消化性潰瘍出血的分級與內(nèi)鏡治療

關(guān)于消化性潰瘍出血的分級與內(nèi)鏡治療第1頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三前言上消化道出血是臨床常見的急癥之一，在全球范圍內(nèi)其年患病率為（48%—160）/106，病死率高達10%—14%，上消化道出血中以急性非靜脈曲張性上消化道出血（nonvaricealuppergastrointinalbleeding，NvUGIB）最為常見，而消化性潰瘍出血又是NVLGIB中最主要的一種。第2頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三我國是消化性潰瘍的高發(fā)地區(qū)，消化性潰瘍的患病率達J7.2%．因此，如何及時診斷從而降低消化性潰瘍的再出血率和病死率，是消化科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生面臨的重要課題。下面，我們將結(jié)合最新的NVUGIB國際指南和亞太指南，對消化性潰瘍出血的Forrest分級與內(nèi)鏡治療作一介紹，第3頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一、Forrest分級近幾十年來，內(nèi)鏡技水逐漸成為消化性潰瘍臨床診治的重要手段。消化性潰瘍的內(nèi)鏡下表現(xiàn)一般選擇Forrest分級加以描述.20世紀70年代，英崮愛丁堡皇家醫(yī)院消化內(nèi)科的Forrest等研究發(fā)現(xiàn)，對急性上消化道出血患者僅憑其臨床癥狀和影像學檢查難以做出正確診斷，常導致治療延誤，而消化內(nèi)鏡則能夠明確出血原因，指導后續(xù)治療。第4頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三1974年，F(xiàn)orrest等在Lancet雜志發(fā)袁內(nèi)鏡在消化道出血中的應用價值的研究，這一研究納入106例表現(xiàn)為上消化道出血的患者，將其內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為活動性出血、近期出血征象和無出血征象3類。這一分類方法在隨后被補充完善，形成了目前我們熟知的Forrest分級（表1，圖1）。第5頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三表1：Forrest分級及對應的再出血概率Forrest分級潰瘍病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)再出血概率（%）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動性滲血55Ⅱa血管顯露43Ⅱb附著血凝塊22Ⅱc黑色基底10Ⅲ基底潔凈5第6頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三圖1：Forrest分級典型圖片第7頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三Forrest分級的重要性在于通過內(nèi)

鏡下征象將上消化道出血（主要指消化性潰瘍）病灶進行分類，各分類對應不同的再出血率和病死率，這為臨床診斷、評估預后以及檢驗療效提供了統(tǒng)一的標準。1980年左右，先后有3篇文獻發(fā)表于BMJ和NEJM雜志，這些研究均表明活動性出血和血管顯露時后續(xù)治療具有重要提示作用，不同

Forrest分級的病灶對應的預后差異顯著。此后Forrest分級對治療的指導意義逐漸引起重視。第8頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三1989年德國慕尼黑大學的研究者在Endoscopy發(fā)表了旨莊驗證Forrest分級有效性的一項前瞻性研究結(jié)果，這一研究證明了非動脈性出血（Ⅰb、Ⅱb、Ⅲ）的轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于動脈性出血（Ⅰa、Ⅱa）。)研究者認為，F(xiàn)orrest標準對潰瘍出血患者正確選擇內(nèi)鏡治療還是急診手術(shù)具有極其重要的意義。第9頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三同年，JAMA發(fā)表了美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)關(guān)于消化性潰瘍內(nèi)鏡診斷及內(nèi)鏡治療的建議，該建議完全采用了Forrest分級。此后，來自香港中文大學威爾土親王醫(yī)院的研究表明，F(xiàn)orrest分級對內(nèi)鏡下表現(xiàn)的描述簡潔、準確，利于內(nèi)鏡醫(yī)生掌握，觀察者間變異程度為低至中度。時至今日．Forrest分級在全球得到廣泛認可。第10頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三雖然北美的臨床醫(yī)生更傾向于使用直觀的描述性術(shù)語“近期出血征象（stigmataofreeentbenorrhageSRH）”，但這些術(shù)語與Forrest分級逐一對應，并無實質(zhì)性的差異。表2反映了

SRH與Forrest分級的對應關(guān)系，以及全美72家醫(yī)院2401例消化性潰瘍住院患者的SRH構(gòu)成情況。第11頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三表2：近期出血征象與Forrest分級的對應關(guān)系及美國2401例消化性潰瘍住院患者構(gòu)成情況近期出血征象Forrest分級構(gòu)成比例活動性噴射樣出血Ⅰa12%活動性滲血Ⅰb未出血的顯露血管Ⅱa8%附著血凝塊Ⅱb8%平坦色素斑點Ⅱc16%基底潔凈Ⅲ55%第12頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三鑒于Forrest分級對臨床實踐良好的指導意義，諸多上消化道出血臨床研究采用其作為選樣干預措施的標準以及評估療效的方法。2010年發(fā)表的NVUGIB國際指南和2011年發(fā)表的亞太指南對消化性潰瘍病灶的內(nèi)鏡下描述也均與Forrest分級一致。我國ZD09年發(fā)布的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》也指出：內(nèi)鏡榆查時對出血性病變應作Forrest分級。第13頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三二、消化性潰瘍的內(nèi)鏡治療對上消化道出血的處理應遵循多學科、個體化的處理原則，符合指征的患者均應接受內(nèi)鏡檢查。入院后，須判斷患者臨床情況進行分檢。Blatchford評分量表和Rockall評分量表均包括病情嚴重程度，第14頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三變

量評分0123年齡（歲）<6060-79≥80一休克狀況無休克a心動過速b低血壓c一伴發(fā)病無一心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征無潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病一內(nèi)鏡下出血征象或有黑斑一上消化道血液漪留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血一表3:急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險性評分變量第15頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三注：“收縮壓＞100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率＜100次／min;b收縮壓＞100mmHg，心率＞100次／min;c收縮壓＜100mmHg,心率＞100次／min；積分≥5分為高危，3-4分為中危，0一2分為低危第16頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三表4:急性上消化道出血患者的Blatchford評分項目檢測結(jié)果評分收縮壓（mmHg)100-109190-992＜903血尿素氮（mmol/L)

6.5-7.928.0-9.9310.0一24.94≥25.06血紅蛋白（g/L)男性120～1291100～1193＜1006第17頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三表4:急性上消化道出血患者的Blatchford評分項目檢測結(jié)果評分血紅蛋白（g/L)女性）100～1191＜1006其他表現(xiàn)脈搏≥100次／min1黑便1暈厥2肝臟疾病2心力衰竭2注：積分〕6分為中高危，＜6分為低危；1mmHg=0.133kPa第18頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三2010年NVUGIB同際共識意見指出兩者均可對NVUGIB患者進行分類，以區(qū)分需要進行內(nèi)鏡處理的患者。2011年亞太地區(qū)NVUGIB專家共識意見則要據(jù)香港的一項前瞻性研究推薦使用Blatchford評分帚表來評估患者，即Blatchford評分為0的患者無需接受內(nèi)鏡檢查和干預，而Blatchford評分≥l的患者則須接受內(nèi)鏡檢查和內(nèi)鏡下干預。第19頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三須接受內(nèi)鏡診治的患者應在24h內(nèi)完成急診內(nèi)鏡。國際共識意見指出，內(nèi)鏡檢查前，可于質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor,PPI）治療，以降低出血病灶的Forrest分級、減少需要內(nèi)鏡干預的比例。一項納入2223例患者的薈萃分析顯樂，PPI治療組與安慰劑組和H2受體阻滯劑組相比，內(nèi)鏡前PPI治療可顯著降低內(nèi)鏡高危征象和須行內(nèi)鏡治療者的比例。第20頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三亞太共識進一步明確內(nèi)鏡檢查前PPI治療的必要性。來自香港的分析結(jié)果提示，內(nèi)鏡檢查前使用大劑量的PPI能降低需要內(nèi)鏡治療的患者比例，縮短住院時問，符合成本效益原則。此外，亞太共識明確指出在無法進行24h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查時，應給予NVUGIB患者PPI治療，為患者在獲得肯定有救的止血治療措施前贏得時問。第21頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三1.低危征象者（潰瘍面有非凸起性紅斑或基底潔凈，對應ForrestⅡc和Ⅲ級）不推薦行內(nèi)鏡止血；2.潰瘍面附著血凝塊者（對應ForrestⅡb級）須進行沖洗，盡量使其脫落，并對病灶行適當治療3.對潰瘍面附著血凝塊者是否須行內(nèi)鏡治療尚存在爭議，雖然單獨PPI治療可有效止血，但仍可考慮行內(nèi)鏡治療；4.高危征象者（活動性出血或有血管裸露，對應ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa級）建議行內(nèi)鏡止血。對于不同分級的病灶，國際指南指出：第22頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三在Forrest分緩所描述的各級病灶中，Ⅱb級是較為特殊的一類病灶。有關(guān)這個問題國際共識有2條意見．但結(jié)論依然不甚清楚。由于血凝塊的遮擋，真正的病灶性狀難以直接判斷。根據(jù)文獻報道，用力沖洗可去除26%~43%的血凝塊，暴露潰瘍下方的病變，其中70%為高危病變，須行適當處理。對沖洗后仍黏附的血凝塊未行內(nèi)鏡治療（予或小予PPI治療）的再出血率為0-8%，高危患者的再出血率可高達25%—35%。第23頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三一項對消化性潰瘍的回顧性分析中，發(fā)現(xiàn)有粘附血凝塊的潰瘍患者（17.6%的患者在72h內(nèi)出現(xiàn)再出血，OR=4.12,95%CI：1.27-13.30）比有裸露血管的潰瘍患者（11.3%的患者在72h內(nèi)出現(xiàn)再出血，OR=2.62,95%CI：1.05~6.54）有更高的再出血風險。雖然這些結(jié)果提示應對Ⅱb級病灶進行積極的內(nèi)鏡下處理，但臨床實踐中很難界定沖洗的力度與時間，也無法統(tǒng)一規(guī)定何時該放棄沖詵血凝塊。第24頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三對此亞太共識建議，如內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)潰瘍面上附有血凝塊，需要用力沖洗至少5min，內(nèi)鏡下治療（包扦藥物注射、熱凝止血、機構(gòu)止血等）可以與PPI同時使用。雖然這一措施對于一些再出血風險較低的患者來說是一種過度治療，但目前并沒有很好的方法來區(qū)別潰瘍底部血管再出血的風險高低，'需要更多臨床試驗來支持該建議。此外，美國NIH建議最好在有內(nèi)鏡下治療準備時才可對附著血凝塊行強有力沖洗，以防可能的醫(yī)源性大出血。第25頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三常用的內(nèi)鏡止血方法有3種。藥物局部注射：可選用1：10000腎上腺素氯化鈉鈉溶液、高滲鈉-腎上腺素溶液等，其優(yōu)點為方法簡便易行；熱凝止血：包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設備與技術(shù)經(jīng)驗；機械止血：主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某地部位的病灶難以操作。第26頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三臨床證據(jù)表明，在藥物注射冶療的基礎上，聯(lián)合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果，但不主張單獨使用注射治療作為止血的方法。第27頁，講稿共30頁，2023年5月2日，星期三值得注意的是，對消化性潰瘍患者的治療還須結(jié)合其他臨床情。內(nèi)鏡下Forrest分級是重要依據(jù)，其他年齡、合并癥等閑素也需要充分考慮。亞太共識也指出，潰瘍再出血的低危病變（Forrest分級為Ⅱc或Ⅲ級）并不代表患者死亡