百草枯中毒的教學查房PPT醫(yī)學課件

百草枯中毒教學查房總綱11概述、機制、分型2臨床表現(xiàn)3診斷及治療原則4病史匯報5護理問題及措施6新進展百草枯(Paraquat,PQ),又名對草快，國內商品名為克蕪蹤，“龍卷風”“天除”“迅達”“迅鋤”“一把火”“一掃光”“草枯寧”聯(lián)吡啶類除草劑，20%百草枯溶液為綠色，

百草枯是速效觸滅型除草劑，噴灑后能夠很快發(fā)揮作用，

接觸土壤后迅速失活百草枯中毒機制一般認為它是一電子受體，作用于細胞內的氧化還原反應，生成大量活性自由基，引起細胞損傷。吸收途徑：呼吸道、消化道、皮膚我國多以口服為多見，口服5ml《一小口》即為致死量百草枯中毒機制肺泡細胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性，肺含量較高，存留時間較久。故肺臟損傷為最突出表現(xiàn)。

輕型

攝入百草枯的量＜20mg/kg，無臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉

攝入百草枯的量＞20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者2～3周內死于肺功能衰竭攝入百草枯量＞40mg/kg。1～4日內死于多器官衰竭PQ嚴重程度分型暴發(fā)型

中到重型

臨床表現(xiàn)----消化系統(tǒng)口服中毒者有口腔燒灼感，唇、舌、咽黏膜糜爛、潰瘍，吞咽困難。劇烈嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至出現(xiàn)嘔血、便血、胃穿孔。部分患者中毒后2~3日出現(xiàn)中毒性肝病，表現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、肝功能異常。臨床表現(xiàn)----呼吸系統(tǒng)肺損傷是最嚴重的表現(xiàn)。小劑量中毒者早期可無呼吸系統(tǒng)癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難、紫紺，雙肺可聞及濕羅音。大劑量服毒者可于24~48h出現(xiàn)肺水腫、肺出血，常在1~3日因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）死亡。經搶救存活者，部分患者1~2周后可發(fā)生肺間質纖維化，肺功能障礙導致的頑固性低氧血癥，呈進行性呼吸困難，導致呼吸衰竭死亡。CT表現(xiàn)中毒第五天中毒第八天X線表現(xiàn)百草枯中毒2天百草枯中毒5天臨床表現(xiàn)----腎臟中毒后1-3天可出現(xiàn)尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮升高。嚴重者發(fā)生急性腎功能衰竭。早期腎損害預示預后不良。臨床表現(xiàn)--中樞神經系統(tǒng)、皮膚粘膜其他：發(fā)熱，心肌損害，縱隔及皮下氣腫，貧血等PQ的早期診斷有百草枯服毒史和早期臨床表現(xiàn)。毒物檢測可見不同程度百草枯成分。X線片、CT可見肺水腫、間質性肺炎、胸膜炎、間質肺纖維化、心影擴大或顯示心包積液。血檢驗示白細胞升高，肝功能下降。ECG見心肌缺氧損傷或壞死等表現(xiàn)。血氣分析示低氧血癥、呼堿或呼酸，尿定性檢測：尿液中加碳酸氫鈉和硫代硫酸鈉

變藍色或綠色為陽性

變黑表示百草枯濃度很高PQ的處理原則四早盡早洗胃加速排泄盡早進行血液灌流盡早使用呼吸機盡早應用保肺藥物PQ的處理原則早診斷、早治療是治療成功的關鍵！無特效解毒劑，必須在中毒早期控制根治病情發(fā)展，阻止肺纖維的發(fā)生阻止毒物繼續(xù)吸收

加速毒物排泄

防止肺纖維化

對癥與支持療法

PQ的治療及處理阻止毒物的進一步吸收！應盡早洗胃，洗畢胃管內注入15%漂白土（白陶土）溶液300~500ml（兒童15mg/kg）或活性碳100g（兒童2g/kg）?，F(xiàn)有報導泥漿水也可以。瀉劑如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g，與吸附劑同時應用。（以上措施應在半小時內完成）PQ的治療及處理加速毒物排泄！除常規(guī)輸液、使用利尿劑外，血液凈化治療：選擇灌流加透析的方法，盡早開始，應于就診后2小時開始，間斷12小時一次，連續(xù)6次如在恢復期間出現(xiàn)WBC>16×109/L，可行透析目前沒有證據(jù)證明持續(xù)床旁血濾有更多優(yōu)勢

PQ的治療及處理防止肺纖維化！使用腎上腺皮質激素和免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺，抗氧化劑及抗纖維化藥物。PQ的治療及處理對癥與支持療法!止吐：氯丙嗪、昂丹司瓊，不用胃復安，可減弱多巴胺對腎功能的恢復作用。維生素B2：與PQ的化學結構類似，有人認為拮抗肺組織對PQ的攝取。普奈洛爾（心得安）阻止百草枯與肺組織結合。應用質子泵抑制劑保護消化道胃粘膜，除早期有胃穿孔的患者外，均應與流質飲食，保護消化道粘膜，防止食管粘連、縮窄。PQ的治療及處理

防治并發(fā)癥!對于百草枯造成的胃腸道或皮膚等多部位腐蝕損傷，可以應用抗生素防治感染，推薦用不造成腎毒性的抗生素。不建議吸氧，早期吸氧加重肺損害，若病人PaO2<40mmHg,并出現(xiàn)嚴重缺氧癥狀才給予低流量吸氧，發(fā)生呼吸衰竭、ARDS時早期應用機械通氣空腹服毒服毒量大洗胃晚，＞6小時血中濃度大，＞1.8mg%WBC上升早/數(shù)值大心、肝、腎功能損傷出現(xiàn)早肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快預后不良預告指標病史匯報病例報告

患者，男，25歲，因生氣自服百草枯30min(量約5ML)被親友發(fā)現(xiàn)急送入院?，F(xiàn)病史患者來時煩躁不安、惡心、嘔吐，嘔吐物為綠色粘液狀物，口唇青紫、面色蒼白、大汗，伴有上腹不適，無發(fā)熱、呼吸困難、意識不清。急診立即予以洗胃、灌腸、導瀉、清洗皮膚、利尿、心電監(jiān)護等搶救治療。病史匯報既往史平素身體健康。無高血壓、冠心病、糖尿病等病史；無肺炎、結核、菌痢等傳染病史；無手術、輸血、外傷史；無藥物過敏史。個人史出生原籍，未婚。無毒物、放射、特殊化學接觸史，無疫區(qū)、疫水、牧區(qū)接觸史。抽煙喝酒。無性病，無夜游史。病史匯報生命體征T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP120/70mmHg一般狀況神志尚清，表情淡漠，煩躁不安，面色蒼白、大汗、口唇紫紺，頻繁嘔吐，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率80次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，腸鳴音存在。病史匯報血常規(guī)白細胞10.42×109/L紅細胞5.51×109/L血紅蛋白166g/L血小板226×109/L凝血四項活化部分凝血活酶時間15.4SPQ的急救治療病危，特級護理，禁食。平臥位，頭偏向一側。醫(yī)囑洗胃，洗畢注入漂白土300ML,硫酸鎂＋20%甘露醇，肥皂液灌腸，減少毒物吸收和促進毒素排出。靜脈輸液，對癥用藥，減輕毒物損傷。醫(yī)囑心電監(jiān)護，留置導尿。申請血液灌流。護理問題及措施護理問題有誤吸的危險：與百草枯中毒洗胃、煩躁、頻繁嘔吐有關護理措施:立即平臥，頭偏向一側。保持呼吸道通暢。做好安全性防護。

護理問題及措施護理問題有墜床的危險：與百草枯中毒躁動不安有關護理措施專人陪護，床檔（必要時約束帶）。嚴密觀察病情變化，準確記錄。記錄生命體征，觀察意識狀態(tài)、瞳孔變化。護理問題及措施護理問題體液不足：脫水、電解質紊亂，與百草枯中毒致嚴重吐瀉、大汗有關護理措施監(jiān)測血電解質。遵醫(yī)囑靜脈補液。減輕惡心刺激。記錄出入量，觀察皮膚彈性等。

護理問題及措施護理問題有感染的危險：與肺部感染、泌尿系感染、靜脈炎（深靜脈置管）有關護理措施嚴格無菌操作，加強空氣消毒。做好尿道口護理，尿袋低于恥骨聯(lián)合，避免逆行感染。做好深靜脈置管護理。避免交叉感染。護理問題及措施護理問題

有消化道出血的危險：與百草枯藥物有腐蝕性有關護理措施

保證洗胃時，插胃管動作輕柔,觀察引流液顏色、性質、量。給予肥皂液灌腸，觀察大便的次數(shù)、顏色、性質及量，并做好記錄。護理問題及措施護理問題有腎衰的可能：與百草枯中毒、服藥量大有關護理措施密切觀察尿量、顏色、性質。根據(jù)病情急查尿常規(guī)、腎功。準確記錄出入液量。

護理問題及措施護理問題有肺纖維化的可能：與百草枯中毒、服藥量大有關護理措施及時清理呼吸道，保持呼吸道通暢,動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度，進行血氣分析，避免氧療，若動脈血氧分壓<40mmHg可低流量（21%）吸氧或機械通氣治療。護理問題及措施護理問題皮膚完整性受損：與百草枯中毒、煩躁有關護理措施百草枯能腐蝕局部組織，如口唇、口咽，插管動作輕柔。定時翻身，按摩受壓處皮膚,保持床單位清潔、干燥、無碎渣。

護理問題及措施護理問題

焦慮、恐懼護理措施

護理人員應同情理解并尊重患者，耐心傾聽患者的述說，了解其焦慮恐懼的原因，了解其需求，幫助其分析，針對原因給予心理護理，并滿足其合理要求；護理問題及措施護理問題

疼痛：與口腔黏膜糜爛、潰瘍有關護理措施

禁食，做好口腔護理

疼痛時給于鹽水200ML加利多卡因100MG，含漱

流質飲食

氨溴索具有一定的促進肺表面活性物質相關蛋白A合成及分泌的作用,能減輕百草枯中毒所致急性肺損傷.血必凈注射液、烏司他丁具有明顯的抗炎作用，我們的研究表明，它可以抑制百草枯引起的細胞因子PDGF、IGF-1、IL-10、IL-1β的升高，對于百草枯中毒肺損傷具有一定的療效胃腸道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率血液灌流加血液透析，采用早期聯(lián)合并持續(xù)炭血灌注

療法。百草枯中毒治療研究進展還有使用去鐵敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。吸入含一氧化氮的氧氣，改善肺部氣體交換。我國學者應用復方丹參液(30-40mg/d)、東莨菪堿(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循環(huán)，清除氧自由基，維護器官功能，降低病死率，取得了較好療效；

肺移植治療百草枯中毒引起的肺纖維化，迄今為止僅瑞士有1例成功地報道，其余全