題

一般無需治療。每3個(gè)月復(fù)查甲功，如無進(jìn)展可每年復(fù)查一次，可自然緩解老年患者（如>60歲），TSH<0.1mU/L，可考慮給予ATD輔以β-受體阻滯劑治療和抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)于復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高的甲狀腺癌術(shù)后患者，在抑制TSH水平的基礎(chǔ)上可給予患者β-受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療第41頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%美國(guó)為4-8.5%我國(guó)為3.1%患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，女性多見。超過60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%亞臨床甲減第42頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三TSH測(cè)定干擾

存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測(cè)定值假性增高低T3綜合征的恢復(fù)期

血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是機(jī)體對(duì)應(yīng)激的一種調(diào)整中樞性甲減的25%病例表現(xiàn)為輕度TSH增高（5-10mU/L）腎功能不全糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH增高生理適應(yīng)暴露于寒冷9個(gè)月，血清TSH升高30-50%其它原因引起的血清TSH增高第43頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對(duì)后代智力的影響主要危害第44頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三亞臨床甲減

甲狀腺激素替代治療

2004年，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（TES）達(dá)成下述共識(shí)TSH＞10mIU/L。主張給予L-T4替代治療。治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致TSH處于4.0-10mIU/L之間。不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測(cè)TSH的變化。特別是TPOAb陽性的患者，要密切觀察TSH的變化。因?yàn)檫@些患者容易發(fā)展為臨床甲減

第45頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三部分學(xué)者建議在高危人群中篩查本病60歲以上人群有甲狀腺手術(shù)放射碘治療史者有甲狀腺疾病既往史者有自身免疫疾病個(gè)人史和家族史者亞臨床甲減的篩查第46頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三甲亢性肝損害定義：甲亢引起肝腫大、肝功能異常、甚至發(fā)生黃疸、肝硬化等發(fā)病率：5%-90%，常為輕到中度黃疸的發(fā)生率為20~30%，多為輕度第47頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三甲亢性肝損害的診斷

明確的甲亢診斷肝功能檢查具備下列一項(xiàng)或以上者：√ALT及AST升高√AKP升高√TB和／或DB升高√γ-GT升高√肝腫大√黃疸

除外其它原因所致肝功能損害和肝腫大甲亢控制后，肝功能及肝腫大恢復(fù)正常

第48頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三除外診斷甲亢伴肝炎：肝炎病毒標(biāo)志物陽性，正規(guī)抗甲亢藥物治療，肝功能不隨甲亢治療好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)

ATD所致肝損害：多發(fā)生在用藥后第１個(gè)月內(nèi)√

PTU通常導(dǎo)致的肝細(xì)胞損害，沒有劑量依賴關(guān)系

√他巴唑通常造成膽汁淤積性肝病，膽汁淤積全部消退需4個(gè)多月甲亢性肝損害的診斷第49頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容甲狀腺疾病常用的檢驗(yàn)指標(biāo)及診斷抗甲藥的規(guī)范應(yīng)用亞臨床甲狀腺疾病的治療問題妊娠期甲亢的治療妊娠期甲減的治療第50頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三妊娠期甲亢的治療

抗甲狀腺藥物治療首選手術(shù)治療合適時(shí)機(jī)放射性131碘治療禁忌第51頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三手術(shù)適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)

對(duì)抗甲藥過敏抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD

心理負(fù)擔(dān)重，過度擔(dān)心藥物副作用手術(shù)時(shí)機(jī)：妊娠4-6個(gè)月較合適第52頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三妊娠期ATD的選擇

丙硫氧嘧啶甲巰咪唑胎兒/母體藥物濃度比0.27-0.350.72-1.0胎盤通過率低較高先天畸形發(fā)生率3%2.7%胚胎發(fā)育不良先天性皮膚缺損真皮發(fā)育不良?xì)夤?食管瘺面部畸形等藥物選擇優(yōu)先第二線藥物

第53頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三

妊娠前確診甲亢，ATD治療，TSH達(dá)到正常范圍,停ATD后可以懷孕妊娠前確診甲亢，ATD治療，減少ATD的劑量，使血清FT4處于正常值的上1/3范圍懷孕主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用他巴唑（MMI）改用PTU，避免他巴唑可能引起的畸形如果放射碘治療甲亢，治療后的6個(gè)月內(nèi)避免懷孕妊娠前甲亢的治療第54頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三妊娠期ATD的應(yīng)用治療目標(biāo)盡小ATD劑量盡快控制癥狀盡早甲功正常，指標(biāo)是維持血清FT4

在正常值的上1/3范圍保證母體和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生第55頁，講稿共63頁，2023年5月2日，星期三妊娠期ATD的應(yīng)用

初治P