醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度

醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度

目的：為了降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者和工作人員的健康，特制訂醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估管理制度。范圍：對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)高的科室進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理。定義：醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)患者及工作人員在醫(yī)院治療或醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行管理。權(quán)責(zé)：-感控管理負(fù)責(zé)部門(mén)：制訂醫(yī)院感染管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。主動(dòng)監(jiān)測(cè)、收集數(shù)據(jù)，每年進(jìn)行一次醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確相關(guān)科室的醫(yī)療感染預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)降低項(xiàng)目，并監(jiān)督實(shí)施改進(jìn)。-科室感控管理小組：每季度負(fù)責(zé)對(duì)本科室院感管理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，制定整改措施并落實(shí)。作業(yè)內(nèi)容：-評(píng)估內(nèi)容：使用醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)部門(mén)制定的“感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，對(duì)本科室的感染風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。確定手術(shù)室為醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室。-評(píng)估方法：凡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)達(dá)到中、高風(fēng)險(xiǎn)水平（18＜RPN≥9），應(yīng)制定高風(fēng)險(xiǎn)控制計(jì)劃目標(biāo)和整改措施，并監(jiān)督其責(zé)任人的執(zhí)行力。定期對(duì)整改結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要求：醫(yī)院感染管理負(fù)責(zé)部門(mén)每月對(duì)各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)情況進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)并匯總、分析感控相關(guān)資料和信息。發(fā)現(xiàn)科室或區(qū)域的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)有變化趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)重新設(shè)計(jì)或修整工作流程，盡可能將感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低水平。手術(shù)室或其他科室發(fā)生醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，須認(rèn)真分析原因并做好感染控制措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告院感管理負(fù)責(zé)部門(mén)。措施實(shí)施過(guò)程中，院感管理負(fù)責(zé)部門(mén)不定期進(jìn)行督導(dǎo)，并將跟進(jìn)督導(dǎo)結(jié)果反饋給科室及分管領(lǐng)導(dǎo)。相關(guān)文件：《醫(yī)院感染管理辦法》。流程：無(wú)。使用表單：感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。手術(shù)室感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)性風(fēng)險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性高3人員著裝、人員管理外科洗手流程空氣潔凈、區(qū)域間門(mén)關(guān)閉無(wú)菌物品運(yùn)送、存放手術(shù)間物品清潔無(wú)菌技術(shù)操作手術(shù)器械清洗消毒滅菌質(zhì)量手術(shù)器械處置一次性無(wú)菌物品的管理手術(shù)間溫度、濕度保溫措施手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、個(gè)人防護(hù)用品職業(yè)暴露空氣環(huán)境監(jiān)測(cè)消毒隔離措施環(huán)境、物體表面清潔醫(yī)療廢物管理如果風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，做好準(zhǔn)備程度評(píng)估預(yù)防控制措施好1一般2差3執(zhí)行程度一般2差3準(zhǔn)備積分風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先系數(shù)(RPN)(評(píng)價(jià)積分×準(zhǔn)備積分)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重性高3中2低1無(wú)價(jià)積分中2低1無(wú)備注：凡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)達(dá)到中、高風(fēng)險(xiǎn)水平(18＜RPN≥9)，應(yīng)制定高風(fēng)險(xiǎn)控制計(jì)劃目標(biāo)。帶★號(hào)的項(xiàng)目必須評(píng)估，其余項(xiàng)目視科室具體情況進(jìn)行評(píng)估。2、降低危險(xiǎn)的措施：風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)控制措施效果評(píng)價(jià)負(fù)責(zé)人1、降低醫(yī)院感染發(fā)生率感控負(fù)責(zé)人、手術(shù)室負(fù)責(zé)人感控負(fù)責(zé)人、手術(shù)室負(fù)