導管相關性血流感染-課件

導管相關性血流感染1ppt課件定義導管相關性血流感染（CRBSI）：是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的病人出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性，或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。2ppt課件導管相關血流感染狀況在美國：CRBSI是醫(yī)院內最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的10~20%，ICU病人有10%經歷CRBSI，發(fā)生率5例次/1000天（2.5~30/1000中心導管天）；估計有10萬～40萬例導管相關性血流感染一項薈萃分析結果顯示：

2573例CRBSI的病死率為14%，歸因分析CRBSI的死亡率為19%；金黃色葡萄球菌引起的CRBSI病死率為8.2%，顯著高于其它細菌引起者；凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率為0.7%，顯著低于其它細菌引起者。近年來，隨著廣譜抗生素應用日趨廣泛，真菌（以念珠菌為主）在院內血源性感染中的比例越來越高。3ppt課件4ppt課件5ppt課件CRBSI的后果CRBSI后果導致：住院天數(shù)增加：7~24天死亡率增加：3～4倍增加治療費用：大約$40000/生還者顯著增加醫(yī)院支出；顯著增加住院時間；顯著增加患者病死率。6ppt課件我國CRBSI的監(jiān)測情況CA-BSI：導管相關血流感染；CA-UTI：導管相關尿路感染；VAP：呼吸機相關肺炎7ppt課件導管類型穿刺部位導管長度備注外周靜脈導管

通常在前臂和手部靜脈＜3inches長期留置可引起靜脈炎，很少引起血流感染

外周動脈導管通常做橈動脈穿刺，也可穿刺股、腋、肱、脛后動脈

＜3inches發(fā)生感染危險的小，很少引起血流感染Midlinecatheters

從肘窩處穿刺進入貴要靜脈、頭靜脈，導管不進入中心靜脈3～8inches

某些材質的導管可引起假過敏性反應。引起靜脈炎的危險比外周靜脈導管小非隧道式中心靜脈導管

經皮穿刺進入中心靜脈（鎖骨下、頸內、股靜脈)≥8cm大多數(shù)CRBSI與此類導管相關，占全部CRBI的90%肺動脈導管Teflon導絲引導經中心靜脈（鎖骨下、頸內、股靜脈）插入

≥30cm通常使用肝素封管，血流感染發(fā)生率與CVCs相似，經鎖骨下靜脈插入時感染發(fā)生率低血管內導管類型簡介8ppt課件導管類型穿刺部位導管長度備注經外周中心靜脈導管（PICC)

經貴要、頭、肱靜脈插入，導管進入上腔靜脈≥20cm非隧道式中心靜脈導管中，感染發(fā)生率較低隧道式中心靜脈導管植入鎖骨下、頸內、股靜脈，手術植入長期靜脈化療，血液透析

≥8cm導管的袖套可阻止細菌的移行。與非隧道式中心靜脈導管相比，感染發(fā)生率低完全植入式導管皮下埋植，使用時用針穿刺，植入鎖骨下、頸內靜脈≥8cmCRBSI發(fā)生率最低，患者自我感覺好，無需局部護理，拔除導管時需手術臍帶血管導管插入臍動脈或者臍靜脈≤6cm動靜脈插管感染率相似9ppt課件導管分類按插入血管分類：外周靜脈導管中心靜脈導管動脈導管按導管留置時間分類：臨時、短期（<10d）、長期按導管穿刺部位分類：

鎖骨下靜脈導管股靜脈導管中心靜脈導管頸內靜脈導管外周靜脈導管（PVC）經外周中心靜脈導管（PICC）10ppt課件導管相關血流感染（CRBSI）危險因素1、中心靜脈導管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染）2、醫(yī)院內細菌定植于患者機體；3、導管相關的醫(yī)療操作頻率高；4、插管技術及置管后的護理。無菌操作不嚴格；5、患者疾病嚴重程度及基礎疾?。ㄈ纾毫＜毎麥p少、糖尿病等）；6、輸液系統(tǒng)污染;7、穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股>頸>鎖下）；8、靜脈導管的材質（某些材料所制導管的表面光滑度差，容易被某些細菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；9、接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血流感染；10、單腔導管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導管。11ppt課件CRBSI的感染因素血管內導管相關血流感染的危險因素主要包括：導管留置的時間、置管部位及其細菌定植情況、無菌操作技術、置管技術、病人免疫功能和健康狀態(tài)等因素。非隧道式CVC引起CRBSI的感染因素：①皮膚引起的管腔外細菌的定植；②導管尖端引起的血流種植；③連通器或CVC管腔內定植；隧道式CVC或植入導管引起CRBSI的感染因素：連通器或CVC管腔內感染12ppt課件CRBSI的發(fā)病機制穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管導管接口部污染經血行污染導管端口輸液污染導管材料感染菌內在特性細菌生物膜（biofilm）13ppt課件電子顯微鏡研究表明：即使導管定量培養(yǎng)病原菌陰性，幾乎所有插入血管的導管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內形成生物被膜；導管放置10天內局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導管外表面擴散至管尖，引起CRBSI；導管放置10天以上者則常由醫(yī)務人員的手污染導管接頭，沿導管內壁擴散，引起腔內定植及CRBSI。14ppt課件CRBSI的病原學常見的病原微生物有：凝固酶陰性葡萄球菌；革蘭陰性厭氧桿菌；白色念珠菌。15ppt課件導管相關性感染分類

局灶性（外部）感染：蜂窩組織炎、膿腫、化膿性血栓炎等?？砂橛谢虿话橛醒鞲腥狙鞲腥荆壕Y、心內膜炎16ppt課件血流感染分類Ⅰ

原發(fā)性：由動脈或靜脈放置器械或導管直接引起的血流感染繼發(fā)性：體內已有明確的感染記錄，然后才出現(xiàn)有相同致病菌的血流感染17ppt課件血流感染分類Ⅱ輸入液體相關性血流感染：輸入被污染的液體引起。剩余的輸入液體培養(yǎng)和經皮靜脈穿刺血培養(yǎng)，獲得同一細菌，而無其他來源，可確診。原因:液體本身（例：洋蔥假單孢菌）操作污染（制造、運輸、使用）導管相關性血流感染：18ppt課件常見導管相關感染的定義導管定植：插管部位無感染征象而遠端導管半定量培養(yǎng)≥15cfu/導管片段；或定量培養(yǎng)≥102cfu/導管片段；靜脈炎：導管周圍沿血管走行方向出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀；

導管片段一般為導管遠端5cm!19ppt課件外部感染臨床定義：插管部位紅、硬節(jié)和/或壓痛，范圍在2cm內，與其它感染的癥狀或體征或許有關，如發(fā)熱、插管部位出現(xiàn)膿液，不伴或伴血培養(yǎng)陽性；微生物學定義：插管部位分泌物發(fā)現(xiàn)微生物，不伴或伴血培養(yǎng)陽性。20ppt課件隧道感染：沿插管方向皮下潛行出現(xiàn)壓痛、硬節(jié)和/或壓痛，范圍在2cm以上，不伴或伴血培養(yǎng)陽性。裝置感染：完全植入皮下的靜脈裝置出現(xiàn)炎性液體，常有表面皮膚壓痛、紅和/

或硬節(jié)，裝置自發(fā)性破裂、溢液或表面皮膚壞死，不伴或伴血培養(yǎng)陽性。21ppt課件

血流感染：輸液相關：輸注液體和靜脈采血同時培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同細菌而無其它部位感染證據(jù)。導管相關：

1.外部感染伴血培養(yǎng)陽性；

2.隧道感染伴血培養(yǎng)陽性；

3.裝置感染伴血培養(yǎng)陽性；

4.靜脈插管患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓等感染癥狀，并有1次以上外周靜脈采血培養(yǎng)陽性者，且無其它明確導致血流感染原因者，并應滿足以下條件之一：22ppt課件①半定量培養(yǎng)≥15cfu/導管片段或定量培養(yǎng)≥103cfu/導管片段，同時從到管段培養(yǎng)出的細菌與外周血培養(yǎng)結果一致；②CVCs、外周靜脈同時采血定量培養(yǎng)，兩者細菌濃度比例≥5倍，且CVCs采血標本陽性報警時間比外周標本早2小時以上。導管的血流感染率應以每1000導管放置天數(shù)的感染例次數(shù)來計算。23ppt課件院內導管相關性血流感染的臨床表現(xiàn)非特征性敗血癥的癥狀和體征：寒戰(zhàn)、強直、低血壓、過度換氣、腹痛、嘔吐、腹瀉、精神錯亂、癲癇發(fā)作等。導管相關血流感染的線索:

插管部位局部炎癥菌血癥無其他來源和其他危險因素插管動脈的遠端有血栓白念性心內膜炎病人正接受靜脈高營養(yǎng)抗生素應用前提下出現(xiàn)敗血癥拔除導管后發(fā)熱癥狀消失出現(xiàn)因輸液而致院內感染爆發(fā)24ppt課件CRBSI的診斷CRBSI診斷目前尚沒有金標準！臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握；配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI最簡單方法；拔管后抗菌藥物治療在24h內有效則提示CRBSI。25ppt課件關于血培養(yǎng)的正確觀念正確采集血培養(yǎng)標本的關鍵點：采血時間采血次數(shù)接種血液數(shù)量使用含樹脂培養(yǎng)瓶26ppt課件需要采集多少份血培養(yǎng)？每名患者應至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份；1“份”是指一次靜脈穿刺；絕不能只采集1份血培養(yǎng)（CLSI強調了此觀點）每份血培養(yǎng)間隔應不超過5分鐘，因為網狀內皮系統(tǒng)對于一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15～30分鐘內可清除；27ppt課件對于成年患者血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因為單一血培養(yǎng)的結果的臨床意義很難解釋。采血培養(yǎng)后的2至5天內，不需要重復采血培養(yǎng)，因為治療后的2至5天內血液中的感染細菌不會馬上消失。血培養(yǎng)應同時進行需氧和厭氧菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)應有直接涂片報告。28ppt課件應采集患者多少血液？1.血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素；2.對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內。2份血培養(yǎng)（4個血培養(yǎng)瓶）應至少接種20ml血液，最好為40ml血液。29ppt課件CRBSI的預防1.手衛(wèi)生

2.大手術鋪巾

3.洗必泰皮膚消毒

4.成人使用鎖骨下靜脈部位

5.每天評估插管必要性30ppt課件選擇適當?shù)膶Ч?/p>

聚四氟乙烯樹脂,聚氨酯樹脂導管；抗菌定植導管；如無特殊需要選擇中心靜脈單腔導管。選擇適當?shù)牟骞懿课粌?yōu)先選擇鎖骨下靜脈作為插管部位,并最好建立皮下隧道；嚴格的無菌操作插管洗手、隔離衣、無菌手套和無菌大單。（有研究表明：2%葡萄糖酸洗必泰較75%乙醇和聚維碘酮預防CR-BSI更佳）；31ppt課件PICC

需長期留管者可用經外周靜脈至中心靜脈置管PICC更安全、可靠；護理插管部位皮膚的護理、敷料定期更換、減少導管留置時間、培訓專業(yè)靜脈輸液小組管理CVC等。教育培訓以教育技能為基礎的預防措施可使CRBSI的發(fā)病率下降2/3以上；導管連接部位受污染是導致CRBSI的重要原因32ppt課件CRBSI的治療一旦懷疑CRBSI，首先決定是否拔管，是否開始抗菌藥物治療；對于某些需要長期或永久留置導管的病人，當診斷CRBSI并培養(yǎng)出特定病菌時，應考慮使用“抗菌素鎖”治療，即使用2~4ml抗菌素封管；抗菌藥物的使用在無病原學證據(jù)時可經驗治療，一般策略為“降階梯”治療原則33ppt課件營救導管和拔管●拔除導管的指征：通道口化膿；有心內膜炎等嚴重并發(fā)征；真菌感染；導管拯救效果不明顯或惡化；●重新插管的指征：起始抗菌治療后，重復血培養(yǎng)陰性；系統(tǒng)抗菌療程完成+5~10天后血培養(yǎng)陰性34ppt課件無隧道CVC：1.病情輕至中度，伴有發(fā)熱者，不要常規(guī)移除導管（70%導管無菌）。2.下列情況導管應拔除：病情危重、局部出現(xiàn)紅腫或化膿、臨床上難以解釋的膿毒癥、血培養(yǎng)陽性、導絲探查管檢測存在明顯細菌增殖。3.無持續(xù)BSI或者CoNS感染而沒有局部和擴散的并發(fā)癥，可以保留導管。4.菌血癥或真菌血癥持續(xù)，尤其導管拔除后3天以上，敏感的抗菌治療仍未改善，應該積極制定方案處理膿栓等并發(fā)癥。35ppt課件有隧道CVC：須弄清楚是否真的CRBSI還是皮膚污染、導管細菌定植或其他原因導致的感染，如CoNS感染證據(jù)時。對于復雜性設施感染如隧道感染或接頭化膿感染，需要移除導管，且需7-10天的抗生素治療。36ppt課件抗菌素治療經驗治療：盡可能覆蓋可疑致病菌降階梯治療療程：抗菌素反應好，無并發(fā)癥者10-14天；導管已拔除仍持續(xù)菌血癥、合并心內膜炎、膿栓者抗菌藥物維持4-6周；合并骨髓炎者需6-8周。37ppt課件抗菌素鎖（ALT）抗菌素鎖技術目的和原理：營救插管