護(hù)理安全案例分析(12護(hù)本)課件

護(hù)理平安案例分析討論

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2學(xué)時LearningContents護(hù)理平安事件分析討論如何躲避風(fēng)險保障平安護(hù)理平安意義LearningObjectives1、體悟護(hù)理平安重要意義。2、掌握如何躲避風(fēng)險保障患者平安。3、強(qiáng)化責(zé)任意識和自我防護(hù)理念?；颊咂桨蚕嚓P(guān)概念1、醫(yī)療相關(guān)損害(healthcare-associatedharm)：在指定醫(yī)療效勞方案或提供醫(yī)療效勞期間由醫(yī)療效勞直接引起或間接相關(guān)的損害。2、損害〔harm)：指機(jī)體結(jié)構(gòu)不完整或功能不正?；蚣膊?、損傷、殘障或死亡等導(dǎo)致的對個體生、心社會的有害影響。程度分為5級。3、意外(incident)：指引起或可能引起的對患者的不必要傷害的事件或情境。包括潛在失誤、無損害意外等。4、失誤(error)：是指未能執(zhí)行事先方案的正確就制措施，或者執(zhí)行了錯誤措施，導(dǎo)致患者受傷害的風(fēng)險增加?；颊咂桨蚕嚓P(guān)概念--review損害：指機(jī)體結(jié)構(gòu)不完整或功能不正?；蚣膊　p傷、殘障或死亡等導(dǎo)致的對個體生、心社會的有害影響。程度分為：無損害輕微損害中度損害嚴(yán)重?fù)p害死亡案例

未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程

一位護(hù)士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準(zhǔn)備靜點(diǎn)，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的針沒扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩靜脈輸液。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。事件1:22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān)不能隨意翻開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時間翻開了？事后，患兒和陪護(hù)皮膚和眼睛發(fā)生了不同程度的不良反響，屢次到醫(yī)院要求賠償。分析原因：1、紫外線的開關(guān)安裝的位置不適宜。2、護(hù)士巡視不到位。3、護(hù)士的平安意識不強(qiáng)。事件2：一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會8點(diǎn)護(hù)士交班說：患者行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。分析原因：1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操

作。2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查找原因。3、患者1小時沒有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告醫(yī)生，及時處理，應(yīng)考慮患者病情異常。事件3：患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針〔情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡〕，發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。分析原因：1、護(hù)士未做好三查七對。2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。分輸液流程：醫(yī)生下長期醫(yī)囑→主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄到治療本上并與治療班護(hù)士查對醫(yī)囑→護(hù)士抄寫巡視卡和輸液貼→治療班護(hù)士查對姓名、藥物，配制藥液→責(zé)任護(hù)士再次查對姓名、床號，進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間→護(hù)士更換液體，每瓶要簽名注明時間→液體滴完，查看巡視卡，拔針。事件4：一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。分析原因:1、護(hù)士首先執(zhí)行了口頭的錯誤的醫(yī)囑。2、是未及時巡視病房。事件5、2021年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。護(hù)士未做好三查七對。事件6、2021.05北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。事件7、一病人輸液后，護(hù)士忘記松壓脈帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護(hù)士沒有按操作流程去做。事件8、醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒皮膚大面積燙傷后致死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。事件9、一病人請假到時間到了未歸，護(hù)士沒有及時催返，病人意外死亡。原因是護(hù)士沒有及時告知家屬，沒有采取任何措施。事件10、香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評該名護(hù)士“走快捷方式〞，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序，培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員。某婦女病人患子宮肌瘤需要手術(shù)切除，由某麻醉醫(yī)生帶著一進(jìn)修醫(yī)生負(fù)責(zé)麻醉工作。術(shù)中病人血壓突然下降，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)是失血過多所致,麻醉醫(yī)生即囑進(jìn)修醫(yī)生持該病人的病歷和領(lǐng)血單到血庫領(lǐng)血。血庫檢驗(yàn)士接過領(lǐng)血單，沒有按規(guī)定進(jìn)行查對，又將進(jìn)修醫(yī)生講的婦科聽成骨科，遂將為骨科病人準(zhǔn)備的兩袋“B〞型血交給進(jìn)修醫(yī)生。進(jìn)修醫(yī)生回到手術(shù)室后，將兩袋血和病人的配血檢驗(yàn)單及病歷都交給麻醉醫(yī)生核對。未落實(shí)輸血查對制度麻醉醫(yī)生誤認(rèn)為血庫人員和進(jìn)修醫(yī)生已經(jīng)查對過，于是違反查對制度，自己看都沒看就將血液輸給了病人。該病人的血型為“O〞型，在輸入80毫升時，病人出現(xiàn)血壓下降、寒顫、皮疹等異常現(xiàn)象。麻醉醫(yī)生考慮為一般輸血反響，給病人注射了地塞米松抗過敏，并且暫停輸血。經(jīng)過一段時間的觀察，發(fā)現(xiàn)病人的血壓仍降而不升。失血量已達(dá)1000毫升，故考慮為失血過多所致，于是再次給病人輸入了200毫升“B〞型全血。過一段時間，病人情況更嚴(yán)重，麻醉醫(yī)生囑進(jìn)修醫(yī)生再去血庫取血，經(jīng)血庫另一值班人員的仔細(xì)查對，發(fā)現(xiàn)錯發(fā)、錯輸了血液。此時病人面然蒼白；血壓下降，已進(jìn)入休克狀態(tài)。

未落實(shí)輸血查對制度醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)迅速組織搶救，但搶救無效，病人于次日凌晨死亡。本案的麻醉醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生、血庫檢驗(yàn)士均沒有執(zhí)行查對制度，這是一種對工作不負(fù)責(zé)任的過失，造成了非常嚴(yán)重的后果。交大一附院黨委副書記馬辛格在媒體面前，鞠躬向患者及其家屬抱歉未落實(shí)輸血查對制度

案例未落實(shí)查對制度

某醫(yī)院護(hù)士，在執(zhí)行“氯化鈉灌腸〞的醫(yī)囑時，沒有按照查對制度的規(guī)定認(rèn)真核查，將沒有標(biāo)簽的試劑瓶中的液體順手取來，當(dāng)作氯化鈉為病人灌腸。結(jié)果病人迅速出現(xiàn)窒息征象，沒來得及搶救即死亡。后經(jīng)查實(shí)，無簽試劑瓶中的液體是用以沖洗馬桶的亞硝酸鈉。亞硝酸鈉是一種劇毒性化學(xué)試劑可使紅細(xì)胞喪失攜氧功能，導(dǎo)致機(jī)體各臟器嚴(yán)重缺氧而迅速死亡。該護(hù)士如果能執(zhí)行查對制度，不盲目使用沒有標(biāo)簽的藥物，這起事故是完全可能防止的。某衛(wèi)生院值班醫(yī)生，收治了一名大葉性肺炎的病人，遂給予輸液治療。夜里，第一瓶液體滴完，病人家屬找醫(yī)生接下一瓶液體。醫(yī)生睡眠惺松，在昏暗的房間中信手拿起一個葡“葡萄糖〞液瓶，以為是那瓶已事先參加抗生素準(zhǔn)備繼續(xù)給病人用的液體，換好輸液體，繼續(xù)給病人滴注。大約十分鐘后，病人突然大聲驚叫，繼之抽搐，迅速死亡。再仔細(xì)檢查輸入藥物，發(fā)現(xiàn)是將裝在葡萄糖瓶中的酒精誤輸給病人了。如果值班醫(yī)生稍加查對，這起嚴(yán)重的事故就不會發(fā)生了。

案例未落實(shí)查對制度

護(hù)理不良事件的發(fā)生原因：1、責(zé)任心不強(qiáng)，對病人關(guān)愛不夠。2、護(hù)理人員理論知識和操作技能欠缺。3、違反護(hù)理制度〔查對制度、執(zhí)行醫(yī)囑制度、分級護(hù)理制度，交接班制度〕操作規(guī)程〔輸液流程、吸氧，手衛(wèi)生等〕。4、醫(yī)患溝通、護(hù)患溝通不到位。5、其他因素。海恩法那么：是德國飛機(jī)渦輪機(jī)的創(chuàng)造者德國人帕布斯·海恩提出一個在航空界關(guān)于飛行平安的法那么。海恩法那么指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。海恩法那么強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心?！笆录暤慕梃b與警示意義

。300起未遂先兆1000起事故隱患29次輕微事故嚴(yán)重事故如何躲避護(hù)理風(fēng)險？患者存在的不平安因素及措施

墜床

床欄+家屬留陪

床欄保護(hù)性約束燙傷熱水袋的使用熱水瓶位置班班交接護(hù)士指導(dǎo)

水溫﹤50℃患者存在的不平安因素及措施患者存在的不平安因素及措施摔傷地面滑穿鞋大小衣褲長短行走困難患者患者不平安因素及措施鎖樓梯側(cè)門可疑者詢問隨身攜帶安全宣教錢物丟失患者不平安因素及措施不請假外出或老年人出現(xiàn)意外或丟失??:???????平安宣教外出請假留取聯(lián)系方式巡視陪護(hù)平安管理患者不平安因素及措施?靜脈輸液患者有液體外滲、穿刺部位紅腫、疼痛的危險對靜脈輸液患者應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止液體外滲告訴患者穿刺部位有紅腫、疼痛應(yīng)及時按呼叫器〔護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視〕輸液過程中出現(xiàn)輸液反響，應(yīng)及時停止輸液，并根據(jù)病情配合醫(yī)生進(jìn)行觀察處理。必要時留存液體和輸液器送檢驗(yàn)科檢驗(yàn)。認(rèn)真查對03七月202338護(hù)理平安的自我保護(hù)如何實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)：1.高度的責(zé)任意識2.遵守規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程3.不斷學(xué)習(xí)有扎實(shí)的護(hù)理專業(yè)知識4.精湛而嫻熟的技術(shù)操作5.寫好臨床護(hù)理記錄6.掌握原那么7.忠誠老實(shí)、實(shí)事求是8.科學(xué)的工作態(tài)度03七月202339護(hù)理平安的自我保護(hù)護(hù)理工作面對著“人〞這一特殊的效勞對象，護(hù)理過失事故直接關(guān)系到病人的疾苦和生命安危，是影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素，一旦出現(xiàn)事故，過失造成的損失將是無法換回和彌補(bǔ)的。高度的責(zé)任意識03七月202340:

不認(rèn)真交接班,不執(zhí)行查對制度,而打錯針,發(fā)錯藥,發(fā)生褥瘡等這些都是極不應(yīng)該發(fā)生的責(zé)任錯誤。

護(hù)理平安的自我保護(hù)遵守規(guī)章制度,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程03七月202341隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的開展，護(hù)士不僅要受過專業(yè)正規(guī)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，還要在實(shí)踐中，勤奮學(xué)習(xí)，不斷提高和更新自己的專業(yè)知識以適應(yīng)開展中的工作需要。護(hù)理平安的自我保護(hù)不斷學(xué)習(xí)擁有扎的護(hù)理專業(yè)知識03七月202342護(hù)理工作很多具體工作都是由護(hù)士親手操作完成的，到達(dá)治療目的。護(hù)理平安的自我保護(hù)精湛而嫻熟的技術(shù)操作03七月202343臨床護(hù)理記錄它不僅是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料，也是醫(yī)生觀察診療效果，調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，在法律上有不容無視的重要性。護(hù)理平安的自我保護(hù)寫好臨床護(hù)理記錄03七月202344

護(hù)士要明確自己的職業(yè)功能范圍，對疑難問題，及時請教、匯報(bào)、不擅自盲目處理。護(hù)理平安的自我保護(hù)掌握原那么03七月202345一旦發(fā)生失誤，不管問題大小、輕重要立即報(bào)告醫(yī)生護(hù)士長或在場護(hù)士，不隱瞞情節(jié)，立即采取有效的補(bǔ)救措施，把不良后果縮小到最低限度。護(hù)理平安的自我保護(hù)忠誠老實(shí)、實(shí)事求是03七月202346

嚴(yán)格遵守科學(xué)的方法，保持科學(xué)的工作作風(fēng),不接受病人或家屬的無理要求,不受病人或家屬的封建迷信干擾。護(hù)理平安的自我保護(hù)科學(xué)的工作態(tài)度保障患者平安的舉措采取一切能夠降低患者在住院過程中發(fā)生不良事件危險的措施和過程遵守職業(yè)道德，履行職業(yè)操守學(xué)習(xí)法律法規(guī)，提高法律意識加強(qiáng)三基訓(xùn)練，提高效勞能力嚴(yán)格執(zhí)行制度，杜絕不良事件注重平安督查，落實(shí)患者平安目標(biāo)加強(qiáng)防范，健全預(yù)警報(bào)告機(jī)制〔一〕加強(qiáng)職業(yè)道德教育，履行職業(yè)操守

醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育是一項(xiàng)長期而持久的經(jīng)常性工作，醫(yī)、護(hù)人員須具有以下特殊人格，即：

生理及心理的健康；高度的警覺性；熟練的技能；優(yōu)雅的風(fēng)度；對病人體貼；工作合作；令人愉快的態(tài)度；良好的文化背景滿足于所任的工作牢固的職業(yè)責(zé)任。護(hù)理工作是藝術(shù)、文化、科學(xué)的結(jié)合做好護(hù)理工作要有：藝術(shù)家的手科學(xué)家的腦運(yùn)發(fā)動的腿慈母的眼教師的口才博愛的胸懷〔二〕加強(qiáng)法律知識教育，提高法律意識平安護(hù)理與法律有密切的關(guān)系，因此對護(hù)理人員經(jīng)常進(jìn)行平安和法律教育，牢固樹立“平安第一，質(zhì)量第一〞，依法施護(hù)的觀念和自我保護(hù)意識。定期組織護(hù)士進(jìn)行護(hù)理平安管理的專題講座，學(xué)習(xí)?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?、?護(hù)士條例?、?護(hù)理核心制度?、?護(hù)理過失標(biāo)準(zhǔn)及處理方法?、及?各種意外事件的應(yīng)急預(yù)案?等與護(hù)理平安管理有關(guān)的法律法規(guī)。反復(fù)灌輸，讓護(hù)理人員在認(rèn)識上提高、思想上統(tǒng)一，自覺執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，為病人提供平安的護(hù)理?！踩臣訌?qiáng)三基訓(xùn)練，提高效勞能力定期組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房，對護(hù)理人員進(jìn)行“三基理論〞考試，不斷拓寬知識面，更新觀念；對護(hù)理操作技能進(jìn)行考核，讓每位護(hù)士均能準(zhǔn)確、熟練、標(biāo)準(zhǔn)的完成護(hù)理操作，及時了解專業(yè)開展動態(tài)，不斷更新自我，不斷積累豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)敏銳的觀察力，及時預(yù)測和發(fā)現(xiàn)病情變化，從根本上保證護(hù)理平安的落實(shí)?！菜摹硰?qiáng)化制度建設(shè)，杜絕不良事件護(hù)理根本制度護(hù)理核心制度分級護(hù)理制度值班交接班制度查對制度給藥注射“三查八對一注意〞醫(yī)生工作站上線，仍須執(zhí)行班班查對、每周總查對搶救制度┅┅牢記并執(zhí)行制度

●交接班制度●查對制度：▼電腦醫(yī)囑查對制度▼服藥、注射、輸液查對制度▼輸血查對制度▼手術(shù)查對制度▼新生兒查對制度

護(hù)理風(fēng)險管理制度●病房管理制度●護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控制度●一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理與措施●護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度護(hù)理風(fēng)險管理制度●搶救工作制度●科室藥品與設(shè)備保管制度●護(hù)理會診制度●平安護(hù)理查房制度●護(hù)士長夜間值班制度●無菌操作與消毒隔離制度●醫(yī)療事故、意外事件處理與報(bào)告制度、●無菌操作與消毒隔離制度。護(hù)理風(fēng)險管理制度03七月202358護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案與程序1.患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案2.患者墜床/摔倒時的應(yīng)急預(yù)案3.患者外出或外出不歸時的應(yīng)急預(yù)案4.患者突然發(fā)生猝死時應(yīng)急程序03七月202359意外事故緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案與程序1.停水和突然停水的應(yīng)急程序2.停電和突然停電的應(yīng)急程序3.失竊的應(yīng)急預(yù)案程序4.遭遇暴徒的應(yīng)急程序5.火災(zāi)的應(yīng)急程序加強(qiáng)醫(yī)患溝通。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)患溝通在整個診療過程中越來越重要。如何解決好患者在住院過程中出現(xiàn)的各種負(fù)面情緒及心理問題，起到藥物治療而起不到的作用，就需要醫(yī)護(hù)人員在工作中做大量的心理疏導(dǎo)。護(hù)理工作中普遍存在著護(hù)士就是服藥、打針、測血壓、測體溫。俗話說“三分治療，七分護(hù)理〞，其中很重要的一局部是患者的心理護(hù)理，至于如何做好患者的心理護(hù)理，怎樣與患者溝通可有可無，沒有得到充分的重視。因此我們需要轉(zhuǎn)變觀念，重視患者的心理護(hù)理。態(tài)度真誠，做到心靈溝通最重要的是以誠待人。對待患者要平等，不能說謊話、嘲笑、鄙視或華而不實(shí)、高高在上。醫(yī)護(hù)人員的眼睛、手勢等一切言行都表達(dá)內(nèi)心活動，患者是很敏感的，在無聲中就會與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通。因此醫(yī)護(hù)人員一言一行、一舉一動對患者的影響是非常大的。醫(yī)、護(hù)人員的情緒穩(wěn)定對患者起著潛移默化的作用，熱情微笑、舉止文靜、談吐不俗、操作認(rèn)真無形之中給患者一種溫馨、圣潔和心理撫慰，這本身就是一種良好的溝通。創(chuàng)造良好的環(huán)境和選擇適當(dāng)?shù)臅r間良好的環(huán)境和適當(dāng)?shù)臅r間都是醫(yī)、護(hù)人員與患者溝通的重要因素，要掌握患者的心理狀態(tài)與時間節(jié)律的關(guān)系，選擇最正確時機(jī)與患者溝通，必將起到事半功倍的效果。如有的患者喜歡在談笑中進(jìn)行溝通，有的患者人喜歡安靜的環(huán)境與人交談，調(diào)動患者的積極性還有的患者不愿在別人面前談?wù)撟约旱募膊。瑢τ谶@些患者醫(yī)、護(hù)人員在工作中應(yīng)隨機(jī)應(yīng)變，不一定非要專門拿出一定時間與患者交談。在整個診療、護(hù)理過程中，隨時隨地了解患者的思想變化和對疾病的態(tài)度，在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境時間，有

針對性的進(jìn)行溝通。〔五〕加強(qiáng)防范，健全預(yù)警報(bào)告機(jī)制平安_預(yù)防為主作為管理者凡事有預(yù)見性，努力作到“三預(yù)〞、“四抓〞，即：預(yù)查、預(yù)想、預(yù)防和抓容易出過失的人、時間、環(huán)節(jié)、部門，這樣才能有針對性的進(jìn)行超前教育和超前監(jiān)督。積極倡導(dǎo)，鼓勵護(hù)理人員主動報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件，及時糾偏糾錯，持續(xù)改進(jìn)和提高，讓大家在別人的教訓(xùn)中積累經(jīng)驗(yàn)，不斷成長。2023/7/365過失發(fā)生以后，護(hù)理管理者不要把問題只推給個人，應(yīng)該系統(tǒng)地分析事件，完善環(huán)節(jié)流程，消除護(hù)理平安系統(tǒng)疏漏，提高護(hù)士的警覺性，不讓類似事件再現(xiàn)。標(biāo)本兼治護(hù)理質(zhì)量和平安是醫(yī)院的生命線如臨深淵，如履薄冰必須牢固樹立“100—1=0"的理念：1%的錯誤往往會導(dǎo)致100%的失敗，小事成就大事，細(xì)節(jié)成就完美。