卒中與房顫PPT醫(yī)學(xué)課件

卒中與房顫目錄CONTENTS卒中與房顫的流行病學(xué)卒中合并房顫的診斷與鑒別診斷卒中合并房顫的治療原則及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卒中合并房顫的治療策略：常用治療藥物及用法用量1234卒中合并房顫的長(zhǎng)期管理5缺血性卒中的病因分布LancetNeurol2014;13:429–38缺血性卒中的病因診斷缺血性卒中標(biāo)準(zhǔn)檢查程序大動(dòng)脈粥樣硬化性小血管病心源性其他可明確的原因原因不明（隱源性）心源性卒中比例呈上升態(tài)勢(shì)，臨床需積極關(guān)注CarreraE,etal.CerebrovascDis.2007;24(1):97-103.我國(guó)每年由房顫導(dǎo)致的卒中患者約23.7萬(wàn)例1.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26(9):709-7162.ArchInternMed.1994Jul11;154(13):1449-57.3.OldgrenJ,etal.Circulation.2014Apr15;129(15):1568-76.2010年人口普查數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)房顫患者約有526萬(wàn)之多既往研究數(shù)據(jù)表明：如未經(jīng)抗凝治療，每10萬(wàn)例房顫患者中每年將會(huì)發(fā)生4,500例卒中據(jù)此估算：如未經(jīng)有效抗凝治療，我國(guó)每年由房顫導(dǎo)致的卒中患者約為23.7萬(wàn)例526萬(wàn)房顫患者4500例/10萬(wàn)房顫患者發(fā)生卒中23.7萬(wàn)房顫相關(guān)性卒中患者卒中史是房顫患者卒中復(fù)發(fā)的高危因素1.GageBF,etal.Circulation.2004;110(16):2287-2292;2.FribergL,etal.EurHeartJ.2012;33(12):1500-1510;7卒中史也是房顫患者大出血和顱內(nèi)出血的高危因素FribergL,etal.EurHeartJ.2012Jun;33(12):1500-108既往缺血性卒中vs.無(wú)缺血性卒中HR3.132.8195%CI2.96-3.322.68-2.95HR1.211.1495%CI1.02-1.441.04-1.24TIA：短暫性腦缺血發(fā)作隱源性缺血性腦卒中隱源性缺血性腦卒中是在臨床上足夠的診斷評(píng)價(jià)后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確原因的癥狀性腦梗死對(duì)于隱源性腦卒中，需要進(jìn)一步區(qū)分是標(biāo)準(zhǔn)評(píng)詁后的原因不明，還是其它、特殊評(píng)估后的原因不明由于診斷技術(shù)的不斷改進(jìn)，隱源性腦卒中的發(fā)病率從1970s的40%，下降到10-15%已知的缺血性腦卒中的原因有超過(guò)200種隱源性卒中的罪魁禍?zhǔn)?亞臨床房顫在缺血性腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估中，約15%患者有慢性或陣發(fā)性房顫史，約8%是入院心電圖首次發(fā)現(xiàn)房顫，5%是入院心電監(jiān)測(cè)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖首次發(fā)現(xiàn)房顫增加心電監(jiān)測(cè)時(shí)間可以發(fā)現(xiàn)低負(fù)荷房顫可能性增大，患者特征包括高齡和較高的CHA2DS2-VASc評(píng)分，），和左房異常指標(biāo)，包括左心房擴(kuò)大、左房應(yīng)變率、排血分?jǐn)?shù)下降、左心耳大小和形態(tài)特征、心電圖P波離散度、頻發(fā)房性早搏和NT-proBNP升高目錄CONTENTS卒中與房顫的流行病學(xué)卒中合并房顫的診斷與鑒別診斷卒中合并房顫的治療原則及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卒中合并房顫的治療策略：常用治療藥物及用法用量1234卒中合并房顫的長(zhǎng)期管理5不明原因卒中患者中如何診斷房顫診斷NVAF最常用的方法是Holter監(jiān)測(cè)，然后是心電圖、事件循環(huán)記錄、住院患者心電圖遙測(cè)、門(mén)診患者遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)心電圖、移動(dòng)心臟門(mén)診遙測(cè)CulebrasA,etal.Neurology.2014Feb25;82(8):716-24.A1.醫(yī)生可獲得未確診NVAF的不明原因卒中門(mén)診患者的心律資料，以確診患者隱匿性NVAF(證據(jù)級(jí)別C).A2.醫(yī)生可獲得未確診NVAF的不明原因卒中門(mén)診患者長(zhǎng)時(shí)間(如1周或更久)的心律資料，而不僅僅是短時(shí)間(如24小時(shí))，以提高識(shí)別患者隱匿性NVAF(證據(jù)級(jí)別C).長(zhǎng)期的持續(xù)監(jiān)測(cè)更有助于發(fā)現(xiàn)NVAF患者CEM：持續(xù)床邊監(jiān)測(cè)；aCEM：自動(dòng)持續(xù)床邊監(jiān)測(cè)，aCEM和CEM監(jiān)測(cè)的時(shí)間≥24小時(shí)RizosT,etal.Stroke.2012;43:2689-2694P<0.001*P<0.001vs.24小時(shí)Holter**目錄CONTENTS卒中與房顫的流行病學(xué)卒中合并房顫的診斷與鑒別診斷卒中合并房顫的治療原則及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卒中合并房顫的治療策略：常用治療藥物及用法用量1234卒中合并房顫的長(zhǎng)期管理5如何評(píng)估房顫患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)TIA或缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)每年將近7-10%。CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分每增加1分，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升22%WalterN.Kernan,etal.Stroke.2014;45:2160-2236.2.JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014Dec2;64(21):e1-76.3.NtaiosG,etal.Neurology.2015Mar24;84(12):1213-9.危險(xiǎn)因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障礙(C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)12糖尿?。―)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年齡65–74歲(A)1性別（女性）(Sc)1總分69推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平采用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)IB房顫患者的卒中復(fù)發(fā)率（/1000患者-年）（n=554）HR:1.22,95%CI:1.05-1.41,P=0.01HR:1.22,95%CI:1.07-1.38,P<0.01HR：獨(dú)立預(yù)測(cè)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)率對(duì)于大部分房顫患者，

您最常使用的卒中二級(jí)預(yù)防方案是A.

口服抗凝藥物單藥治療B.抗血小板藥物單藥治療C.雙重抗血小板治療D.抗凝+抗血小板藥物聯(lián)合？房顫血栓與動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成機(jī)制存在差異HartRG,etal.CerebrovascDis.2000Jan-Feb;10(1):39-43.細(xì)胞因素為主(如血小板)血栓栓塞并發(fā)癥心源性卒中其他系統(tǒng)栓塞動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成非心源性卒中心肌梗死…房顫動(dòng)脈粥樣硬化性血管病血漿因素為主(如凝血因子)*聯(lián)合Rx：阿司匹林聯(lián)合無(wú)效劑量華法林，等同于單用阿司匹林P=0.02P=0.06阿司匹林預(yù)防房顫相關(guān)腦卒中的療效有限HartRGetal.AnnInternMed.2007Jun19;146(12):857-67.研究，發(fā)表年抗血小板藥物較安慰劑或?qū)φ战M阿司匹林相關(guān)研究(n=7)AFASAKI,1989(2);1990(3)SPAFI,1991(5)EAFT,1993(8)ESPSII,1997(13)LASAF,1997(17)

每天

隔天UK-TIA,1999(18)300mg/天1200mg/天JAST,2006(26)100%50%0-50%-100%相對(duì)危險(xiǎn)降低(95%CI)抗血小板藥物更優(yōu)安慰劑或?qū)φ战M更優(yōu)(RRR=19%,95%CI-1%—35%)華法林可降低非瓣膜性房顫患者腦中風(fēng)的

危險(xiǎn)性60%以上華法林更好華法林更差相對(duì)危險(xiǎn)降低率調(diào)整劑量（華法林與安慰劑對(duì)比）

真實(shí)世界房顫患者的缺血性卒中發(fā)生率

口服抗凝藥：1.66/100患者年（范圍：0-4.9）抗血小板治療：4.45/100患者年（范圍：2.0-10）未治療：4.45/100患者年

范圍：0.25-5.9真實(shí)世界數(shù)據(jù)抗凝治療方可降低房顫患者的缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)接受抗血小板治療/未治療的患者的大出血發(fā)生率（32項(xiàng)研究）與口服抗凝藥相似“真實(shí)世界”臨床實(shí)踐中，抗血小板治療/未治療的房顫患者的缺血性卒中發(fā)生率較口服抗凝藥患者更高。OgilvieIM,etal.ThrombHaemost.2011;106(1):34-44缺血性卒中發(fā)生率相當(dāng)62.7%發(fā)生率各大指南均建議房顫卒中患者應(yīng)使用抗凝藥物進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-2362.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)分會(huì)腦血管病學(xué)組缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南撰寫(xiě)組.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-1603.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommittee;ESOWritingCommittee.CerebrovascDis.2008;25(5):457-507.2014年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南1

對(duì)于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫患者，維生素K拮抗劑(VKA)、阿哌沙班和達(dá)比加群均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)(I類(lèi)，A-B級(jí))2010年中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南2對(duì)于合并房顫(包括陣發(fā)性)的缺血性卒中和TIA患者，推薦使用口服抗凝藥物治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件(I類(lèi)，A級(jí))2008年ESO缺血性卒中指南3建議在伴有房顫的缺血性卒中后應(yīng)用口服抗凝藥物(I類(lèi)，A級(jí))指南不推薦NVAF患者采用雙抗治療KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7)2160-236.指南不推薦所有缺血性卒中或TIA患者進(jìn)行雙抗治療，但對(duì)于臨床明顯冠狀動(dòng)脈疾病患者是可應(yīng)用的，尤其是急性冠脈綜合征或植入支架的患者

(證據(jù)等級(jí)IIb;證據(jù)級(jí)別C).(新推薦)目前無(wú)明顯證據(jù)表明雙抗治療較抗凝單療可降低房顫患者卒中或心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，反而有確切證據(jù)表明其增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于大部分卒中相關(guān)房顫患者，應(yīng)避免在抗凝藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合使用阿司匹林。A.

<7天B.

<14天C.

<1個(gè)月D.

<3個(gè)月對(duì)于大多數(shù)NVAF患者，

啟動(dòng)口服抗凝藥物的最佳治療時(shí)機(jī)？指南推薦的啟動(dòng)口服抗凝藥物治療的時(shí)機(jī)KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7)2160-236.大部分卒中或TIA的房顫患者在出現(xiàn)神經(jīng)癥狀14天后啟動(dòng)口服抗凝藥物治療是合理的(證據(jù)等級(jí)IIa;證據(jù)級(jí)別B).(新推薦)存在高風(fēng)險(xiǎn)出血時(shí)(如大面積梗死、出血性轉(zhuǎn)化的早期影像、未控制的高血壓或出血傾向)，延遲啟動(dòng)口服抗凝藥物治療超過(guò)14天是合理的(證據(jù)等級(jí)IIa;證據(jù)級(jí)別B).(新推薦)華法林新型口服抗凝藥物對(duì)于NVAF患者，您最常處方的口服抗凝藥物？房顫卒中二級(jí)預(yù)防更應(yīng)關(guān)注獲益和風(fēng)險(xiǎn)的平衡1.Circulation.2013;127:1916-26.CharidimouA,etal.FrontNeurol.2012Sep19;3:133.eCollection2012.出血未來(lái)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)vs獲益評(píng)估個(gè)體化抗栓治療策略選擇治療藥物：安全-有效？HAS-BLED評(píng)分字母代號(hào)臨床疾病評(píng)分H高血壓1A肝腎功能不全1或2S卒中1B出血1LINR不穩(wěn)定1E年齡＞65歲1D藥物或飲酒1或2最高評(píng)分9目錄CONTENTS卒中與房顫的流行病學(xué)卒中合并房顫的診斷與鑒別診斷卒中合并房顫的治療原則及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卒中合并房顫的治療策略：常用治療藥物及用法用量1234卒中合并房顫的長(zhǎng)期管理5藥物-食物相互作用藥物-藥物相互作用緩慢起效/失效華法林抵抗/禁忌抗凝療效不可預(yù)測(cè)狹窄的治療窗

(INR范圍2.0–3.0)需要常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)頻繁的劑量調(diào)整華法林局限性傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林的局限性影響其臨床應(yīng)用中國(guó)房顫卒中二級(jí)預(yù)防華法林使用率僅為10%左右中國(guó)合并房顫的卒中研究研究顯示：抗凝藥的總體使用率僅為20%。在卒中后3個(gè)月，抗凝藥的使用率僅為13%，卒中后12個(gè)月，抗凝藥的使用率為10%。GaoQ,etal.IntJStroke.2013Apr;8(3):150-4.中國(guó)多中心(62家醫(yī)院)前瞻性的注冊(cè)研究(QUEST研究)納入4782例急性缺血性卒中患者，其中499例具有明確的房顫病史，新型口服抗凝藥物達(dá)比加群酯Dabigatran利伐沙班Rivaroxaban阿哌沙班Apixaban依度沙班Edoxaban貝曲沙班Betrixaban作用靶點(diǎn)IIa(thrombin)XaXaXaXa達(dá)最大藥物濃度時(shí)間（h）3331-2NR（CYP）代謝None32%15%NRNone半衰期12-17h5-13h9-14h8-10h19-20h清除80%經(jīng)腎2/3經(jīng)肝臟1/3經(jīng)腎臟25%經(jīng)腎75%經(jīng)糞便35%<5%服藥劑量腎功受損劑量150mgbid110mgbid20mgqd15mgqd（CrCI30-49ml/min）

5mgbid2.5mgbid1.RuffCRandGiuglianoRP.HotTopicsinCardiology2010;4:7-142.ErickssonBIetal.ClinPharmacokinet2009;48:1-223.RuffCRetal.AmHeartJ2010;160:635-41CYP=細(xì)胞色素氧化酶c（ytochromeP450）;NR=notreported非瓣膜性AF:90%的血栓見(jiàn)于LAAStroke2007;7:624AF患者LAA干預(yù)方法WhitlockRPetal.Circulation2009;120:1927-1932外科吻合、夾閉、結(jié)扎保留LAA經(jīng)皮封堵切除左心耳（LAA）左心耳封堵左心耳切除WATCHMAN裝置左心耳封堵左心耳封堵殘端縫合目錄CONTENTS卒中與房顫的流行病學(xué)卒中合并房顫的診斷與鑒別診斷卒中合并房顫的治療原則及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估卒中合并房顫的治療策略：常用治療藥物及用法用量1234卒中合并房顫的長(zhǎng)期管理5房顫卒中的預(yù)防流程推薦KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw210.Epubaheadofprint機(jī)械心臟瓣膜或中度或重度是二尖瓣狹窄評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)：伴CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素的數(shù)量無(wú)需抗血小板或抗凝治療（ⅢB）考慮OAC（ⅡaB）口服抗凝藥物治療評(píng)估禁忌征糾正可逆性出血危險(xiǎn)因素有明確的OAC禁忌征的患者，考慮使用LAA封堵裝置（ⅢbC）NOAC（ⅠA）bVKA（ⅠA）b,c0a1≥2OAC：口服抗凝藥NOAC：新型口服抗凝藥/非維生素K拮抗劑類(lèi)口服抗凝藥VKA：維生素K拮抗劑LAA：左心耳a：包括不伴有其他卒中危險(xiǎn)因素的女性b：對(duì)于只伴有1個(gè)其他危險(xiǎn)因素的女性，推薦等級(jí)是ⅡaBc：對(duì)于機(jī)械性心臟瓣膜或二尖瓣狹窄患者，推薦等級(jí)是ⅠB房顫患者卒中預(yù)防措施的推薦推薦類(lèi)別等級(jí)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的男性AF患者，均建議使用口服抗凝藥物IACHA2DS2-VASc評(píng)分≥3的女性AF患者，均建議使用口服抗凝藥物IACHA2DS2-VASc評(píng)分=1的男性AF患者，可以根據(jù)患者的個(gè)體化因素及患者自身的醫(yī)院，給予口服抗凝藥物IIaBCHA2DS2-VASc評(píng)分=2的女性AF患者，可以根據(jù)患者的個(gè)體化因素及患者自身的醫(yī)院，給予口服抗凝藥物IIaB中重度二尖瓣狹窄或機(jī)械換瓣術(shù)后的AF患者，推薦使用維生素K拮抗劑（INR2.0-3.0或更高）預(yù)防卒中IB使用口服抗凝藥物的AF患者，若無(wú)NOAC（阿哌沙班、達(dá)比加群、艾多沙班、利伐沙班）禁忌癥，推薦NOAC優(yōu)于維生素K拮抗劑IA服用維生素K拮抗劑的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)INR,并確保盡可能高的治療窗內(nèi)時(shí)間(TTR)IA服用維生素K拮抗劑的AF患者，即使依從性良好，但TTR仍不忙一或患者自身意愿使用NOAC,且無(wú)NOAC禁忌癥（如人工瓣膜），建議使用NOACIIbA抗凝+抗血小板的雙聯(lián)治療會(huì)明顯增加AF患者出血風(fēng)險(xiǎn)，若無(wú)明顯使用抗血小板藥物的指征，應(yīng)避免合用抗血小板藥物IIIB無(wú)論是男性或女性AF患者，若無(wú)卒中危險(xiǎn)因素，暫不使用口服抗凝藥物或抗血小板藥物IIIB無(wú)論卒中風(fēng)險(xiǎn)高低，均不推薦抗血小板藥物單藥治療用于AF卒中的預(yù)防II