危急重癥病人凝血功能床旁監(jiān)測課件

危急重癥病人凝血功能床旁監(jiān)測此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時，道則流芳千古。友情提示手機調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時提問一．前言3凝血或止血過程分三個步驟：

★由內(nèi)、外途徑激活因子Ⅹ（FⅩa），

★形成凝血酶

★形成纖維蛋白。

4

血凝塊形成之前先有血小板激活，在血管破損處形成血小板血栓，然后纖維蛋白加入形成穩(wěn)固的血栓。5凝血功能障礙有兩種臨床表現(xiàn)，

血栓形成

出血6

造成凝血功能障礙的原因，需從臨床病因、血小板和凝血因子方面去分析。7二．篩選試驗8(一)血小板的篩選試驗91.出血時間（BT）

Duke法：1-3min，

Ivy法：2-5min。

BT縮短反映血栓前狀態(tài)，或血栓栓塞性疾病。

BT延長見于血小板減少，血管性血友?。╲WD），血小板無力癥等。102.血小板計數(shù)（PLT或BPC）

顯微鏡法：（171.7±54.0）×109/L，

血細胞分析儀測定：（147.8±42.2）×109/L。11血小板減少（＜100×109/L）見于①生成障礙。②破壞增多。③消耗過多。④家族性血小板減少。⑤藥物作用。臨床上＜50×109/L有出血傾向，＜30×109/L在手術(shù)中易發(fā)生出血，如＜10×109/L則有自發(fā)性出血。12

手術(shù)前血小板減少，要詢問病人有無出血現(xiàn)象，很少需要先輸入血小板作預防。13（二）凝血因子的篩選試驗141．活化部分凝血活酶時間（aPTT）15

正常為31.5-43.5s。是反映內(nèi)源性血途徑激活或抑制較為敏感和常用的篩選試驗。16aPTT延長見于

☆因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ血漿水平的降低，如血友病A和B，因子Ⅺ缺乏癥以及血管性血友?。╲WD）。17☆嚴重的因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ缺乏，如肝臟疾病、阻塞性黃疸、新生兒出血癥、腸道滅菌綜合征、口服抗凝劑、肝素、低（無）纖維蛋白原血癥和吸收不良綜合征等。18☆凝血因子消耗過多，如DIC、原發(fā)性纖溶、FDP大量增加。19☆血中含有抗凝物質(zhì)，如抗因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：C）的抗體等。20

促使aPTT延長的原因較為復雜，它的特異性因而降低，分析時只能提供參考。21

aPTT縮短見于高凝狀態(tài)，如DIC的高凝期,血栓栓塞性疾病.222.血漿凝血酶原時間（PT）23正常值：

男性11-13.7s，

女性11-14.3s。

超過正常對照值3s為延長。24凝血酶原時間比值（PTR）=受檢病人PT/正常對照PT；正常值為1.00±0.05。國際正?；戎担↖NR）=PTRISI；式中ISI為國際敏感度指數(shù)。ISI值越低，INR越準確。25PT延長見于先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥。獲得性見于肝臟疾病、DIC、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏癥等。以及血中有抗凝藥如肝素和FDP等。26監(jiān)測口服抗凝劑時，需使PT延長至正常對照值的1.0-2.0倍，PTR維持在1.5-2.0，INR維持在3-4為宜。27PT縮短見于先天性因子Ⅴ增多癥、長期口服避孕藥、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。283.凝血酶時間（TT）29

正常參考值為11-18s，超過對照值3s以上為延長。TT延長見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在，如SLE、肝病、腎病、低（無）纖維蛋白原血癥，F(xiàn)DP增多等。304.纖維蛋白原測定31正常參考值：

◎半定量法為1.5-2.1g/L，＜1.5g/L或＞4g/L為異常。

◎快速測定法為3-5g/L，＜2g/L或進行性降低為異常。

◎雙縮脲法為2-4g/L，＜1.2g/L或＞4g/L為異常。

◎免疫擴散法為3.85±0.7g/L。

觀察結(jié)果要注意檢測的方法是哪一種？32

Fg增多見于高凝狀態(tài)、也見于燒傷、休克、感染、外科大手術(shù)后、惡性腫瘤等之后。33

Fg減少見于DIC消耗性低凝血期及纖溶期、原發(fā)性纖溶、重癥肝炎、肝硬化、貧血、低（無）纖維蛋白原血癥等。34（三）纖溶系統(tǒng)的篩選試驗351.優(yōu)球蛋白溶解時間（ELT）

加鈣法為130±4/min（88-366min）。ELT縮短（＜70min）表明纖溶活性加強。見于原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進。ELT延長見于纖溶活性降低，如血栓前狀態(tài)和血栓栓塞性疾病。362.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）

※反向血凝法：血清＜10mg/L。

※葡萄球菌聚集試驗（SCT）：玻片法陰性；試管法0-2mg/L。

※乳膠顆粒凝集法：陰性或血漿FDP＜5mg/L。373、D-二聚體監(jiān)測

定性檢測為陰性。ELISA定量檢測，瑞金醫(yī)院正常參考值為0-144ug/L（131±2.5ug/L），老年人明顯高于青壯年。38

在DIC繼發(fā)纖溶時，D-二聚體血漿水平顯著升高，陽性率為93.2%-100%；而原發(fā)纖溶性不升高，為兩者鑒別的重點。39

此外D-二聚體升高還見于心肌梗塞、腦梗塞、肺梗塞、DVT、腎小球腎炎、白血病和重癥肝病。40

溶栓治療中新形成的血栓D-二聚體升高，陳舊性血栓D-二聚體不升高，有助于鑒別和觀察療效。41（四）小結(jié)42

一般術(shù)前的凝血相檢查應包括以下項目：血小板計數(shù)，aPTT，PT，纖維蛋白原，F(xiàn)DP和D-二聚體（定性或定量）。43

從以上幾項指標可以分析：①高凝狀態(tài)，②彌散性血管內(nèi)凝血，③繼發(fā)性纖溶和原發(fā)性纖溶?？勺鳛橹委煹拇笾路较?，但它們無助于分析病因，如血友病，血小板功能障礙等。44三.DIC的診斷45（一）病因：

1.感染性疾病占36.8%。

（1）細菌革蘭陰、陽性菌（11～25％和5～14％）

。

（2）病毒重癥肝炎、流行性出血熱為主（8

～15％）。損害內(nèi)皮、活化血小板和病毒–抗體復合物激活凝血系統(tǒng)。

（3）其它

結(jié)核菌，真菌等（0.5

～3％）。462.惡性腫瘤

（1）造血系統(tǒng)如急、慢性白血病，惡性淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤，真紅細胞增多癥，原發(fā)性出血性血小板增多癥等。以急性早幼粒細胞白血病發(fā)病率最高。

（2）實體瘤同濟統(tǒng)計以肺癌、胰腺癌、前列腺癌、卵巢癌和肝癌的發(fā)生率最高，宮頸癌、食管癌較低。和日本不同，次序是膽管癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、膽囊癌，肺癌最低。食管癌為零。

臨床特點呈亞急性和慢性經(jīng)過，易反復發(fā)生。實驗室檢查不典型。

473.病理產(chǎn)科

（1）重癥妊高征國內(nèi)統(tǒng)計發(fā)生率為10.4％。重度先兆子癇的DIC發(fā)生率為2％，子癇為9％。與廣泛內(nèi)皮損傷、血小板活化、纖溶活性降低有關(guān)。

（2）胎盤早剝占產(chǎn)科急性DIC的50％，合并妊高征則更高。

（3）羊水栓塞少見而危險，約2/3產(chǎn)婦在2h內(nèi)死亡。由于胎脂、胎糞、絨毛、蛻膜細胞、TF樣物質(zhì)進入母體內(nèi)。48

（4）死胎滯留滯留時間超過28d，DIC的發(fā)生率增至25％。由變性的胎盤自溶及羊水中的TF類物質(zhì)進入母體激活凝血。

特點：起病急，短時危及生命；多以陰道大出血和休克為主要唯一的表現(xiàn)，休克與出血不呈比例；DIC發(fā)展和分期不明顯；臨床實驗室檢查對診斷受到限制；使用肝素有顧慮。49

4.手術(shù)和創(chuàng)傷

（1）含有豐富TF器官的手術(shù)，在特定的情況下可誘發(fā)DIC，如肺、前列腺、胰腺、顱腦手術(shù)等。

（2）器官移植如肝移植、腎移植、心肺移植等。

（3）嚴重創(chuàng)傷如多發(fā)性骨折、肢體擠壓綜合征、廣泛嚴重燒傷、凍傷、電擊傷、蛇咬傷及昆蟲叮咬傷等。

（4）外科感染。50

5.醫(yī)源性因素

（1）藥物

①解熱鎮(zhèn)痛藥如去痛片等；

②鎮(zhèn)靜安眠藥如眠爾通、異戊巴比妥等；

③抗癲癇藥如苯妥英鈉等；

④抗腫瘤藥（大劑量時）；

⑤某些生物酶制劑如左旋門冬酰胺酶等；

⑥激素類如甲狀旁腺激素、皮質(zhì)激素、雌激素類避孕藥等；

⑦其它如抗纖溶藥、麥角新堿、異煙肼及少數(shù)抗生素。51

（二）臨床表現(xiàn)

1.高凝狀態(tài)（易栓癥）多發(fā)性微血栓形成；

2.彌漫型滲血；

3.失血性休克；

4.圍血管病性溶血。

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（三）實驗室監(jiān)測

1.凝血因子因消耗而減少，活性降低（表現(xiàn)為aPTT和PT延長）；

2.血小板減少；

3.纖維蛋白原減少；