頸椎椎管狹窄診療規(guī)范加圖

頸椎椎管狹窄【定義】頸椎椎管狹窄分為先天發(fā)育性頸椎椎管狹窄和后天傷病所造成的頸椎椎管狹窄。前者系由于胎生性椎管發(fā)育不全，以致頸椎椎管矢狀徑狹窄，導(dǎo)致脊髓及脊神經(jīng)根受刺激或壓迫，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀者。后者屬于后天獲得性（繼發(fā)性），此種繼發(fā)性椎管狹窄癥的病因、臨床癥狀及診斷等各不相同，具有一定的復(fù)雜性。在正常狀態(tài)下，頸椎椎管內(nèi)徑（前后矢狀徑和左右橫徑）均有一定大小，以容納椎管內(nèi)的脊髓神經(jīng)等組織。但如其內(nèi)徑小于正常，尤其是矢狀徑小于12mm者，稱為椎管相對(duì)狹窄，小于10mm者，稱為椎管絕對(duì)狹窄。如果以椎體與椎管兩者矢狀徑比值來(lái)計(jì)算，小于1:0.75屬于正常椎管，大于1:0.75則為椎管狹窄?！鞠嚓P(guān)解剖】頸椎（cervicalvertebra）位于頭以下、胸椎以上的部位。頸椎共有七塊頸椎骨組成，是脊柱椎骨中體積最小，但靈活性最大、活動(dòng)頻率最高、負(fù)重較大的節(jié)段。除第1、第2頸椎結(jié)構(gòu)有所特殊外，其余頸椎與胸、腰段椎骨大致相似，其余每個(gè)頸椎都大致相似，由一個(gè)椎體、一個(gè)椎弓及七個(gè)突起（一個(gè)棘突、一對(duì)橫突、兩對(duì)關(guān)節(jié)突）所構(gòu)成，之間由韌帶、椎間盤(pán)連接形成頸椎，其中除第一頸椎和第二頸椎外，其他頸椎之間都夾有一個(gè)椎間盤(pán)，加上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間盤(pán)，頸椎共有6個(gè)椎間盤(pán)?！静∫蚣安±怼肯忍彀l(fā)育性因素椎管先天發(fā)育性因素主要是軟骨發(fā)育不全（achondroplasia）。此種原因在臨床上較為常見(jiàn)，且為構(gòu)成發(fā)病的主要因素。由于椎管發(fā)育性狹小，致使椎管內(nèi)容積縮小，并引起局部的有效間隙下降，以致椎管內(nèi)的脊髓組織處于臨界飽和狀態(tài)。在后天稍遇某些繼發(fā)性因素，包括外傷性水腫、椎節(jié)松動(dòng)不穩(wěn)、髓核突出（或脫出）和骨刺形成等均易激惹椎管內(nèi)的脊髓組織而引起神經(jīng)癥狀。矢狀徑越小、病情越重；反之，致壓物越大，癥狀亦越明顯。在此基礎(chǔ)上，如果同時(shí)伴有后縱韌帶骨化或其他病理解剖因素，不僅病情重，且治療困難，預(yù)后亦差。后天一般附加性因素指無(wú)明顯器質(zhì)性改變者。主要是椎節(jié)松動(dòng)與不穩(wěn)，并由此而引起的椎體間關(guān)節(jié)、后方兩側(cè)小關(guān)節(jié)及鉤椎關(guān)節(jié)的位移。盡管位移的程度很小，對(duì)一個(gè)大椎管者可以說(shuō)毫無(wú)影響，但對(duì)于椎管狹窄者，卻可以立即出現(xiàn)脊髓或脊神經(jīng)根的刺激或壓迫癥狀。此外，后方黃韌帶亦可因椎節(jié)松動(dòng)而出現(xiàn)內(nèi)陷，以致增加椎管內(nèi)壓力，并構(gòu)成先天性椎管狹窄癥發(fā)病的誘發(fā)性及動(dòng)力性因素。后天繼發(fā)性因素實(shí)質(zhì)上是在前者基礎(chǔ)上出現(xiàn)器質(zhì)性病變者，其病理改變主要退變的髓核后突、骨刺形成最為多見(jiàn)，并可誘發(fā)神經(jīng)癥狀。在此基礎(chǔ)上，如果再出現(xiàn)黃韌帶肥厚、骨化等改變，則必然引起椎管更加狹窄而加劇癥狀，甚至引起不完全性癱瘓。其與前者不同的是此種因素與發(fā)育椎管狹窄共同構(gòu)成其發(fā)病的直接因素，并具有持續(xù)性這一特點(diǎn)。后縱韌帶骨化致椎管狹窄【臨床表現(xiàn)】感覺(jué)障礙絕大多數(shù)，甚至超過(guò)95%以上的病例均具有此癥狀。主要表現(xiàn)為四肢麻木、皮膚感覺(jué)過(guò)敏或感覺(jué)分離等現(xiàn)象，此主要是由于脊髓丘腦束及其他感覺(jué)神經(jīng)纖維束受累所致。頸椎椎管的感覺(jué)障礙其特點(diǎn)是：發(fā)生較早，上肢先發(fā)，疼、麻為主和癥狀持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)障礙多在前者癥狀出現(xiàn)后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)，其中大多是在檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。主要表現(xiàn)為錐體束征，患者多從步態(tài)沉重、下肢無(wú)力、抬步困難、易跪倒及束帶感等癥狀開(kāi)始，并隨著病程的發(fā)展癥狀日益加重，以致完全癱瘓。肌肉萎縮單純發(fā)育性頸椎椎管狹窄者，其肌肉萎縮癥狀一般較之單純脊髓型頸椎病者出現(xiàn)要晚，但合并脊髓型頸椎病時(shí)，則此組癥狀不僅出現(xiàn)要早，且其程度也多為明顯，范圍亦較廣泛。其原因主要是由于發(fā)育性椎管狹窄系多節(jié)段之故，因而脊髓一旦出現(xiàn)各種附加因素致使其受累，則往往是數(shù)個(gè)節(jié)段同時(shí)出現(xiàn)。反射障礙1.深反射多呈亢進(jìn)狀態(tài)，包括上肢的二頭肌反射、三頭肌反射及橈反射；下肢主要是膝反射和踝反射，多呈對(duì)稱性活躍或亢進(jìn)。2.淺反射亦多呈現(xiàn)減弱或消失，臨床上主要是腹壁反射、提睪反射及肛門(mén)反射等。3.病理反射多為陽(yáng)性，包括Hoffmann征、掌頦反射及Babinski征陽(yáng)性?！居跋駥W(xué)表現(xiàn)】X線平片檢查常規(guī)X線平片，主要是側(cè)位片上可清晰地顯示頸椎椎管矢狀徑，凡在標(biāo)準(zhǔn)投照距離180cm攝出的平片上矢狀徑小于12mm者，即具有診斷價(jià)值，12-14mm者具有診斷參考意義，而在10mm以下者完全可以確診。此外亦又依據(jù)椎體與椎管的比值，大于1:0.75即屬異常，大于1:0.6者具有診斷意義，比值在1:0.5以上者完全可以確診。CT（或CTM）及MR檢查可清晰地顯示椎管矢狀徑的大小、形態(tài)及其與脊髓受壓之間的關(guān)系。CT主要顯示骨組織，而MR則對(duì)軟組織影像較為清晰，因此二者結(jié)合起來(lái)最為理想。此不僅有利于診斷，更有利于對(duì)椎管內(nèi)組織狀態(tài)的判定，以決定治療方案及術(shù)式的選擇?！颈容^影像學(xué)和影像診斷/鑒別診斷】CT和MR對(duì)于診斷頸椎椎管狹窄均具有確診意義。CT：對(duì)骨組織顯影更為清晰。MR：對(duì)椎管內(nèi)、外軟組織顯影更為清晰。在日常診斷過(guò)程中，通常結(jié)合二者一起觀察，從而得出診斷結(jié)果。【臨床診斷及治療】對(duì)本病的診斷應(yīng)樹(shù)立以臨床為主的觀點(diǎn)，不能僅憑椎管矢狀徑的大小確診。筆者曾遇到多例X線平片上顯示椎管矢狀徑正常，但卻具有典型的頸椎椎管狹窄癥的患者，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)其硬膜囊屬于肥大型，于后路減壓術(shù)后原癥狀消失。對(duì)此類病人的確診務(wù)必小心，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)者切勿隨意手術(shù)，以防誤診，誤治而造成不良后果。本病早期以非手術(shù)治療為主，但經(jīng)正規(guī)的非手術(shù)療法久治無(wú)效或無(wú)法根治而影響工作及生活質(zhì)量時(shí)，則需行手術(shù)治療。由于本病的病理解剖基礎(chǔ)是器質(zhì)性（骨性）椎管狹窄，因此保守療法常難以解決根本問(wèn)題。除非癥狀較輕或發(fā)病時(shí)間較晚的年邁者，尤其是全身實(shí)質(zhì)性臟器有病變者。對(duì)半數(shù)以上的重型病例，仍應(yīng)選擇手術(shù)治療。（一）非手術(shù)療法1.適應(yīng)癥主要用于本病的早期階段及在手術(shù)療法前后作為輔助療法。

2.具體措施以頸部保護(hù)為主，輔以理療及一般對(duì)癥措施。牽引療法適用于伴有頸椎間盤(pán)突出及頸椎節(jié)段性不穩(wěn)的病例。推搬及推拿療法對(duì)此種病例應(yīng)視為禁忌癥。平日應(yīng)注意頸部體位，不可過(guò)伸，更不宜長(zhǎng)時(shí)間或突然過(guò)度曲頸，尤其是在有骨刺情況下，易引起脊髓損傷。

3.藥物療法口服復(fù)方丹參（或丹參片）及靜脈推注凱時(shí)（每7~10天1個(gè)療程），有助于本病的癥狀改善。此外在病情發(fā)作時(shí)可予以止痛鎮(zhèn)靜劑，并定期投予神經(jīng)滋養(yǎng)藥物。（二）手術(shù)療法手術(shù)適應(yīng)癥主要是以下幾種病例：（1）嚴(yán)重的椎管狹窄之病例：指椎管矢徑10mm以下者，一般均需手術(shù)，尤其是影響正常生活及工作的病例，應(yīng)設(shè)法爭(zhēng)取及早施術(shù)。

（2）中度椎管狹窄者：指椎管矢徑在10~12mm之間者，凡經(jīng)正規(guī)非手術(shù)療法無(wú)效者均應(yīng)考慮手術(shù)。

（3）輕度椎管狹窄癥：一般無(wú)需手術(shù)，僅少數(shù)伴有繼發(fā)因素者方考慮手術(shù)。手術(shù)選擇

（1）以本病為第一診斷者：原則上從后路型減壓及椎管擴(kuò)大成形術(shù)。根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，選用半椎板切除椎管擴(kuò)大成形術(shù)療效最為穩(wěn)定，損傷小，且對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞最少。此外單開(kāi)門(mén)、雙開(kāi)門(mén)（中央開(kāi)門(mén)）及Z字形成形術(shù)亦有一定效果，可酌情選擇。單純?nèi)蛋迩谐驍U(kuò)大式全椎板切除等，其早期療效尚好，但后期由于椎管后方瘢痕形成，以及瘢痕的鈣化與骨化則又易形成一個(gè)新的、狹窄的骨性椎管，從而影響遠(yuǎn)期療效。