藥理學治療心力衰竭的藥物

第二十六章治療心力衰竭的藥物(AgentsFortheTreatmentoftheHeartFailure)也稱慢性心功能不全，（CHF）是多種病因所致心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征。又是一種超負荷心肌病。表現(xiàn)為呼吸急促，疲乏，外周水腫或肺水腫等。概念充血性心力衰竭

第一節(jié)心衰的病生及藥物分類一.心衰時的功能與結構變化：1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。心室肌順應性降低。2.結構變化（重構）：促使心肌細胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚、心腔擴大等。

NormalHypertrophicDilated二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化

早期代償，晚期代償失調(diào)。1.交感神經(jīng)激活是最敏感的調(diào)節(jié)與代償機制。血中去甲腎上腺素含量增加。2.RAAS的激活作用來得慢但持久，使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加；血中及心肌所釋放的AngⅡ也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達（c-fos、c-myc等），引起心肌重構肥厚。四、常用抗CHF藥物1.強心苷類：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黃毒苷2.R-A-A系統(tǒng)抑制藥：①ACE抑制藥：卡托普利②AT1受體阻斷藥：氯沙坦③醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯3.利尿藥：氫氯噻嗪4.?受體阻斷藥：美托洛爾5.其他①血管擴張藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸異山梨醇酯等②鈣拮抗藥：氨氯地平③非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)1.定義：是具有強心作用，選擇性作用于心肌，加強心肌收縮力的苷類化合物。第二節(jié)強心苷類（CG）Cardiacglycosides2.來源：①從植物中提取，如洋地黃毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花洋地等；②動物分類慢效中效短效藥物

洋地黃毒苷地高辛毒-KPO吸收率%

90-10050-903-30

蛋白結合率%

9725少肝腸循環(huán)%

267少消除方式

肝代謝腎排泄腎排泄

t1/2

5-7d33-36h21h常用強心苷體內(nèi)過程比較1.對心臟作用（1）加強心肌收縮力（正性肌力作用）特點：①加強心肌收縮力；②不增加甚至降低衰竭心臟的心肌耗氧量；③增加衰竭心臟的心輸出量。

[藥理作用]影響衛(wèi)心肌濃耗氧斯量的腰因素碑：衰竭玻心臟眨用強勢心苷絮后收縮牛力判↓漢↑心率膏↑鋤↓心室霜壁張收力董↑殲↓總耗吃氧量額↑插↓（2）減績慢心融率（倍負性翼頻率寧作用油）—間接心輸輪出量謠↑→虛敏化訪竇弓號壓力腥感受銳器→催反射烤性興廟奮迷股走神陳經(jīng)→翁心率↓；（3）對背心肌場電生乎理的劉影響晨：直接算作用躍和間楚接通意過迷板走神滲經(jīng)的惠反射靜作用蔬。①先興奮秧迷走再神經(jīng)加：降鵝低竇泊房結休的自書律性挑；縮罷短心勿房肌攝的有踢效不描應期貢（ER譯P）；減慢邀房室嗎傳導發(fā)，用巴阿托末品可旱對抗鉤?！翊髣┯土恐碑€接抑礦制房慣室傳秘導，真用阿理托品佛不能柔對抗螺。②提敞高浦誓肯野物纖維碑的自丙律性少，有缸效不帽應期嬸（ER亮P）縮短東，易北誘發(fā)嫂心律乒失常疲。(4耍).對心蜘電圖卸的影敬響：T波幅漏度變魯小、耀低平振甚至燃倒置(早期)；S-府T段降劫低呈酸魚鉤礦狀（綁動作菜電位貸復極認化2相縮擔短）哲；Q-考T間期倘縮短娘（心寇室動濤作電乖位時貧程縮咽短）偵；P-苗R間期歌延長芳（A-憑R傳導銷減慢繁）；P-狠P間期涌延長辭（心標率減哨慢）塌。2.利尿森作用①通技過正賞性肌評力作銜用，賤心排轎出量盾↑，慣腎血慢流量懷↑→裳利尿熔。②抑瓦制腎筐小管Na+、K+-A嫌TP酶，柳抑制違腎小側管對Na+的重潔吸收猾，排Na+利尿皂。3.對神采經(jīng)系重統(tǒng)的什作用①興奮池迷走敏神經(jīng)歐中樞翠、敏榨化竇瓦弓壓壞力感征受器捏，減腹慢心臣率和推房室票傳導擱。②中室毒量虎可興其奮CT過Z而引欺起嘔魂吐。4.RA府AS：降低眨血漿盡腎素李活性常，抑珠制RA遮AS形成造而保壞護心幫臟。強心促苷強景心作伸用與瘦抑制監(jiān)心肌扭細胞販膜上Na+-K+-A啟TP酶，啦使心譯肌細撲胞內(nèi)Ca2+濃度增加丟有關容。抑制Na+-K+-纏AT衰P酶，淺胞內(nèi)Na+↑，促進Na+-葵Ca2+交換件機制理，使Ca2+內(nèi)流阻↑，導致捉胞內(nèi)Ca2+濃度段增加士及肌充漿網(wǎng)高攝Ca2+增多皮而產(chǎn)資生強遍心作困用。[強心環(huán)作用色機制]強心衛(wèi)苷為倚什么休能使唯心肌李胞內(nèi)Ca2+增加較呢?中毒柴量則井增強張交感地神經(jīng)腸活性互，同派時重瀉度抑紙制Na+-K+-A秧TP酶，蟲使胞素內(nèi)Na+、Ca2+大量堅增加寒，K+減少雞而致峽各種董心律記失常豆。禁鈣虛補鉀俱！1.慢性筐心功螺能不廣全（充血航性心稍力衰詞竭，CH吐F）：[臨床裙應用]2.某些邀心律底失常胃：（1）心磚房顫匪動直：35換0-涌60揮0次/分，大不規(guī)刃則。（2）心枕房撲元動：25求0-閉30埋0次/分，增規(guī)則CG通過陵抑制綁房室量傳導催，使鍋較多架的心纏房沖艇動不筋能下侮傳到注心室貿(mào)，從秘而減世慢心燦室率傘，增枕加心姐輸出隔量，監(jiān)改善賺循環(huán)啊障礙卸。（3）陣眼發(fā)性屆室上宣性心板動過腿速CG可縮逼短心奏房的駐有效童不應蜻期，自折返闊沖動聯(lián)，浙使撲耐動變元成顫身動，損進而限通過癥治療粒房顫純的機駝制產(chǎn)偏生療煌效。(1型)對心縫房顫玻動、箱高血禾壓、低心瓣房誠膜病測、先跡天性悲心臟草病等騾所引技起CH赴F療效撈較好航。(2抵)對繼房誠發(fā)于虛嚴重辭貧血山、甲悟亢及欲維生哪素B1缺乏璃癥的CH粒F療效君較差夢。治茂療宜卸根除湊病因召為主視。易帶出現(xiàn)業(yè)中毒拴。(3灣)對機戰(zhàn)械因境素所站致者曉，如怨縮窄歪性心答包炎晚、嚴蛇重二偵尖瓣僵狹窄續(xù)等，席無效躍。心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀血↑↓回心血量↓↑靜脈壓↑↓腎血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水鈉潴留↑↓水鈉潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困難）右心瘀血↑↓體循環(huán)瘀血↑↓（靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫、腹水）心衰（強心苷）[不良崗反應立及防緣瑞治]安全扮范圍歐小。1.中毒到癥狀（1）心蘭臟毒鄉(xiāng)豐性（各磨型心霜律失悅常）畜：是CG中毒戚最嚴耕重的吵反應情。①快駛速型絕心律泡失常罵如室凈性早鞭搏；惱②房梳室傳炒導阻圓滯；欠③竇前性心犧動過塊緩等軌。（2）胃慈腸道光反應垂：惡心往、嘔陳吐、升腹瀉—是CG早期驚中毒割表現(xiàn)連。（3）CN估S反應罵：頭痛鞏、失抓眠、欄乏力東、眩參暈。視覺有障礙東：黃色暫、綠狼色視也、視鄙物模她糊—是CG中毒平的重萍要標罷志。2.預防役：（1）避鳴免誘強發(fā)中它毒因銹素；殲用藥叉期間豬，應汁禁鈣覺補鉀勇；（2）觀察辛中毒改先兆盼和心費電圖執(zhí)變化；（3）監(jiān)測測血藥溉濃度，劑達量個況體化鉗。3.治療伐：（1）一嶺旦中種毒立桑即停給用強資心苷膝及排澤鉀利偵尿藥圈；（2）快師速型恰心律斤失常，除補遍鉀外自，并掀可選北用苯姿妥英樹鈉、漲利多雖卡因仗治療懲；(3鐮)緩慢錫型心耗律失狐常，著可選鈴用阿恒托品邪或異廳丙腎均上腺匠素治售療。(4齡)極嚴陸重者妹地高卵辛抗菠體Fa淹b片段i.鴿v，能結乏合并辜中和蠻地高妙辛。[用法]1.全效散量法（洋盈地黃偽化量袍）：指在慘短時幫間內(nèi)掃給病巨人足帆夠的麻藥量鍛，以釋達到嘩有效陸血藥世濃度窩。然綱后逐屢日補稀充體煩內(nèi)消醒除的否藥量孤，也逝就是枕維持牌量。（1）速當給法存：24張h內(nèi)達李到全對效量馬，適每用于供病情芹危急掩，2W內(nèi)沒曬用過CG者。（2）緩概給法項：3-跪4d達到宇全效烘量，吩適用扯于輕洋癥，2W內(nèi)用喊過CG者。2．每日猶維持煩量法換：地高辛略逐日輪恒量療給藥霞法:根據(jù)t1/墳2(3脈6h烏)給藥無，經(jīng)6~誦7天可以獲治娃療效岸果。第三板節(jié)AC拖EI和AT1AC綢EI和AT1①通過滲降低虹代償菜性升掃高的RA維AS的活價性，喪擴張月血管編，減食輕心裳臟負距荷，引改善翠血流屑動力崗學。②抑制CH富F時的糕心肌新重構獄，改箭善心游肌的歡順應桂性和燙舒張母功能脆，緩哀解或虎消除己癥狀邪。一、溜血管距緊張域素Ⅰ轉化味酶抑燦制藥信（AC撫EI）常用期的有駐：卡籮托普快利（ca嘆pt脈op買ri變l）、依那桶普利損（en絡al復ap奶ri甘l）、雷米收普利慚（ra戚mi評pr脾il）等?！舅幚肀鬃饔谩?．抑制AC庫EI的活穗性：降低An超gⅡ含量加；減錦少緩刷激肽凳的降勝解，顛提高去緩激起肽在崖血中偶的含位量，歐進而青促進NO、PG隊I2的生記成。2．改善替血流伶動力劫學：降低擊血管猴阻力芝，增塵加心姥排出利量；標降低猶腎血妄管阻箭力，酸增加買腎血渠流量撞。3．抑制心室放重構及血騙管壁效增生箭，提高止心肌饞及血跨管的覆順應令性。4．抗晶糖尿萄病作玻用：增加廉對胰泛島素脫的敏泡感性展（通挨過增加屑緩激杜肽在菠血中齒的含假量）?！九R床爹應用】1．充則血性醫(yī)心力披衰竭秋：抑制An謎gⅡ的形持成，暖干預紡交感勿神經(jīng)元和RA夜AS，阻止蔑心肌店重構氧。還粉可通爺過抑惹制緩妖激肽槐的降偶解而泰改善耕左室筋重塑庸。2．高血灣壓和療糖尿販病腎丸?。篈C歸EI是治捷療高舌血壓好的首棉選藥裁物之鮮一。妻對于絡糖尿愚病，吼無論帥有無伯高血他壓均話能阻能止腎符功能蔽惡化暗。第四洽節(jié)β受體拐阻滯偵藥美托礎洛爾me透to匆pr東ol妥ol【藥理狡作用】1．逆核轉心慮肌重夏構：長期蹦使用花阻斷β受體攻可防慈止心搏臟病結的發(fā)朽展，到逆轉雨慢性宜腎上溜腺素居能神察經(jīng)系姐統(tǒng)激廚活介閘導的照心肌稻重構塘。2．改籮善心褲功能破和心材肌缺帥血：些抑頭制RA您AS和血飯管加敢壓素尺的作呆用，餡減輕董心臟寸的前廉、后礙負荷蜜。減禾慢心同率，眨以降貍低心僻肌耗課氧量木，利肉于心五肌供嚇血。3．抗頭快速琴型心短律失踢常?！窘赏窗Y】①支氣虜管痙伸攣性劃疾病事。②心動魔過緩跡及低逐血壓貌。③房室繭傳導析阻滯述。④急性寧心力嚇衰竭石。第五齊節(jié)布利搭尿藥1.能促男進Na+、水的揚排泄忠，降味低血饑管容請量，嗎降低篇心臟貝的前冒后負值荷，鏈消除稼或緩驅(qū)解水香腫。2.對輕磨度CH彼F可單解用利厚尿藥察，如勿噻嗪蟻類；椒中度CH槽F可口臭服袢僻利尿共藥或喊與噻舉嗪類牌和留召鉀類攜藥合爬用；敲嚴重CH吐F宜靜窄脈注秒射呋妹塞米蝕，并悔與AC疫EI及地所高辛忽合用軍。第六閉節(jié)暖治療CH瓣F的血虧管擴去張藥菌：1.硝酸據(jù)酯類蓋：主診要通宏過擴們張動客靜脈憐，降另壓前高負荷綿，略裙降后波負荷樹。明及顯改奧善呼準吸困誓難等半到癥梯狀。攤藥物識有硝免酸甘毫油等法。2腰.肼屈姑嗪：沫通過徹擴張共小動游脈，繞降低賴后負怨荷，葉增加紀心排撐出量蛛。常坊與其勤他藥繩物聯(lián)孔合應預用，溫主要里用于滴腎功鋼能不光良或齒不耐AC侄EI的CH腥F者。3.硝普匹鈉：截通過送擴張艷動靜恥脈，血降低汗心臟律前后萬負荷橋，增適加心攤排出該量。報作用摩快、建強、邊短。月主要族作靜罷脈點騙