精神分裂癥和偏執(zhí)性精神障礙

精神分裂癥與

偏執(zhí)(piānzhí)性精神障礙

紅河州第二人民(rénmín)醫(yī)院精神二科湯士林第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件精神分裂癥

第一節(jié)概述定義：是一組病因未明的精神疾病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常意識(shí)清晰，智能尚好，部分有認(rèn)知功能損害，多起病于青壯年，病程多遷延，有慢性化傾向和衰退的可能。病名的由來(lái)：我國(guó)古代(gǔdài)醫(yī)書(shū)的相關(guān)描述：公元4-7世紀(jì)，晉、隋醫(yī)書(shū)中即有類似精神分裂癥癥狀的描述。

第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

隋“諸病源候論”一書(shū)記載：“其狀不同，或言語(yǔ)錯(cuò)謬，或啼笑驚走，或癲狂昏亂，或喜怒悲哭，或大恐懼，如人來(lái)逐……”19世紀(jì)德國(guó)Kraepelin的貢獻(xiàn)(gòngxiàn)

20世紀(jì)初瑞士精神病學(xué)家E.Bleuler為之命此名。流行病學(xué)資料：發(fā)病年齡高峰：成年早期，男15-25歲，女性稍晚，與臨床類型相關(guān)。終身患病率約千分之六點(diǎn)五左右，女性高于男性，城市高于農(nóng)村。第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件第二節(jié)病因(bìngyīn)及發(fā)病機(jī)制一.遺傳因素

1.患者(huànzhě)近親中的患病率比一般人群高數(shù)倍，且血緣關(guān)系愈近，發(fā)病率愈高。

2.同卵雙生子的同病率是異卵雙生子的4-6倍。

3.關(guān)于寄養(yǎng)子的研究。

4.遺傳傳遞方式的假設(shè)：多基因遺傳，許多基因的積累作用，加上環(huán)境因素的共同作用，遺傳度約75%左右。第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件二.神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)異常

1.尸解發(fā)現(xiàn)顳葉或額葉存在腦萎縮。

2.CT發(fā)現(xiàn)患者有腦室擴(kuò)大(kuòdà)和溝回增寬。

3.正電子發(fā)射成像提示患者額葉功能低下。三.神經(jīng)生化方面異常

1.多巴胺假說(shuō)：中樞多巴胺功能亢進(jìn)。

2.氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)：中樞谷胺酸功能不足。

3.5-羥色胺假說(shuō)：中樞5-HT受體功能亢進(jìn)。

4.中樞去甲腎上腺素假說(shuō)：精神分裂癥的陰性癥狀部分是由于中樞NE犒賞系統(tǒng)受損所致。第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件四.宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷：母孕期病毒感染，產(chǎn)科并發(fā)癥多的新生兒，成年后易患精神分裂癥。五.神經(jīng)發(fā)育病因(bìngyīn)假說(shuō)：從胚胎期開(kāi)始，大腦發(fā)育過(guò)程不良。六.社會(huì)心理因素：生活事件（應(yīng)激）病前個(gè)性特征：內(nèi)向.、孤僻、敏感多疑、好幻想、分裂樣人格。七.內(nèi)分泌異常慢病毒感染

第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件第三節(jié)臨床表現(xiàn)一.感知覺(jué)障礙：幻聽(tīng)：評(píng)論性爭(zhēng)論性命令性思維(sīwéi)鳴響幻視幻嗅幻味機(jī)能性幻覺(jué)反射性幻覺(jué)感知綜合障礙可給患者的思維、行為帶來(lái)顯著影響。二.思維障礙1.妄想：是本病最常見(jiàn)的癥狀之一。被害妄想、關(guān)系妄想、嫉妒妄想、影響妄想、疑病妄想、鐘情妄想、非血統(tǒng)妄想、夸大妄想、罪惡妄想等皆有可能出現(xiàn)，可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。.第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

精神分裂癥妄想(wàngxiǎng)的特點(diǎn)：（1）內(nèi)容離奇、邏輯荒謬、發(fā)生突然。（2）妄想涉及的范圍有泛化趨勢(shì)或具有特殊意義。（3）病人對(duì)妄想內(nèi)容多不愿主動(dòng)暴露。2.被動(dòng)體驗(yàn)：精神與軀體活動(dòng)自主性方面的障礙，喪失了自我支配感?？到鹚够C合征3.思維形式障礙：思維散漫或思維破裂、語(yǔ)詞新作、強(qiáng)制性思維、思維被奪或被插入、象征性思維、思維邏輯障礙、思維貧乏等。

第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

三.情感障礙(zhàngài)：情感反應(yīng)遲鈍或平淡情感淡漠情感倒錯(cuò)四.意志與行為障礙：

1.意志減退

2.意向倒錯(cuò)

3.緊張綜合征

4.不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮五.自知力障礙：發(fā)病期一般自知力缺乏第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件六.早期癥狀：以性格改變和類神經(jīng)官能癥癥狀最常見(jiàn)。遲鈍、冷淡，疏遠(yuǎn)躲避親人并懷有敵意，少語(yǔ)、呆坐、無(wú)目的漫游、懶散、不守紀(jì)律、好幻想、失眠、頭疼、注意力不集中、情緒不穩(wěn)、學(xué)習(xí)或工作能力下降、強(qiáng)迫狀態(tài)等?？沙掷m(xù)數(shù)周到一年。仔細(xì)作精神檢查，可發(fā)現(xiàn)部分病人思維抓不住中心(zhōngxīn)。部分以精神因素或生物學(xué)因素為誘因者，急性或亞急性起病，開(kāi)始可伴有意識(shí)障礙。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件第四節(jié)臨床(línchuánɡ)類型

一.按臨床現(xiàn)象學(xué)為基礎(chǔ)劃分（一）.偏執(zhí)型屬常見(jiàn)類型，以相對(duì)穩(wěn)定的妄想為主，伴有幻覺(jué)，尤其是聽(tīng)幻覺(jué)，情感(qínggǎn)、意志、行為障礙不突出。起病在30歲后多見(jiàn)，人格改變較輕，少衰退。（二）.緊張型可交替出現(xiàn)緊張性木僵或緊張性興奮，可違拗，目前在臨床上有減少的趨勢(shì)。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件（三）.青春型多于青春期發(fā)病，起病較急，病情發(fā)展快，多于一周內(nèi)達(dá)高峰，情感膚淺不協(xié)調(diào)，思維散漫破裂，可有片斷幻覺(jué)妄想，行為紊亂、缺乏目的性，扮鬼臉惡作劇，不協(xié)調(diào)精神運(yùn)動(dòng)性興奮，預(yù)后欠佳。

(四).單純型起病慢，持續(xù)發(fā)展，早期類神經(jīng)癥癥狀，漸孤獨(dú)退縮、懶散、情感淡漠、社交活動(dòng)貧乏、意志減退、生活無(wú)目的，往往在多年病程后才就診，治療效果差。（五）.未分化型.（又名未定型或混合型）臨床表現(xiàn)可同時(shí)(tóngshí)具備以上某些亞型的某些特點(diǎn)，無(wú)明顯的上述分組特征，歸入未分化型。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

（六）.其他類型或狀態(tài)

1.衰退型：病期已達(dá)三年以上，最近一年以思維貧乏、情感淡漠、意志減退等陰性癥狀為主，缺乏動(dòng)力，社交退縮，喪失禮儀，社會(huì)功能?chē)?yán)重受損，成為精神殘疾。

2.殘留型：符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少(zhìshǎo)二年一直未完全緩解，目前病情雖有好轉(zhuǎn)，但殘留個(gè)別陽(yáng)性或陰性癥狀。

3.精神分裂癥后抑郁：癥狀部分控制或病情基本穩(wěn)定后，出現(xiàn)抑郁癥狀，存在自殺危險(xiǎn)性，應(yīng)予注意。原因：或?yàn)榧膊〉囊徊糠?，或藥物反?yīng)，或心理反應(yīng)，應(yīng)予區(qū)別處理。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件二.按生物學(xué)與現(xiàn)象學(xué)統(tǒng)一的觀點(diǎn)分型（一）.I型精神分裂癥（陽(yáng)性精神分裂癥）陽(yáng)性癥狀指精神功能的異?；蚩哼M(jìn)，包括幻覺(jué)、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂和失控。（二）.II型精神分裂癥（陰性精神分裂癥）陰性癥狀指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語(yǔ)(yányǔ)貧乏、意志缺乏、無(wú)快感體驗(yàn)、注意缺損、興致缺乏、社交不良等。

第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件I型與II型精神分裂癥的區(qū)別(qūbié)I型II型特征性表現(xiàn)幻覺(jué).妄想等陽(yáng)情感平淡.言語(yǔ)性癥狀。貧乏等陰性癥狀抗精神病藥治療效應(yīng)良好較差智能缺損無(wú)有時(shí)存在轉(zhuǎn)歸結(jié)局有可逆可能不可逆（？）異常不自主動(dòng)作無(wú)有時(shí)存在推測(cè)其病理多巴胺受體增腦細(xì)胞喪失(sàngshī).退化。多（生化改變）（器質(zhì)性病損）

第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件（三）.混合型：包括不符合I型和II型精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn)或同時(shí)符合的患者。陰性癥狀和陽(yáng)性癥狀評(píng)定量表（PANSS量表）對(duì)陰性、陽(yáng)性癥狀的定量化評(píng)定和研究提供了較好的工具。三.其他(qítā)分型觀點(diǎn)（一）.進(jìn)展性與反應(yīng)性精神分裂癥（二）.器質(zhì)性與遺傳性精神分裂癥以上分型僅為部分學(xué)者意見(jiàn)，未得到公認(rèn)。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件病例1

病史(bìnɡshǐ)簡(jiǎn)介：患者女性，18歲，某校高三住宿生。三個(gè)月前無(wú)明顯誘因漸出現(xiàn)精神失常，初為上課時(shí)聽(tīng)到后桌兩男生不斷用下流話罵她，報(bào)告老師查無(wú)實(shí)據(jù)。將兩男生調(diào)開(kāi)后，患者又聽(tīng)到周?chē)鷰讉€(gè)女生不斷罵她“下流”.“不要臉”。下課時(shí)發(fā)現(xiàn)同學(xué)三三兩兩聚在一起談心，患者認(rèn)為一定是談她的事，針對(duì)她；在去廁所的路上有人對(duì)她笑了一下，患者感到對(duì)方“不懷好意”。一個(gè)多月前在食堂吃飯，嘗出飯菜中有怪味，問(wèn)其他同學(xué)，稱吃不出怪味，患者便堅(jiān)信是食堂服務(wù)員下毒要害她，與服務(wù)員吵架，后被家長(zhǎng)接回。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

回家數(shù)日，患者感到有陣發(fā)性頭昏感，兩小腿皮膚有陣發(fā)性針刺感，患者便堅(jiān)信是某鄰居使用一種先進(jìn)的儀器在刺激她，后又常聞到一種刺鼻的氣味，便認(rèn)為鄰居在向她家放毒氣，告知家人(jiārén)，遭否定后，仍固執(zhí)己見(jiàn)，對(duì)該鄰居的行為倍加注意觀察，甚至在該鄰居外出購(gòu)物時(shí)也尾隨其后，跟蹤監(jiān)視，有時(shí)還漫罵對(duì)方，故被送住院。問(wèn)題:１.從病史分析，該病人有哪些精神障礙的癥狀表現(xiàn)？２.患者的疾病如果是精神分裂癥，最可能屬哪一型？第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件病例2

某男19歲未婚學(xué)生

3個(gè)月前無(wú)明顯誘因精神失常，于半夜起床，學(xué)雞叫狗叫，以后常無(wú)目的外出亂跑；在家中打人，砸玻璃窗，拆墻毀物；有時(shí)撿地上的紙片、木屑、雜草吃；有時(shí)赤裸身體，亂蹦亂跳，行為幼稚愚蠢；常自言自語(yǔ)，說(shuō)別人要解剖他、有人要害他、老神仙不讓他吃飯；忽而大哭，忽而發(fā)笑，情感變化莫測(cè)。入院時(shí)否認(rèn)有病，入院后與周?chē)私佑|差，經(jīng)常獨(dú)自發(fā)笑或自言自語(yǔ)，有時(shí)怪聲唱歌，或突然提出(tíchū)奇怪問(wèn)題：“雞的血壓是多少？”“人是生出來(lái)第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件的還是蹦出來(lái)的？”說(shuō)聽(tīng)見(jiàn)過(guò)蟋蟀叫他唱歌。他承認(rèn)拆過(guò)墻，因?yàn)樗?tīng)見(jiàn)墻里有蚊子的聲音說(shuō)：“不能吃甘草片，吃了就要死；吃了草木可以長(zhǎng)生不老?！辈∪擞袝r(shí)講話很亂，缺乏主題。病人常做出一些古怪的動(dòng)作：用各種手勢(shì)亂作比劃、扮鬼臉裝怪相，打自己的頭、在床上翻滾、有時(shí)脫光衣服爬到床下、或拿痰盂扣在自己頭上，經(jīng)注射氯丙嗪后方能安靜下來(lái)。一次病人向工作人員索取(suǒqǔ)紙筆，在紙上寫(xiě)道：“設(shè)想我假如那樣死去，天上的月亮是圓圓的，老師講過(guò)，然而我們總是夸耀自己……”

問(wèn)題：如果病人被診斷為精神分裂癥，當(dāng)屬哪一型？第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件第五節(jié)診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)一.診斷中必須考慮的因素：（一）.起病形式:初發(fā)病年齡，急性或緩慢起病。（二）.前趨期癥狀：敏感、孤僻、執(zhí)拗、冷淡(lěngdàn)等。（三）.橫斷面的診斷：重點(diǎn)考慮有關(guān)精神分裂癥的臨床表現(xiàn)。1.Bleuler的基本癥狀和附加癥狀基本癥狀：（1）聯(lián)想障礙（2）情感淡漠（3）矛盾觀念（4）孤獨(dú)性附加癥狀：包括幻覺(jué)、妄想、緊張癥和言語(yǔ)行為障礙等。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件2.Schneider的一級(jí)癥狀：（1）思維化聲（2）評(píng)論性幻聽(tīng)（3）爭(zhēng)論性幻聽(tīng)（4）思維被奪（5）思維被插入（6）思維被播散（7）軀體被動(dòng)體驗(yàn)（8）被強(qiáng)加的情感（9）被強(qiáng)加的意志行為（10）被強(qiáng)加的沖動(dòng)(chōngdòng)（11）妄想性知覺(jué)（四）.縱軸式的診斷：縱觀病史、病程、年齡、性別、人格特點(diǎn)、家族史、起病形式等綜合考慮。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件二.診斷的等級(jí)水平首先考慮器質(zhì)性精神障礙，再考慮精神分裂癥或心境障礙，如果診斷精神分裂癥，同時(shí)伴有神經(jīng)癥等低等級(jí)疾病的癥狀表現(xiàn)，則不再作低等級(jí)疾病的診斷。三.CCMD-3中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（9條）（二）嚴(yán)重(yánzhòng)程度標(biāo)準(zhǔn)（三）病程標(biāo)準(zhǔn)（2條）（四）排除標(biāo)準(zhǔn)第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件四.鑒別診斷（一）腦器質(zhì)性及軀體疾病所致精神障礙顳葉癲癇、散發(fā)性腦炎、腦腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等皆可出現(xiàn)類似精神分裂癥的表現(xiàn)。注意病人有無(wú)意識(shí)障礙、晝輕夜重、恐怖性幻視、譫妄表現(xiàn)，定向力如何。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助鑒別診斷。精神癥狀與軀體病是否共消漲。（二）心境障礙有無(wú)心境障礙的情感背景(bèijǐng)，是否協(xié)調(diào)，結(jié)合既往病史、病程、兩類癥狀持續(xù)及消失的時(shí)間關(guān)系等作出判斷。

第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件（三）人格障礙是否為一貫的行為模式，有無(wú)明確的精神病性癥狀，觀察抗精神病藥治療效果。（四）神經(jīng)癥精神分裂癥早期可出現(xiàn)神經(jīng)癥表現(xiàn)，如類強(qiáng)迫癥狀，但內(nèi)容離奇、荒謬，缺乏(quēfá)痛苦感和求治心。可有“神經(jīng)衰弱”表現(xiàn)，但意志減退，一般不主動(dòng)求醫(yī)。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件第六節(jié)病程(bìngchéng)與預(yù)后一.病程病程實(shí)際包含兩種含義：a.指患病時(shí)期的長(zhǎng)短，b.指病情發(fā)展的過(guò)程，著重強(qiáng)調(diào)病情變化的形式。

1.初次(chūcì)發(fā)病緩解后，大約三分之一病人可獲臨床痊愈。

2.另一些病人呈發(fā)作性病程，其中一部分在反復(fù)發(fā)作后人格改變，殘留癥狀。

3.另一小部分病人病程為漸進(jìn)性發(fā)展，不斷加重，喪失工作能力。二.預(yù)后總體不如心境障礙，可能與預(yù)后有關(guān)的因素：第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件可能提示預(yù)后良好的因素：急性起病中年后起病伴明顯的情感(qínggǎn)癥狀病前人格正常社交適應(yīng)良好發(fā)病與心因有關(guān)已婚發(fā)病期較短女性

第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

第七節(jié)治療與康復(fù)一.抗精神病藥物治療（一）.經(jīng)典藥物：神經(jīng)阻滯劑，對(duì)陽(yáng)性癥狀作用強(qiáng)。1.低效價(jià)經(jīng)典藥物：以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，抗膽堿能作用明顯，對(duì)心血管和肝功能影響較大，錐體外系副作用小，治療劑量較大。2.高效價(jià)經(jīng)典藥物：以氟哌啶醇為代表，治療劑量較小，抗幻覺(jué)(huànjué)妄想作用強(qiáng)，鎮(zhèn)靜作用弱，對(duì)心血管及肝臟毒性小，錐體外系副反應(yīng)大，抗膽堿能副作用小。第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件（二）.非經(jīng)典抗精神病藥：為多巴胺及5-羥色胺受體平衡拮抗劑，對(duì)精神分裂癥陽(yáng)性、陰性(yīnxìng)癥狀皆有效，如利培酮、奧氮平、氯氮平等。（三）.用藥原則：1.系統(tǒng)規(guī)范、參照靶癥狀、早期、足量、足療程使用。2.治療應(yīng)從低劑量開(kāi)始，有一個(gè)逐漸加量的過(guò)程。3.注意觀察和處理不良反應(yīng)。4.門(mén)診劑量低于住院劑量。5.一般情況下不應(yīng)突然停藥。6.用藥期間注意配合必要的檢查和支持治療。7.原則上單一用藥，必要時(shí)對(duì)癥處理。8.急性期治療2-6個(gè)月后改為維持治療。第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件

維持治療時(shí)間：第一次發(fā)病維持1-2年，第二次或多次發(fā)病維持3年以上，以至更長(zhǎng)時(shí)間，甚至終身服藥(fúyào)。維持服藥(fúyào)劑量應(yīng)個(gè)體化。二.電休克治療1.適應(yīng)癥：本病興奮躁動(dòng)傷人毀物者，拒食、有自殺傾向者。2.禁忌癥：重要臟器疾患、顱高壓、發(fā)熱、骨折史等。3.操作過(guò)程注意事項(xiàng)并發(fā)癥及處理4.關(guān)于無(wú)抽搐電休克第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件三.胰島素昏迷治療。四.心理治療：作為藥物治療的輔助，有利于病人痊愈和康復(fù)。五.心理與社會(huì)康復(fù)目的：減少精神殘疾，恢復(fù)病人精力和體力，恢復(fù)或改善工作學(xué)習(xí)能力，重建穩(wěn)定的人際關(guān)系。方法：進(jìn)行人際交往和職業(yè)勞動(dòng)訓(xùn)練，鼓勵(lì)參加社會(huì)活動(dòng)和從事力所能及的工作，進(jìn)行健康教育(jiàoyù)，了解疾病基本知識(shí)，建立工療站、農(nóng)療站、社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)等。第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件六.精神外科

20世紀(jì)50年代：額葉白質(zhì)切除術(shù)，療效不理想，后遺人格及智能障礙(zhàngài)。

20世紀(jì)60年代后：立體定向手術(shù)，多靶毀損術(shù)，對(duì)慢性精神分裂癥的沖動(dòng)攻擊行為有效，對(duì)分裂癥本身的療效并不理想，僅控制使用于危害家庭社會(huì)的慢性病人，且要取得監(jiān)護(hù)人的知情同意。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。整理課件七.精神分裂癥的早期干預(yù)與全病程管理：出現(xiàn)精神病性癥狀后立即干預(yù)；重視首次發(fā)病的治療；在縱向上保持精神衛(wèi)生工作者與病人及家屬