心血管內(nèi)科?？频淖o(hù)理常規(guī)

/心力衰竭護(hù)理常規(guī)心力衰竭〔heartfailure簡(jiǎn)稱心衰.是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。心衰按發(fā)展速度分為急性心衰和慢性心衰.以慢性居多；按發(fā)生部位分為左心、右心和全心衰竭。臨床表現(xiàn)左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主.其癥狀為呼吸困難、咳嗽、咳痰和咯血、疲倦、乏力、頭暈、心悸、少尿及腎損害；右心衰竭以體靜脈瘀血表現(xiàn)為主.包括由胃腸道及肝瘀血引起腹脹、惡心、嘔吐及勞力性呼吸困難等。一、評(píng)估要點(diǎn)〔一評(píng)估可能引起心力衰竭的原因.了解既往病史?！捕u(píng)估患者的血壓、心率、脈搏、呼吸頻率及深度、有無(wú)氣促及肺部啰音?！踩u(píng)估患者有無(wú)勞力性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰.評(píng)估患者的出入量是否平衡?！菜脑u(píng)估患者有無(wú)體靜脈淤血及周?chē)芄嘧⒌谋憩F(xiàn).如惡心、嘔吐、腹脹、頸靜脈怒張、水腫、肝大、出汗、皮膚發(fā)涼等?！参逶u(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài).有無(wú)緊張、恐懼、害怕等情緒。二、護(hù)理問(wèn)題1.氣體交換受損2.體液過(guò)多3.活動(dòng)無(wú)耐力4.潛在并發(fā)癥洋地黃中毒三、護(hù)理措施1.根據(jù)心功能安排休息.限制活動(dòng).心功能四級(jí)者絕對(duì)臥床休息。2.急性心衰時(shí)協(xié)助患者取端坐位.雙腿下垂.以利于呼吸和減少靜脈回心血量。3.給予高流量氧氣吸入.在濕化瓶?jī)?nèi)加入30%～50%乙醇以消除肺泡內(nèi)泡沫.保證足夠的血氧分壓。4.持續(xù)心電監(jiān)護(hù).嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、神志、尿量等.準(zhǔn)確記錄出入量。5.遵醫(yī)囑給藥.注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng).使用血管擴(kuò)張劑時(shí).應(yīng)控制滴速.注意監(jiān)測(cè)血壓變化；使用嗎啡時(shí).觀察有無(wú)呼吸抑制；使用利尿劑時(shí).給藥以清晨或上午為宜.并注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì).嚴(yán)防低鉀、低鈉發(fā)生；使用洋地黃時(shí).注意脈搏和心電圖變化.如出現(xiàn)脈搏＜60次/分鐘.惡心、嘔吐、視力模糊、心律失常等.應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并停用。6.準(zhǔn)確記錄出入量.定期測(cè)量體重。7.做好水腫患者的皮膚護(hù)理.預(yù)防皮膚并發(fā)癥。8.做好心理護(hù)理.減輕焦慮情緒。四、健康教育1.針對(duì)患者可能發(fā)生心衰的誘因.給予針對(duì)性的預(yù)防指導(dǎo)。2.飲食宜低鹽、清淡、易消化.每餐不宜過(guò)飽.多食蔬菜、水果.防止便秘；指導(dǎo)病人勞逸結(jié)合.避免劇烈活動(dòng).戒煙、酒等。3.指導(dǎo)患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥.并觀察藥物療效及副作用。教會(huì)患者服地高辛前自測(cè)脈搏.當(dāng)脈搏低于60次/分鐘時(shí)暫停服藥.如頭痛、惡心、出汗、視物模糊等及時(shí)復(fù)查。心律失常護(hù)理常規(guī)心律失?！瞔ardiacdysrhythmia是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。臨床表現(xiàn)為突發(fā)的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、胸痛、心前區(qū)不適感、氣急、呼吸短促、手足發(fā)涼、眩暈、黑曚、暈厥、抽搐、神志不清、甚至猝死等。一、評(píng)估要點(diǎn)〔一評(píng)估患者既往有無(wú)器質(zhì)性心臟病.有無(wú)類似發(fā)作病史?！捕u(píng)估患者血壓、心率、心律、神志、心律失常發(fā)生的時(shí)間、頻率和類型.了解抗心律失常藥物的效果?！踩u(píng)估心律失常發(fā)作時(shí)有無(wú)伴隨癥狀.如脈搏加快或細(xì)弱、血壓下降、頭暈、黑曚、暈厥、氣短、胸痛等?！菜脑u(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài).有無(wú)緊張、焦慮情緒。二、護(hù)理問(wèn)題1.活動(dòng)無(wú)耐力2.有受傷的危險(xiǎn)3.潛在并發(fā)癥猝死三、護(hù)理措施1.根據(jù)心律失常的程度和特點(diǎn)合理安排休息和活動(dòng).當(dāng)心律失常發(fā)作導(dǎo)致胸悶、心悸、頭昏等不適時(shí)采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位.盡量避免左側(cè)臥位。嚴(yán)重心律失常者.應(yīng)臥床休息。2.遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。3.心電監(jiān)護(hù).觀察心律失常的時(shí)間、頻率和類型。對(duì)于室顫等嚴(yán)重的心律失常.及時(shí)做好急救準(zhǔn)備.立即給予電復(fù)律和心肺復(fù)蘇.建立靜脈通道.遵醫(yī)囑給予生命支持.備好抗心律失常藥物及其他搶救藥品、除顫儀等。4.遵醫(yī)囑按時(shí)按量給予抗心律失常藥物.靜滴藥物時(shí)盡量用輸液泵調(diào)節(jié)滴速.觀察藥物的作用及副作用。5.飲食宜清淡.避免進(jìn)食刺激性食物和飲用興奮性飲料；戒煙、酒；若低鉀時(shí).給予含高鉀食物.如橙子、香蕉等。6.穩(wěn)定患者情緒.給予心理支持.緩解緊張和焦慮。四、健康教育1.向患者及家屬講解心律失常的常見(jiàn)病因、誘因及防治知識(shí)；嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥.不可自行減量、停藥或擅自改用其他藥物.定期復(fù)查。2.囑病人保持心情舒暢.注意勞逸結(jié)合.建立健康的生活方式.避免感染.以防誘發(fā)心力衰竭。3.囑患者多食纖維食物.保持大便通暢.心動(dòng)過(guò)緩病人避免排便時(shí)過(guò)度屏氣.以免興奮迷走神經(jīng)而加重心動(dòng)過(guò)緩。4.教會(huì)患者及其家屬觀察脈搏變化.如發(fā)現(xiàn)異常.及時(shí)就醫(yī)。風(fēng)濕性心臟瓣膜病護(hù)理常規(guī)風(fēng)濕性心臟瓣膜病〔rhematicvalvularheartdisease簡(jiǎn)稱風(fēng)心病.是風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害。主要累及40歲以下人群.女性多于男性。臨床表現(xiàn)呼吸困難、咯血、咳嗽、心悸、胸痛、出現(xiàn)聲音沙啞和吞咽困難.重度二尖瓣狹窄者常有"二尖瓣面容".雙顴紺紅。一、評(píng)估要點(diǎn)〔一評(píng)估體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化.觀察有無(wú)腦、腎、肺、脾栓塞等并發(fā)癥。〔二評(píng)估有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的征象.如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛?！踩u(píng)估有無(wú)心力衰竭、心律失常的發(fā)生。〔四評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)。二、護(hù)理問(wèn)題1.體溫過(guò)高2.有感染的危險(xiǎn)3.潛在并發(fā)癥心力衰竭、栓塞三、護(hù)理措施1.根據(jù)患者心功能情況合理休息和活動(dòng).減輕心臟負(fù)荷.有風(fēng)濕活動(dòng)時(shí)應(yīng)臥床休息.發(fā)生心力衰竭時(shí).應(yīng)絕對(duì)臥床休息。2.嚴(yán)密觀察病情變化.監(jiān)測(cè)體溫.注意熱型.以協(xié)助診斷；觀察有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn).如皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛不適等。3.飲食給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食.少食多餐.心衰者應(yīng)限制鈉鹽攝入。4.對(duì)于長(zhǎng)期臥床者.注意口腔和皮膚護(hù)理.定時(shí)翻身.預(yù)防壓瘡和肺部感染.進(jìn)行下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng).預(yù)防栓塞。5.遵醫(yī)囑用藥并觀察用藥后的療效及副作用。6.給予患者心理安慰.消除緊張和恐懼等不良情緒.樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。四、健康教育1.注意防寒保暖.預(yù)防呼吸道感染.以防誘發(fā)風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作。2.指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥.積極控制并發(fā)癥.定期復(fù)診。3.避免加重心臟負(fù)荷的因素.避免劇烈活動(dòng)和勞累.指導(dǎo)育齡婦女根據(jù)心功能情況選擇好妊娠與分娩時(shí)機(jī).以免加重心臟負(fù)擔(dān).造成生命危險(xiǎn)。急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)心肌梗死〔myocardialinfarction是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上.發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷.使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。一、評(píng)估要點(diǎn)〔一評(píng)估誘發(fā)患者心絞痛的因素.了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間.疼痛發(fā)作時(shí)有無(wú)大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀。〔二評(píng)估心電圖變化.注意有無(wú)形態(tài)、節(jié)律等變化.了解心肌壞死程度和病情進(jìn)展?！踩u(píng)估患者的生命體征、面色、心率、心律、尿量等變化.注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生.如心力衰竭、心源性休克、心律失常、心臟驟停等。〔四評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài).有無(wú)緊張、焦慮情緒。二、護(hù)理問(wèn)題1.疼痛2.活動(dòng)無(wú)耐力3.有便秘的危險(xiǎn)4.焦慮、恐懼5.潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭三、護(hù)理措施1.囑患者絕對(duì)臥床休息.保持環(huán)境安靜.減少探視.防止不良刺激.以減少心臟負(fù)擔(dān)。2.遵醫(yī)囑予氧氣吸入.氧流量2～5L/min,以增加心肌氧的供應(yīng).減輕缺血和疼痛。3.入住CCU監(jiān)護(hù)治療.嚴(yán)密觀察病情變化.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度。搶救物品、儀器處于備用狀態(tài)。4.遵醫(yī)囑給予嗎啡或鹽酸哌替啶止痛.注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)；予硝酸酯類藥物時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化.維持收縮壓在100mmHg以上。5.心肌再灌注治療〔1溶栓治療時(shí)應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)腦血管病變史、活動(dòng)性出血和出血傾向.并監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間.觀察藥物療效及不良反應(yīng)。溶栓后密切觀察胸痛情況、心電圖ST段變化及有無(wú)心律失常、心肌損害標(biāo)志物的改變?！?在急性期有適應(yīng)癥的患者.應(yīng)盡快實(shí)施PCI.可獲得更好的效果.詳見(jiàn)冠心病PCI圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)。6.起病后2天內(nèi)給予流質(zhì)飲食.之后改為軟食.少量多餐.適宜低熱量、低脂肪、低鹽的清淡飲食。7.保持大便通暢.避免用力大便.必要時(shí)使用緩瀉劑或開(kāi)塞露。8.給予心理支持.緩解緊張和焦慮情緒.鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。四、健康教育1.指導(dǎo)患者建立健康的生活方式.合理飲食.保持情緒樂(lè)觀.戒煙酒.戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施。2.指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng).避免重體力勞動(dòng)和劇烈活動(dòng)。3.囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥并觀察藥物的療效和副作用；隨身攜帶急救用藥〔硝酸甘油、速效救心丸等.若胸痛發(fā)作頻繁、程度較重、時(shí)間較長(zhǎng).服用硝酸脂制劑療效較差時(shí).應(yīng)及時(shí)護(hù)送就醫(yī)。4.心肌梗死是心臟性猝死的高危因素.應(yīng)教家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)及呼叫措施。原發(fā)性高血壓護(hù)理常規(guī)原發(fā)性高血壓〔primaryhypertension是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征.通常簡(jiǎn)稱為高血壓。臨床表現(xiàn)通常起病緩慢.早期常無(wú)癥狀.體格檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高.患者可有頭痛、眩暈、疲勞、心悸、耳鳴等。惡性或急進(jìn)型高血壓患者發(fā)病急驟.血壓顯著升高.舒張壓可持續(xù)高于130mmHg.伴有頭痛、視力模糊.眼底檢查可發(fā)現(xiàn)眼底出血、滲出和視乳頭水腫。一、評(píng)估要點(diǎn)〔一評(píng)估患者有無(wú)原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素?！捕u(píng)估患者的血壓、脈搏、心率、呼吸等.了解血壓的波動(dòng)范圍.詢問(wèn)有無(wú)頭痛、胸悶、惡心等癥狀?！踩u(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及對(duì)治療的依從性。二、護(hù)理問(wèn)題1.頭痛2.有受傷的危險(xiǎn)3.焦慮4.知識(shí)缺乏5.潛在并發(fā)癥高血壓急癥三、護(hù)理措施1.根據(jù)患者的血壓合理安排休息、適當(dāng)活動(dòng).保證充足的睡眠；減輕體重；保持大便通暢.忌用力大便。2.飲食應(yīng)限制鈉鹽攝入〔每天低于6g.以低鹽、低脂肪、低膽固醇為宜.補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白高.鈣和鉀鹽的清淡飲食.戒煙限酒；。3.定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓.觀察有無(wú)頭痛、胸悶、惡心等癥狀.嚴(yán)防高血壓危象的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)高血壓急癥.立即通知醫(yī)生.絕對(duì)臥床休息.抬高床頭.保持呼吸道通暢.吸氧.遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用降壓藥.用藥過(guò)程注意監(jiān)測(cè)血壓變化.避免出現(xiàn)血壓急劇驟降。4.遵醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥物.應(yīng)從小劑量開(kāi)始.逐步遞增劑量.服藥后注意觀察藥物療效及副作用.應(yīng)注意體位低血壓的發(fā)生。5.并發(fā)心力衰竭、腎功能不全、高血壓腦病者按相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī)護(hù)理。6.給予心理護(hù)理.減少精神壓力.保持心理平衡。四、健康教育1.讓患者了解自己的病情.控制血壓的重要性和終身治療的必要性.指導(dǎo)患者糾正不良生活方式.注意勞逸結(jié)合.根據(jù)患者年齡和血壓水平選擇適宜的運(yùn)動(dòng)方式.合理安排飲食.避免便秘.控制情緒.避免過(guò)度激動(dòng)和精神高度緊張。2.指導(dǎo)患者正確服用藥物.向患者強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性.當(dāng)血壓降至理想水平后.應(yīng)繼續(xù)服用維持量.不能擅自突然停藥、換藥.并定期復(fù)診。3.教會(huì)患者及家屬正確測(cè)量血壓的方法.每次就診攜帶記錄.作為醫(yī)生調(diào)整藥量或選擇用藥的依據(jù).如出現(xiàn)血壓急劇上升、頭痛、胸悶、惡心等不適.須立即就地休息.盡快到醫(yī)院就診。心肌病護(hù)理常規(guī)心肌病〔cardiomyopathy是指伴有心肌功能障礙的心肌疾病。臨床表現(xiàn)為心悸、胸痛、勞力性呼吸困難、頭暈及暈厥甚至猝死.主要體征為心臟擴(kuò)大。一、評(píng)估要點(diǎn)〔一評(píng)估患者既往有無(wú)其他疾病?！捕u(píng)估患者是否有氣急、呼吸困難、水腫、肝大等充血性心力衰竭癥狀。〔三評(píng)估患者心腔擴(kuò)大程度、有無(wú)心律失常等發(fā)生?！菜脑u(píng)估患者對(duì)活動(dòng)的耐受程度和對(duì)疾病的認(rèn)知程度.評(píng)估有無(wú)焦慮情緒等。二、護(hù)理問(wèn)題1.胸痛2.焦慮3潛在并發(fā)癥心力衰竭、栓塞、心律失常、猝死三、護(hù)理措施1.注意休息.限制體力活動(dòng).降低心肌耗氧量.并發(fā)心力衰竭和嚴(yán)重心律失常者.絕對(duì)臥床休息.做好心理護(hù)理.保持情緒穩(wěn)定。2.給予低鹽、富含優(yōu)質(zhì)蛋白、豐富維生素的清淡飲食。3.對(duì)于有氣促、呼吸困難者.給予