兒科液體療法-課件

兒科液體療法

PediatricFluidTherapy小兒體液代謝特點(diǎn)

1.小兒年齡越小，體液總量相對較多2.水在體內(nèi)的代謝和交換速度非?？斓珜λ哪褪苄圆?.不顯性失水相對較多4.腎臟的調(diào)節(jié)功能不成熟5.電解質(zhì)組成特點(diǎn)

不同年齡兒童的體液分布（%BW）年齡（AGE）細(xì)胞外液（Extracellularfluid）細(xì)胞內(nèi)液（Intracellularfluid）總量（Total）血漿（Plasm）組織間液（interstitialfluid）足月新生兒（Full-termNewborn）78637351yrs70525402~14yrs6552040成人（Adults）55~60510~1540~45小兒體液代謝特點(diǎn)

1.小兒年齡越小，體液總量相對較多2.水在體內(nèi)的代謝和交換速度非?？斓珜λ哪褪苄圆?.

不顯性失水相對較多4.腎臟的調(diào)節(jié)功能不成熟5.電解質(zhì)組成特點(diǎn)小兒每日水的生理需要

(Maintenancefluidrequirements)

AgeMaintenancefluidrequirements（ml/Kg.day）<1yearold120~1601~3yearsold100~1404~9yearsold70~11010~14yearsold50~90小兒體液代謝特點(diǎn)

1.小兒年齡越小，體液總量相對較多*2.水在體內(nèi)的代謝和交換速度非?？?，但對水的耐受性差3.不顯性失水相對較多

--體表面積大

--呼吸為成人的4~5倍

--新陳代謝旺盛，活動量大4.腎臟的調(diào)節(jié)功能不成熟5.電解質(zhì)組成特點(diǎn)小兒體液代謝特點(diǎn)

1.小兒年齡越小，體液總量相對較多2.水在體內(nèi)的代謝和交換速度非常快，但對水的耐受性差3.不顯性失水相對較多

4.腎臟的調(diào)節(jié)功能不成熟小兒腎臟濃縮稀釋功能僅為成人的1/25.電解質(zhì)組成特點(diǎn)

小兒體液代謝特點(diǎn)

1.小兒年齡越小，體液總量相對較多2.水在體內(nèi)的代謝和交換速度非常快，但對水的耐受性差3.不顯性失水相對較多4.腎臟的調(diào)節(jié)功能不成熟5.電解質(zhì)組成特點(diǎn)體液的電解質(zhì)組成血漿間質(zhì)液細(xì)胞內(nèi)液陽離子Na+（90%）

K+Mg2+Ca2+Na+K+Mg2+

Ca2+（1/2血漿）

K+（78%）

Na+Ca2+Mg2+陰離子Cl-HCO3-ProteinCl-HCO3-ProteinProteinHCO3-HPO42-Cl-

水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

Disturbanceofacid-base,waterandelectrolyte

balance

水代謝紊亂(Disorderofwatermetabolism)---脫水(dehydration)

定義(definition)：指體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少脫水程度：根據(jù)脫水的量可將脫水分為輕、中、重度評估方法:根據(jù)前囟、眼窩、皮膚彈性、循環(huán)和尿量等變化

小兒不同程度脫水的鑒別診斷要點(diǎn)

脫水程度輕度中度重度

丟失體液5%10%15%50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg

精神狀況好煩躁萎靡眼眶凹陷不明顯明顯十分明顯眼淚有少無口腔粘膜濕潤干燥十分干燥末梢循環(huán)好稍差差尿量正常減少無血壓正常基本正常下降根據(jù)體液滲透壓的改變判斷脫水性質(zhì)根據(jù)血鈉的含量將脫水又分為低滲、高滲、等滲其中以等滲最多見等滲性脫水：IsotonicDehydration常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后水、Na+等比例丟失血Na+：130~150mmol/L特點(diǎn)：循環(huán)血容量、間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化；常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；特點(diǎn)：細(xì)胞外液的減少程度較其他兩種脫水更明顯，脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克；低滲性脫水：HypotonicDehydration

細(xì)胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移—腦細(xì)胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細(xì)胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿常由高熱、出汗或大量輸入高滲性液體（醫(yī)源性）引起。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點(diǎn)：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；高滲性脫水：HypertonicDehydration

細(xì)胞外液量下降﹢滲透壓升高

水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移

細(xì)胞內(nèi)液量明顯減少細(xì)胞外液量部分補(bǔ)償

細(xì)胞內(nèi)脫水循環(huán)障礙癥狀不明顯

細(xì)胞內(nèi)脫水：皮膚粘膜干燥、煩渴、高熱、煩躁不安、

肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細(xì)胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出血，

腦血栓；小兒不同性質(zhì)脫水的鑒別診斷要點(diǎn)

低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水

[Na+]<130130~150>150

腹瀉及嘔吐時(shí)間長較長短皮膚:

顏色蒼白蒼白潮紅

溫度冷冷—

彈性低下良好良好粘膜濕濕干口渴不明顯不明顯顯著眼眶凹陷顯不顯顯神經(jīng)癥狀嗜睡不明顯明顯末梢循環(huán)障礙明顯不明顯不明顯

低鉀血癥Hypokalemia1.定義：正常血清鉀濃度3.5～5.0mmol/L，當(dāng)血清鉀濃度<3.5mmol/L時(shí)為低鉀血癥。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀血癥2.原因鉀入量不足喪失過多a、消化道失鉀過多：b、經(jīng)腎排鉀過多：鉀在體內(nèi)分布異常家族性周期性麻痹、糖原合成增強(qiáng)。各種原因的堿中毒。3.臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀：肌無力、呼吸機(jī)麻痹和腸麻痹（腹脹），腱反射減弱或消失。心血管系統(tǒng)癥狀：心律失常，心肌收縮力下降（心音低頓），心電圖改變腎臟損害：腎濃縮功能下降，尿量多其他:胰島分泌受抑制導(dǎo)致高血糖癥低鉀血癥

4.治療：積極治療原發(fā)病。輕度低鉀血癥可進(jìn)食含鉀豐富的食物，或口服氯化鉀重度低鉀血癥需靜脈補(bǔ)鉀濃度一般<0.3%，全日總量可達(dá)到4～6mmol/kg

。靜脈點(diǎn)滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)。監(jiān)測血鉀水平，有條件者心電監(jiān)護(hù)。見尿補(bǔ)鉀。治療低鉀血癥應(yīng)持續(xù)給鉀4～6天，嚴(yán)重者補(bǔ)鉀時(shí)間應(yīng)更長(10～15天)。

低鉀血癥

高鉀血癥1.定義：正常血清鉀濃度3.5～5.0mmol/L，當(dāng)血清鉀濃度＞5.5mmol/L時(shí)為高鉀血癥。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂高鉀血癥

2.原因腎功能衰竭、腎小管酸中毒、腎上腺皮質(zhì)功能低下等使排鉀減少；休克、重度溶血以及嚴(yán)重?cái)D壓傷等使鉀分布異常；輸入含鉀溶液速度過快或濃度過高。3.臨床表現(xiàn)心電圖異常及心律異常：心率減慢而不規(guī)則、室性早搏和心室顫動、心搏停止；心電圖高聳T波、P波消失或QRS波群增寬、心室顫動、心臟停搏神經(jīng)、肌肉癥狀：精神萎靡、嗜睡、手足感覺異常、腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)弛緩性癱瘓、尿潴留甚至呼吸麻痹。高鉀血癥

4.治療：終止補(bǔ)鉀，注意隱性鉀來源碳酸氫鈉1~3mmol/kg極化液（葡萄糖0.5~1.0g/kg，每3g葡萄糖加1單位胰島素）沙丁胺醇（salbutamol）5ug/kg10%葡萄糖酸鈣0.5ml/kg陽離子交換樹脂、血液或腹膜透析。高鉀血癥

血清鈣低于1.88mmol/L；離子鈣<0.9mmol/L

Etiopathogenisis

維生素D缺乏、甲狀腺功能低下慢性腎功能衰竭、低蛋白血癥酸中毒糾正后（離子鈣減少）、濫用利尿劑

ClinicalManifestation

神經(jīng)、肌肉興奮性增高口周、手足麻木、刺痛，手足搐搦，喉痙攣，驚厥。

Therapy

10％葡萄糖酸鈣2ml/kg+5%GS稀釋一倍后緩?fù)疲?ml/min).

必要時(shí)候6～8小時(shí)可以重復(fù)

低鈣血癥（hypocalcemia）

血清鎂低于0.65mmol/LEtiopathogenisis--攝入不足

--腸道疾病多

--腎臟排泄過多

--應(yīng)用堿性藥物過多

--用枸櫞酸抗凝劑Clinicalmanifestation

神經(jīng)、肌肉興奮性增高Therapy25％MgSO40.2~0.4ml/Kg稀釋成2.5%溶液靜滴。

12－24小時(shí)后可重復(fù)0.2ml/Kg，靜脈滴入或25％MgSO40.2~0.4ml/Kgim每日2~3次，癥狀消失后停用低鎂血癥（hypomagnesemia）代謝性酸中毒MetabolicAcidosis病因：-體內(nèi)堿性物質(zhì)經(jīng)消化道或腎臟丟失

-酸性物質(zhì)攝入過多、產(chǎn)生過多、排除障礙

酸堿平衡紊亂

分度：正常PH:7.35～7.45

HCO3-mmol/LCO2CPvol％正常22～2740～60輕度13～1830～40中度9～1320～30重度﹤9﹤20代謝性酸中毒輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快重度：呼吸深快、呼出的氣含酮味、心率增快、口唇櫻紅、意識障礙；新生兒及嬰幼兒臨床表現(xiàn)不典型代謝性酸中毒

治療：積極治療原發(fā)病，除去病因；補(bǔ)充堿液：常用堿性藥物有：NaHCO3為首選藥；乳酸鈉代謝性酸中毒緊急情況或無條件檢測血?dú)?，可先按提高HCO3－2.5～5mmol/L

5%SB1ml/kg(1.4%SB3.5ml/kg)可提高血HCO3－1mmol/L。代謝性酸中毒根據(jù)CO2-CP計(jì)算：所需堿液mmol數(shù)=(22-測得CO2-CP值)mmol×0.6×體重(kg)。代謝性酸中毒根據(jù)血?dú)夥治鍪Ｓ鄩A值計(jì)算：

5％碳酸氫鈉

mmol數(shù)=(-BE)×0.3×體重(kg)

5％碳酸氫鈉ml數(shù)=(-BE)×0.5×體重(kg)（因5%碳酸氫鈉1ml=0.6mmol）代謝性酸中毒補(bǔ)堿時(shí)應(yīng)注意：堿性液體需稀釋至等張液后輸入。機(jī)體有代償調(diào)節(jié)功能，一般可首次補(bǔ)給1/2計(jì)算量。NaHCO3在體內(nèi)發(fā)揮作用有賴于CO2經(jīng)肺排出。新生兒、缺氧、休克和肝功能不全不宜使用乳酸鈉糾酸過程中注意及時(shí)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣。代謝性酸中毒液體療法

FluidTherapy常用溶液非電解質(zhì)液電解質(zhì)液混合溶液口服補(bǔ)液鹽溶液什么是溶液的張力？溶液張力---張力是指溶液溶質(zhì)的微粒對水的吸引力，溶液的濃度越大,對水的吸引力越大---判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值(280～320mosm/L，計(jì)算時(shí)取平均值300mosm/L)相比所得的比值，它是一個沒有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度的一個數(shù)值

溶液滲透壓=（百分比濃度×10×1000×每個分子所能離解的離子數(shù)）/分子量

---如0.9%NaCl溶液滲透壓=(0.9×10×1000×2)/58.5=308mosm/L

該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為1

故該溶液張力為1張

非電解質(zhì)液

--5%GS--10%GS

體內(nèi)代謝GS——CO2+H2O+能量

故葡萄糖溶液在液體療法中看作無張力液體

“水”

電解質(zhì)液

(1)生理鹽水（0.9%氯化鈉,NS）其中：[Na+]154mmol/L [Cl-]

154mmol/L

缺點(diǎn)：Na+

與血漿濃度近似，而Cl-則高出血漿濃度（102mmol/L）約1/3；故單純用NS補(bǔ)液，易發(fā)生高氯酸中毒

(2)10%氯化鈉-常用于配置混合液體

(3)3%氯化鈉－用于糾正低鈉血癥每ml含鈉0.5mmol(4)復(fù)方氯化鈉溶液（林格氏溶液）：在NS中加入生理濃度的K+、Ca2+。缺點(diǎn)同NS。

(5) 10%氯化鉀用于低血鉀和維持生理需要量每0.75ml＝1mmol(6) 5%碳酸氫鈉用于糾正酸中毒口服補(bǔ)液

（oralrehydrationsalts,ORS）

--成分：口服補(bǔ)液鹽成分為氯化鈉2.6g、枸櫞酸鈉2.9g、氯化鉀1.5g、葡萄糖13.5g，加水1000ml.

總滲透壓245mOsm/L

--用途：ORS補(bǔ)液主要應(yīng)用于輕、中度脫水

--用法：輕度50ml/kg；中度100ml/kg

--Attention：新生兒慎用心腎肝功能不全者慎用口服補(bǔ)液鹽（ORS）--

機(jī)制小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn)Na+–葡萄糖載體小腸上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙血液促進(jìn)Na+、水吸收Na+(鈉泵)細(xì)胞間隙(Cl-)滲透壓水分進(jìn)入血液常用混合溶液的成分和簡易配制溶液

成分比例

簡易配制(ml)NS10%GS1.4%SB10%GS10%NaCl5%SB2:1等張含鈉液.

2

150030471:1液(1/2張)11

500202:3:1液(1/2張)

23

15001524

4:3:2液(2/3張)43

25002033

1:2液(1/3張)

1

250015

1:4液(1/5張)

1

4

500

10

液體療法--目的糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能液體療法--原則

先快后慢、先鹽后糖先濃后淡、見酸補(bǔ)堿見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣

隨時(shí)調(diào)整

靜脈補(bǔ)液液體療法--途徑口服靜脈口服補(bǔ)液適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50~80ml/kg;中度:80~100ml/kg;8~12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次；口服補(bǔ)液注意事項(xiàng)：有明顯休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥及新生兒不宜口服補(bǔ)液；補(bǔ)液過程中隨時(shí)注意觀察，病情加重則改靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液

veno-replacement

第一天包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量3個部分：確定脫水的程度和性質(zhì)確定補(bǔ)液的量和成分確定補(bǔ)液的速度靜脈補(bǔ)液累積損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量輕度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補(bǔ)液量、成分、速度補(bǔ)充累積損失量1確定補(bǔ)液成分等滲脫水：1/2張低滲脫水：2/3張高滲脫水：1/3-1/5張確定補(bǔ)液速度原則：先快后慢重癥：擴(kuò)容：20ml/kg30’~1h內(nèi)其余：8~12h內(nèi)完成補(bǔ)充累積損失量2累積損失量補(bǔ)充繼續(xù)損失量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量確定補(bǔ)液速度應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入于補(bǔ)完累積損失后

14~16h內(nèi)均勻滴入約為10~40ml/kg.d確定補(bǔ)液成分補(bǔ)充繼續(xù)損失量一般按1/2~1/3張補(bǔ)給生理需要量補(bǔ)充確定補(bǔ)液量一般按1/5張補(bǔ)給確定補(bǔ)液速度應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)均勻滴入與繼續(xù)損失量一起在

14~16h內(nèi)均勻滴入約為60~80ml/kg.d（包括口服）確定補(bǔ)液成分補(bǔ)充生理需要量糾正酸中毒

--輕~中度酸中毒無須處理

---重度酸中毒可用堿性液體（首選NaHCO3）應(yīng)補(bǔ)入5％碳酸氫鈉(5%SBml)=BE×BW(kg)×0.5如果不能檢測BE可根據(jù)情況給予

3~5ml/kg稀釋為等滲液體后給入靜脈補(bǔ)液--應(yīng)避免頻繁使用高張液--應(yīng)避免糾正酸中毒過快：

HCO3-進(jìn)入細(xì)胞和血腦屏障比CO2慢--糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，PH維持在7.2則可：避免高鈉血癥--糾正酸中毒過程要注意補(bǔ)充鉀鹽靜脈補(bǔ)液注意（Attention）

補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增