心肺復(fù)蘇(CPR)培訓(xùn)課件

心肺復(fù)蘇是針對(duì)各種原因?qū)е滦牟E停者(SCA)所采取的一系列急救措施，以恢復(fù)其自主循環(huán)、自主呼吸和意識(shí)(即心肺復(fù)蘇和腦復(fù)蘇)。這是上世紀(jì)60年代以來，全球最為普及的急救技術(shù)。是一種最為緊迫的救命技術(shù)。張仲景公元150？-219，東漢末年，著名醫(yī)學(xué)家，辯證論治原則的創(chuàng)立者?！秱‰s論》婦人自縊，去枕除衣，挽發(fā)后仰，前胸?cái)?shù)按之。心肺復(fù)蘇的最終目標(biāo)是使患者存活，患者在任何地點(diǎn)均有可能發(fā)生心搏驟停，在事件發(fā)生后，病人復(fù)蘇的成功依賴一個(gè)由四個(gè)環(huán)節(jié)構(gòu)成、環(huán)環(huán)相扣互鏈(生存鏈)。生存鏈具體如下：及早識(shí)別心搏驟?；颊吆蛦?dòng)急救醫(yī)療系統(tǒng)(EHS)或聯(lián)系當(dāng)?shù)丶本确磻?yīng)系統(tǒng)：及早由目擊者進(jìn)行CPR：L立即進(jìn)行CPR以及及早除顫，及早進(jìn)行電擊除顫：』可使生存率大大增加。及早進(jìn)行高級(jí)生命支持。因?yàn)樾牟Ｖ购?，全身氧輸送即停止二，大腦缺血缺氧約4～6min后即發(fā)生不可逆的損傷，故時(shí)間就是生命。在現(xiàn)場(chǎng)，病人存活的機(jī)會(huì)是握在目擊者手中。心肺復(fù)蘇分為：基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport,BLS)ABCD，進(jìn)一步生命支持(advanced1ifesupport,ALS)穩(wěn)定循環(huán)和呼吸，延續(xù)生命支持(prolongedlifesupport,PLS)三個(gè)階段。

本次課程主要是成人現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)即基礎(chǔ)生命支持(BLS)心臟呼吸驟停的原因心臟病；非心血管疾病急性發(fā)作或后期；意外事件：嚴(yán)重創(chuàng)傷、電擊傷、溺水、窒息；中毒:有機(jī)磷農(nóng)藥、滅鼠藥。醫(yī)療操作等。

診斷要點(diǎn)：現(xiàn)場(chǎng)的判斷以1、2。為主。1.突然意識(shí)喪失(無意識(shí))。2．大動(dòng)脈搏動(dòng)消失(無循環(huán))。3．呼吸停止或嘆息樣呼吸(無呼吸)或聽不到心音。4，在心電圖監(jiān)護(hù)中表現(xiàn)四種心律：心室顫動(dòng)(VF)、無脈的室性心動(dòng)過速(VT),電機(jī)械分離(PEA)、心臟停搏等。

現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)的要點(diǎn)：成人BLS的要點(diǎn)是ABCD：A(airway)開放氣道B(breathing)人工呼吸C(circulation)人工循環(huán)即胸外按壓D(defibrillation)除顫發(fā)現(xiàn)突發(fā)暈厥或深度意識(shí)障礙的患者，首先判斷環(huán)境是否安全。然后按順序進(jìn)行以下的急救程序：A打開氣道打開氣道前：判斷意識(shí)：輕拍患者肩膀，在耳邊大聲問：“喂!先生!你怎么了?”(時(shí)間5秒左右)。注意病人有無頸椎受傷，不可劇烈搖晃病人。A打開氣道呼救：要求幫忙或幫助打急救電話，說明救護(hù)員身份。A打開氣道將患者放置心肺復(fù)蘇體位：在有意識(shí)的保護(hù)下將患者仰臥于堅(jiān)實(shí)平面如木板上，使頭、頸、軀干無扭曲，平臥有利于血液回流，跪于患者的肩部水平，這樣搶救者不需移動(dòng)膝部就能實(shí)施人工呼吸和胸外心臟按壓，且有利于觀察患者的胸腹部。A打開氣道如何開放氣道：仰頭舉頦法或雙手抬頜法。在開放氣道的同時(shí)如果發(fā)現(xiàn)患者呼吸道內(nèi)有異物，可先清除口中異物：將患者頭部偏向一側(cè)，清除其口腔及呼吸道中的異物如口香糖、假牙等。B人工呼吸口對(duì)口(鼻)吹氣

先判斷呼吸：1聽：患者口鼻有無出聲；2看：患者胸部或上腹部是否有起伏；3面感：搶救者面頰部無氣體吹拂感。B人工呼吸如何人工呼吸；口對(duì)口人工呼吸，在開放氣道下，搶救者吸一口氣，捏住患者的鼻子，雙唇包．繞封住病人的嘴外緣，搶救者向病人口內(nèi)吹氣。吹氣用時(shí)大于1秒，每次吹氣時(shí)觀察患者胸部上抬即可。然后松鼻讓患者胸廓自然回落，連續(xù)2次。如果患者者的胸廓在第一次人工呼吸時(shí)沒發(fā)生起伏，應(yīng)該重新開放呼吸道，再進(jìn)行第二次呼吸。B人工呼吸口對(duì)鼻人工呼吸；當(dāng)患者牙關(guān)緊閉、口腔嚴(yán)重?fù)p傷或頸部外傷時(shí)應(yīng)用此法。B人工呼吸有球囊面罩時(shí)：使用球囊面罩通氣裝置同時(shí)完成提下頦，將面罩在患者面部扣緊和擠壓球囊。救助者必須同時(shí)觀察每次呼吸的胸廓起伏情況。由兩個(gè)經(jīng)過培訓(xùn)并有經(jīng)驗(yàn)的救助者來實(shí)施球囊面罩人工呼吸是最有效的。一個(gè)開放氣道，扣緊面罩，擠壓球囊。兩個(gè)人都應(yīng)觀察胸廓起伏情況。救助者應(yīng)該使用一個(gè)成人球囊(1—2L)給予足夠的潮氣量使得胸廓起伏。B人工呼吸如果氣道開放并且沒有漏氣(如面罩和面部密閉良好)，每次擠壓的容量在1L的球囊為1／2到2／3，在2L的球囊為1／3。人工呼吸中實(shí)施時(shí)，每次人工呼吸時(shí)間應(yīng)超過1秒，能夠觀察到胸廓起伏，應(yīng)避免潮氣量過大過強(qiáng)，避免迅速而強(qiáng)力的人工呼吸，不必要的過度通氣可能會(huì)引起胃膨脹和其他并發(fā)癥。如果已經(jīng)有人工氣道(如氣管插管，食管氣管聯(lián)合式導(dǎo)氣管或喉罩)，并且有二人進(jìn)行CPR，則每分鐘通氣8至10次，不用呼吸與胸外按壓同步。B人工呼吸在人工呼吸時(shí)，胸外按壓不應(yīng)停止。在成人CPR中，潮氣量大約500-600ml(6-7ml／kg)應(yīng)該是足夠的。

C人工循環(huán)胸外心臟按壓1、判斷有無脈搏：搶救者一手置于患者前額，使其頭后仰，保持氣道開放；另一手的示指、中指輕置患者喉結(jié)處，然后滑向氣管旁軟組織處(側(cè)滑2—3cm，相當(dāng)于氣管和胸鎖乳突肌之間)進(jìn)行觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)。普通施救者不要求作脈搏檢查，推定沒有呼吸的無反應(yīng)病人就是心臟驟停者。C人工循環(huán)2、部位：救助者按壓時(shí)應(yīng)在胸部正中，應(yīng)該把掌根放在胸部正中雙乳頭之間的胸骨上(即胸骨中下1／3交界處)，另一只手平行重疊壓在其手背上，手指上抬。按壓胸骨的幅度為(大約4至5厘米)，按壓后使胸廓恢復(fù)原來位置。

3、要求：搶救者雙臂伸直，肘關(guān)節(jié)固定不動(dòng)，雙肩在患者胸骨正上方，用腰部的力量垂直向下用力按壓。放松時(shí)手不能脫離胸壁。深度：4-5cm(1.5-2寸)，頻率：100次／分，按壓與人工呼吸的比值為30：2。D除顫在現(xiàn)場(chǎng)有AED或除顫儀時(shí)，有可除顫心律時(shí)(如VF、無脈VT或不穩(wěn)定多形(不規(guī)則)VT)，盡早給予單相波360Ｊ。雙相波為120Ｊ～200J，非同步電復(fù)律。再次評(píng)估呼吸、循環(huán)體征做完五個(gè)循環(huán)后，在吹氣結(jié)束后再次評(píng)估呼吸、循環(huán)，若無呼吸、循環(huán)體征則繼續(xù)CPR。D除顫心肺復(fù)蘇有效的指標(biāo)1．瞳孔：瞳孔由大變小。2．面色：轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。3．頸動(dòng)脈搏動(dòng)：按壓有效時(shí)，每次按壓可摸到1次搏動(dòng)；如停止4．按壓，脈搏仍跳動(dòng)，說明心跳恢復(fù)。5．意識(shí)：復(fù)蘇有效，可見患者有眼球活動(dòng)，并出現(xiàn)睫毛反射和對(duì)光反射，少數(shù)患者開始出現(xiàn)手腳活動(dòng)。6，自主呼吸：出現(xiàn)自主呼吸，復(fù)蘇有效，但呼吸仍微弱者應(yīng)繼續(xù)口對(duì)口人工呼吸。D除顫心肺復(fù)蘇終止的指標(biāo)

一般來說在院前，一旦進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇，急救人員應(yīng)負(fù)責(zé)任，不能無故中途輟止。已開始BLS的施救者應(yīng)持續(xù)進(jìn)行直到出現(xiàn)以下之一情況：有效的自主循環(huán)和通氣恢復(fù)，已找到一個(gè)更高水平的醫(yī)療救助人員，他可以決定復(fù)蘇對(duì)該病人無效，已出現(xiàn)可靠的不可逆性死亡征象，施救者由于體力不支，或環(huán)境可能造成施救者自身傷害，或由于持久復(fù)蘇影響其他人的生命救治，才可考慮終止心肺復(fù)蘇。2005心肺復(fù)蘇指南對(duì)比2000指南的重要變化制定指南的實(shí)際意義提高胸外按壓的質(zhì)量1．在2000年指南中未強(qiáng)調(diào)胸外按壓的質(zhì)量、胸廓完全恢復(fù)狀態(tài)以及盡可能減少中斷胸外按壓的重要性。2．2005年指南進(jìn)一步要求急救人員應(yīng)“用力和快速地按壓”，按壓頻率為100次min,每次按壓后要使胸廓完全恢復(fù)到正常位置，按壓放松的時(shí)間大致相等。3．盡量減少中斷胸外按壓的時(shí)間是因?yàn)橥Ｖ拱磯盒呐K血流便會(huì)隨之停止。提高胸外按壓的質(zhì)量4、選擇按壓處也是采用兩乳頭連線于胸骨交叉部這一最簡(jiǎn)捷的方法，目的是使CPR快速、有效。5．建議CPR時(shí)通氣按壓比均按30：2。這也突出了心臟按壓的重要作用，只有心臟擠壓出的血流增加+才可能使自主循環(huán)恢復(fù)的可能性增加。6非專業(yè)急救者的遇到呼吸停止的無意識(shí)患者時(shí)，先進(jìn)行2次人工呼吸后立即開始胸外按壓，不需要判斷脈博。7．有多個(gè)復(fù)蘇者時(shí)，每2分鐘或5個(gè)按壓呼吸循環(huán)，在不影響復(fù)蘇情況下快速更換復(fù)蘇者。開放氣道仰頭舉頦法是安全，可行及有效，但是在頭頸部有損害時(shí)考慮使用托頜法。指南2005規(guī)定：非專業(yè)急救人員對(duì)創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷患者均可采用抬頦·仰頭法開放氣道。由于托頜法較難掌握與操作，常常無法有效開放氣道并可能引起脊柱活動(dòng)，因此對(duì)非專業(yè)急救人員不再推薦使用。專業(yè)急救人員僅在懷疑患者發(fā)生脊柱損傷時(shí)采用托頜法開放氣道，對(duì)不伴頭頸部創(chuàng)傷的患者應(yīng)采用抬頦·仰頭法開放氣道，若采用托頜法無法開放氣道，開放氣道可采用抬頦—仰頭法開放氣道以利于充分通氣開放氣道是的首要步驟。如可見有液體，固體物阻塞無意識(shí)病人氣道時(shí)，可采用手指清除去建議：用指套或紗布保護(hù)手指去清除病人口中分泌的液體，清除固體物時(shí)一只手分開舌和下頦，用另一只手的食指鉤出。人工呼吸每次急救人員做任何方式人工呼吸的時(shí)間應(yīng)持續(xù)在1s以上，并要看見胸部起伏，吹氣前不需深吸氣后再通氣，這樣可以避免過度吹氣或過度用力。對(duì)所有年齡(新生兒除外)的患者實(shí)施單人急救時(shí)，單次(一般的)按壓／通氣比例為30：2。其他情況下的呼吸按壓比見附表。如果氣道內(nèi)有氣管導(dǎo)管，復(fù)合管，喉頭面罩導(dǎo)氣管等人工氣道的建立，在兩人CPR，按壓者應(yīng)該為通氣提供100次／分的無間斷按壓，復(fù)蘇者應(yīng)該提供8—10次／分的人工呼吸。在成人CPR中，潮氣量大約500—600ml(6-7ml／kg)應(yīng)該是足夠的。除顫心肺復(fù)蘇時(shí)發(fā)現(xiàn)有可除顫心律時(shí)要給予除顫，因?yàn)檫B續(xù)多次除顫會(huì)中斷CPR的時(shí)間過長(zhǎng)，從而影響了自主循環(huán)恢復(fù)。所以只給1次電擊。除顫后按照CPR2min一檢查心律(有可除顫心律時(shí)除顫1次)--CPR2min一檢查心律必要時(shí)再除顫他樣的順序進(jìn)行，期間定期繼續(xù)使用藥物。電擊后不是立即檢查心跳或脈搏—而是應(yīng)該重新進(jìn)行心肺復(fù)蘇，先行胸外按壓，而心跳檢查應(yīng)在5組(或者約2分鐘)心肺復(fù)蘇后進(jìn)行，除除顫除顫時(shí)采用單相波技術(shù)的除顫器首次電擊能量應(yīng)為360Ｊ．雙向方形去極波形時(shí)應(yīng)選擇150Ｊ到200Ｊ，但首次電擊時(shí)使用直線雙向波形除顫則應(yīng)選擇120Ｊ。而第二次以及以后的雙向電擊應(yīng)選擇相同或更高的能量。如果施救者不知道雙相波多大安全除顫能量，則首次除顫選用200Ｊ，及早除顫及與配合的高質(zhì)量CPR往往是復(fù)蘇成功不可分開的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。除顫條件允許時(shí)，對(duì)于大于1歲小于8歲的兒童患者急救人員應(yīng)當(dāng)使用專門的AED，因此推薦第一次電擊的能量為2J／Kg和后續(xù)電擊的能量為4J／Kg。對(duì)于等于大于8歲的患者則使用傳統(tǒng)AED。有可除顫心律時(shí)，除顫大多數(shù)情況下選擇非同步。藥物1．盡管成人外周給藥比中心靜脈給藥時(shí)的藥物峰濃度更低、循環(huán)時(shí)間更長(zhǎng)，但外周靜脈通道建立時(shí)不須中斷CPR。在大多數(shù)復(fù)蘇時(shí)不必建立中心靜脈，以免耽誤搶救，臨床以肘靜脈最為理想。如果靜脈通道無法建立，可以考慮骨內(nèi)注射(IO)，如果靜脈或骨內(nèi)穿刺無法完成，某些復(fù)蘇藥物可經(jīng)氣管內(nèi)給予．一般氣管內(nèi)給藥量為靜脈給藥量的2-2.5倍。氣管內(nèi)給藥應(yīng)用注射用水或生理鹽水希釋至5—lOml后直接注射。藥物2．CPR期間，應(yīng)藥藥物，盡可能在檢查心律后立即給藥?？稍诔澢盎蚝蠼o藥。按照“CPR--查心律(如果藥物準(zhǔn)備好，給予藥物，如果除顫器己充電且有可除顫心律，責(zé)除顫)—CPR”這樣的順序進(jìn)行(必要時(shí)可重復(fù))。藥物雙盲隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，使用胺碘酮治療室顫或無脈性室速較利多卡因或?qū)φ战M能改善存活率并且能夠預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)，而利多卡因更易引起除顫后心臟停搏。故對(duì)于持續(xù)性室顫，或室速等，在2-3次除顫、CPR和應(yīng)用腎上腺素或血管加壓素?zé)o效后，建議使用胺碘酮，起始劑量150mg～300mgIV／IO(10min內(nèi))，lmg,／min維持6h，后0.5mg／min維持24h．胺碘酮應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物，無胺碘酮時(shí)可用利多卡因起始劑量1—1.5mg／kgⅣ，如果VF／無脈VT持續(xù)，5—10分鐘后可再用0.5-0.75mg／kgⅣ，最大量為3mg／kg。藥物3．在心臟驟停病人復(fù)蘇中，每3--5分鐘使用lmg腎上腺素Ⅳ／IO是恰當(dāng)?shù)摹Ｈ绻鸌V／IO通道延誤或無法建立，可用腎上腺素2-2.5mg氣管內(nèi)給藥。4．因?yàn)檠芗訅核嘏c腎上腺素效應(yīng)沒有差異，一劑量的血管加壓素40UIV／IO可以作為第一或第二次替代腎上腺素治療無脈性心臟驟停。每5min可重復(fù)。5．阿托品可有效解除迷走張力，阿托品價(jià)廉、方便、副作用少，因此可以考慮用于心臟停搏或PEA。心臟驟停時(shí)推存阿托品用量為lmgⅣ，如果心臟一直停搏，可每3-5分鐘重復(fù)使用(最大總量為3次或3mq)。藥物6，纖維蛋白溶解藥物：開始標(biāo)準(zhǔn)CPR無效的心臟驟停病人用纖維蛋白溶解藥(Tpa)已有成功報(bào)道，特別是急性肺栓塞或其他可能的原因引起的心臟驟停時(shí)更好。沒有充分證據(jù)證明要求對(duì)心臟驟停病人用或不用纖維蛋白溶解治療。只有在懷疑為肺栓塞引起的病人考慮使用。繼續(xù)CPR不是纖溶的禁忌。7．當(dāng)VF／無脈VT心臟驟停與長(zhǎng)QT間期的尖端扭轉(zhuǎn)VT相關(guān)時(shí)，搶救者可以使用1個(gè)劑量的10mi稀釋的1-2克的硫酸鎂IV／IO，推注5-20分鐘。后1-2克硫酸鎂加入50·lOOml滴注。電擊除顫----概述1．概述：在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在舜間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止：，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)(通常為竇房結(jié))重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程稱心臟電復(fù)律。在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也通常被稱為電擊除顫。電擊除顫----概述電復(fù)律治療可分為：·1、同步電復(fù)律：R波控制除顫儀脈沖釋放，使其恰好落在R波降支，避開心肌易損期。適應(yīng)證為房顫、房撲、室上速及血流動(dòng)力學(xué)隱定的室速；同步電除顫不能用于室顫，2、非同步電復(fù)律：脈沖不與R波同步(不受R波控制)，土要用于治療各種原因造成的室顫／室撲和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定多形性室速／無脈的室速。電擊除顫---除顫的意義室顫是指心肌纖維不規(guī)則、無順序的重復(fù)去極和收縮。其機(jī)制可能與沖動(dòng)形成紊亂或傳導(dǎo)紊亂有關(guān)，是一種極嚴(yán)重的致死性心律失常。心肌缺氧，缺血．，酸中毒，電解質(zhì)紊亂、抗心律失常藥物、均可能導(dǎo)致室顫發(fā)生。室顫／室撲羽1血流動(dòng)力：舉不穩(wěn)定／無脈的室速為最嚴(yán)重的致命性心律失常，室顫時(shí)，最關(guān)鍵的搶救措施之一就是及早除顫，由于心臟騾停(SCA)最常見的心律為室顫，在(SCA)發(fā)生后前／L分鐘除顫通常可成功轉(zhuǎn)復(fù)，即電擊越早療效越好。電擊除顫----除顫的意義每延遲除顫時(shí)間1分鐘，復(fù)蘇的成功率將下降7～10％。在心臟驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達(dá)90％，而5分鐘后則F降到50％左右，第7分鐘約30％，9到11分鐘后約10％，而超過12分鐘則只有2—5％。電擊除顫----具體步驟1、判斷是室顫／室撲和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定／無脈的室速，必要時(shí)給予住其他導(dǎo)聯(lián)上予以證實(shí)。開啟除顫儀，選則·非同步”(除顫儀默認(rèn)狀態(tài)即為“非同步”)。2、旋轉(zhuǎn)能量選擇按鈕，如果是雙向波除顫器，(—般選扦120-200J)。如果是單向波除顫器，施救者選用360J除顫。在嬰兒和兒童雙相波除顫至少與單相波除顫一樣有效推薦手動(dòng)除顫(單相或雙相波)首次能量為2J／kg，以后4J／kg進(jìn)行除顫。電擊除顫----具體步驟3、將導(dǎo)電糊(膏)均勻涂抹于電極板，—種將標(biāo)有“APEX”(心尖)字樣的電極板放置于左側(cè)乳頭外側(cè)(心尖部)，約在左腋前線內(nèi)第5肋間。者，標(biāo)有“STERNUM”(胸骨)字樣—塊電極板放置于右側(cè)鎖骨下胸骨右緣2—3肋間(心底部)，放兩塊電極板之間的距離不應(yīng)<10cm。另一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)，另一塊放在胸骨左緣3—4肋間水平。4、迅速通過電極板導(dǎo)聯(lián)觀察心律，確認(rèn)室顫。電擊除顫----具體步驟5、右手拇指按下所持電極板(標(biāo)有"APEX')手柄上的充電鍵，或除顫儀的充電按鈕。6、得到充電完畢的提示后讓所有人不要接觸患者，雙手拇指同時(shí)按下兩個(gè)電極板手柄上的放電鍵。電擊除顫----注意事項(xiàng)1、患者皮膚清潔，保持干燥，胸毛濃密者應(yīng)刮之。2、電極板應(yīng)涂導(dǎo)電糊（膏），緊貼皮膚并施加一定壓力（10kg），以減少胸部阻抗；兩塊電極板之間的距離不能少于10cm。3、斷開與患者相連的其他儀器設(shè)備，例如心電圖機(jī)(除非這些儀器設(shè)備具有“抗除顫”功能)。4、盡量避免在潮濕環(huán)境卜操作。電擊除顫

----除顫后成功的電除顫是指電擊后5杪鐘內(nèi)無室顫，這一定義被認(rèn)為是除顫成功的標(biāo)準(zhǔn)之一。根據(jù)《2005AHA國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血．管急救指南》的要求，發(fā)生室顫(或無脈性室性心動(dòng)過速)時(shí)，推薦采用“1次放電+5組CPR"方案。醫(yī)生在實(shí)施體外非同步電除顫之后，不要立即檢查心律和脈搏，檢查應(yīng)在繼續(xù)進(jìn)行5組CPR之后進(jìn)行。這與舊版指南的要求—連續(xù)3次放電+CPR，是不同的。采用“1次放電+5組CPR"方案的