腫瘤患者的營養(yǎng)支持培訓(xùn)課件

提綱概述營養(yǎng)干預(yù)腫瘤患者營養(yǎng)不良影響營養(yǎng)風(fēng)險篩查一：概述由于腫瘤疾病本身及抗腫瘤治療的影響，營養(yǎng)不良是腫瘤患者常見的臨床表現(xiàn)腫瘤患者的營養(yǎng)不良是指由攝取不足和炎癥反應(yīng)引起人體肌肉、脂肪含量減少，進而導(dǎo)致體力、認知能力以及免疫功能下降的亞急性或者慢性營養(yǎng)損耗狀態(tài)。文獻報道40%～80%的腫瘤患者存在不良。研究惡性腫瘤患者發(fā)生營養(yǎng)不良的機制探討適合腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)狀況評估方法營養(yǎng)治療以提高抗腫瘤治療療效，并改善生存質(zhì)量腫瘤營養(yǎng)學(xué)腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因高代謝狀態(tài)細胞因子作用腫瘤壞死因子（TNF）白介素-6（IL-6）厭食、嗅覺和味覺改變

甜味閾值與食欲下降有關(guān)

苦味閾值與厭惡肉食有關(guān)營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙消化道攝取不足胃腸道反應(yīng)劇烈惡心、嘔吐吞咽困難，腸梗阻手術(shù)，化療和放療目前大多數(shù)腫瘤的各階段標(biāo)準(zhǔn)治療都需要化療、放療或者放化療聯(lián)合治療的介入。然而這兩種治療方法的毒副作用可直接或間接地進一步損害患者的營養(yǎng)狀態(tài)。章真：如何在放化療同期進行腫瘤患者的營養(yǎng)干預(yù)2011營養(yǎng)狀態(tài)與放化療效果的關(guān)系如何在化療過程中進行營養(yǎng)干預(yù)兩大問題二：腫瘤患者營養(yǎng)不良的影響與體重維持穩(wěn)定的病人相比，體重丟失的病人：生活質(zhì)量降低抗腫瘤治療的的反應(yīng)降低化療毒性反應(yīng)的敏感性增加并發(fā)癥增加住院日的延長和更高的醫(yī)療費用相關(guān)研究Braunschweigd等探討營養(yǎng)狀態(tài)下降對并發(fā)癥和住院日長短的影響。結(jié)果表明營養(yǎng)狀態(tài)下降比營養(yǎng)狀態(tài)本身，更會明顯影響費用和并發(fā)癥發(fā)生袁玲，郭苗苗等調(diào)查胃腸腫瘤術(shù)后化療患者的營養(yǎng)狀況，并探討與生活質(zhì)量的關(guān)系及對化療不良反應(yīng)的影響。結(jié)果表明營養(yǎng)良好者軀體功能、角色功能、整體健康狀況，生活質(zhì)量及疲乏癥狀評分明顯好予營養(yǎng)不良者(P<0．05)；兩者骨髓抑制、肝損傷及惡心嘔吐方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

三：營養(yǎng)風(fēng)險篩查21早期發(fā)現(xiàn)患者是否已發(fā)生營養(yǎng)不良或是否存在發(fā)生營養(yǎng)不良的危險判定營養(yǎng)不良的嚴重度及原因，指導(dǎo)制定合理的營養(yǎng)支持的方案用以評估營養(yǎng)支持的效果在腫瘤患者營養(yǎng)支持的實施中，關(guān)鍵的第一步就是早期及動態(tài)地進行營養(yǎng)狀態(tài)的評定。23

營養(yǎng)篩選營養(yǎng)的綜合評定

營養(yǎng)評定兩步走NRS-2002目前唯一一個基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2006年，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查首選工具建立在128個RCT的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，簡便易行營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具NRS2002內(nèi)容疾病嚴重程度評分營養(yǎng)狀態(tài)低減評分年齡評分內(nèi)容NRS評分≥3分，則存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，需進行營養(yǎng)支持NRS2002的優(yōu)點：1、簡單易行，病床問診和簡單測量即可基本評價是否有營養(yǎng)風(fēng)險存在；2、醫(yī)生護士和病人直接溝通，了解病情真實，患者知情，易配合營養(yǎng)治療；3、將年齡作為風(fēng)險指數(shù)之一；NRS2002不足之處1、當(dāng)患者臥床無法測量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測量，以及意識不清無法回答評估者的問題時，該工具的使用將受到限制2、不能客觀地區(qū)分營養(yǎng)不良的類型；3、不能決定營養(yǎng)支持的具體方案（營養(yǎng)需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、營養(yǎng)支持的過渡方法等）4、營養(yǎng)治療計劃的具體方案仍要依據(jù)相應(yīng)項目的營養(yǎng)評價主觀整體營養(yǎng)評量表（PG-SGA）是美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(ASPEN)推薦的臨床營養(yǎng)不良篩查工具評分法PG-SGA包括7項：體重變化，不適癥狀，食欲，體力狀況及與營養(yǎng)相關(guān)的疾病狀態(tài)，代謝狀態(tài)，體格檢查。前4項主要由患者完成，后3項主要由醫(yī)護人員完成根據(jù)評分將患者進行營養(yǎng)分類，分為營養(yǎng)正常（0～3分）、中度營養(yǎng)不良（4～8分）及嚴重營養(yǎng)不良（＞8分），據(jù)此決定是否需要進行營養(yǎng)支持SGA內(nèi)容病史身體評估優(yōu)點：能很好預(yù)測并發(fā)癥，包括透析、肝移植和HIV感染者

缺點：缺乏較全面的功能狀況評估主觀性強不宜區(qū)分輕度營養(yǎng)不足，更多側(cè)重于慢性或已經(jīng)存在的營養(yǎng)不足，不能很好體現(xiàn)急性營養(yǎng)狀況的變化營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）適應(yīng)于對社區(qū)人群的營養(yǎng)篩查微型營養(yǎng)評定法（MNA）主要用于社區(qū)老年患者的營養(yǎng)不良篩查

遲俊濤等研究表明：NRS2002易于發(fā)現(xiàn)早期營養(yǎng)不良的患者，有利于營養(yǎng)不良的預(yù)防；SGA側(cè)重于營養(yǎng)不良的治療.MarianaRaslanR.D：Consideringcurrentcriteriafornutritionalrisk,NRS2002andMNA-SFhaveSimilarperformancetopredictoutcomesbutNRS2002seemstoprovideabestyield.營養(yǎng)篩查方法比較進行營養(yǎng)評價時，究竟采用何種工具？根據(jù)不同疾病和評價目的進行選擇評價結(jié)果需結(jié)合不同評價工具的特點和調(diào)查對象做出正確的臨床判斷營養(yǎng)篩查方法選擇推薦意見（1）NRS2002采用評分的優(yōu)點在于有臨床RCT的基礎(chǔ)，簡便，醫(yī)患有溝通（A）（2）在臨床上，醫(yī)生，護士，營養(yǎng)師都可以進行操作。結(jié)合臨床后，是決定是否進行腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的依據(jù)（A）營養(yǎng)的綜合評定飲食習(xí)慣飲食結(jié)構(gòu)膳食攝入量每天能量和所需各種營養(yǎng)素的攝入量及比例等膳食調(diào)查身高（長）體重體質(zhì)指數(shù)圍度皮褶厚度握力人體測量病史采集體格檢查臨床檢查血漿蛋白血漿氨基酸譜免疫功能維生素、微量元素氮平衡肌酐身高指數(shù)3-甲基組氨酸實驗室檢查預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)營養(yǎng)危險指數(shù)營養(yǎng)評定指數(shù)腹部創(chuàng)傷指數(shù)住院患者預(yù)后指數(shù)主觀全面評定微型營養(yǎng)評定綜合營養(yǎng)評價惡性腫瘤的進展是一個動態(tài)發(fā)展的過程，根據(jù)病情的不同發(fā)展階段，進行營養(yǎng)支持的目的有所不同。四：營養(yǎng)干預(yù)抗腫瘤治療階段增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥姑息治療階段維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量目的干預(yù)方式腸外營養(yǎng)鼻飼管或者經(jīng)皮置管腸內(nèi)營養(yǎng)添加蛋白質(zhì)或者其他營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)咨詢進食、消化、吸收無明顯障礙的患者常規(guī)選擇飲食咨詢可起到維持營養(yǎng)狀態(tài)的作用因放療、化療出現(xiàn)嚴重消化道黏膜炎癥或上消化道梗阻患者，僅行飲食咨詢顯然是不夠的，在治療同期行營養(yǎng)支持應(yīng)首先考慮更為積極的腸內(nèi)營養(yǎng)方式，主要包括鼻飼和經(jīng)皮胃造口術(shù)營養(yǎng)咨詢是由營養(yǎng)師根據(jù)病人的營養(yǎng)需要和影響營養(yǎng)攝入的問題評價，應(yīng)用正常的食物和飲料，幫助腫瘤病人改善進食，達到營養(yǎng)支持的目的，這也是營養(yǎng)支持的第一步。Hartmuller等2004年提出應(yīng)向腫瘤病人提供重要的營養(yǎng)方面的信息，“他們調(diào)查506名注冊護士和367注冊營養(yǎng)師以及653名病人，資料顯示，幾乎一半的病人(47%)從未接受過營養(yǎng)咨詢，其中有189名病人存在明顯的體重減輕”。營養(yǎng)咨詢提供飲食咨詢患者治療同期能量、蛋白質(zhì)攝取顯著增加，遠期毒副反應(yīng)比例降低，生活質(zhì)量提高[4][11][12]目前放化療同期的營養(yǎng)干預(yù)尚未形成規(guī)范治療的模式，在營養(yǎng)干預(yù)的對象、時機、方式、營養(yǎng)底物的選擇上還存在很多問題，個體、規(guī)范的營養(yǎng)干預(yù)成為腫瘤治療不可或缺的重要部分[4]CANCER干預(yù)模式(Wilson)

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