內(nèi)科護(hù)理學(xué)項(xiàng)目三循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理：心力衰竭患者的護(hù)理

心力衰竭慢性心衰基本病因和常見(jiàn)誘因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療、護(hù)理要點(diǎn)急性心功能不全臨床表現(xiàn)及搶救要點(diǎn)教學(xué)要求心功能不全定義：各種心臟病心臟舒縮功能障礙負(fù)荷過(guò)重靜脈系統(tǒng)淤血?jiǎng)用}系統(tǒng)缺血是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)注意無(wú)癥狀性心衰有SHF/DHF有肺循環(huán)/體循環(huán)心功能不全分類急性心衰慢性心衰EF降低EF正常按EF低排血量型按心排量全心衰右心衰

左心衰按癥狀體征高排血量型按過(guò)程慢性心功能不全基本病因原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過(guò)重心肌病變心肌代謝障礙容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重

糖尿病心肌病嚴(yán)重VitB1缺乏心肌淀粉樣變等缺血性心肌病，心肌炎、心肌病心肌纖維化、心肌淀粉樣變等慢性心功能不全基本病因左心室右心室主動(dòng)脈肺動(dòng)脈體循環(huán)右心房左心房肺循環(huán)慢性心功能不全基本病因前負(fù)荷后負(fù)荷左心房二閉二狹左心室主閉

高血壓主動(dòng)脈狹窄慢性心功能不全基本病因前負(fù)荷后負(fù)荷右心房三閉ASD三狹右心室肺閉VSD肺動(dòng)脈高壓肺狹肺栓塞

感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)飲食未控制血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)水電酸堿失衡妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等

慢性心功能不全誘因★發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)代償機(jī)制Frank-Starling機(jī)制→前負(fù)荷↑心肌肥厚：后負(fù)荷↑

心室肌纖維增粗→心肌肥厚→CO↑神經(jīng)-體液-內(nèi)分泌機(jī)制：

CO↓→腎血↓→RAAS激活慢性心功能不全心肌收縮增強(qiáng)ALD↑→鈉水潴留→前負(fù)荷↑血液再分配ANPBNPAVP發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制心室重塑慢性心功能不全心肌損傷

神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活（NE、AngII、ALD、AVP、TNFａ）心室重塑阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活、阻斷心室重塑是當(dāng)代治療（慢性）心衰的關(guān)鍵慢性心功能不全臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)淤血全心衰：左＋右右－左慢性心功能不全臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血＋心排量降低呼吸困難

咳嗽：干咳咯痰：漿液性、白色泡沫、粉紅色泡沫樣咯血：痰中帶血、大咯血心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等慢性心功能不全臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血＋心排量降低心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征＋HR↑、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音

→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音慢性心功能不全臨床表現(xiàn)右心衰：體循環(huán)淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多體征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征

肝腫大、肝－頸靜脈返流征（＋）水腫和漿膜腔積液（較晚）原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣SM慢性心功能不全臨床表現(xiàn)全心衰：左+右右－左尿改變：少量蛋白尿、紅細(xì)胞或透明管型等X線檢查：心外形、肺淤血程度、伴存積液等心超：基礎(chǔ)心臟疾病，心腔大小和瓣膜結(jié)構(gòu)等舒縮功能：EF值↓E/A↓放射性核素檢查有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查CVP↑慢性心功能不全實(shí)驗(yàn)室檢查：診斷依據(jù)：病史：有/無(wú)心臟病史臨床表現(xiàn)：肺淤血或/和體靜脈系統(tǒng)淤血輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室、心超、X線等鑒別診斷：心源性哮喘支氣管哮喘慢性心功能不全診斷：治療目標(biāo)：改善癥狀提高生活質(zhì)量阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率，延長(zhǎng)病人壽命慢性心功能不全治療：治療原則：積極治療原發(fā)病，控制誘因減輕心臟負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力治療目標(biāo)：治療原則：治療手段：病因治療一般基礎(chǔ)治療藥物治療（傳統(tǒng)藥物+生物學(xué)治療+麻醉）器械治療（呼吸機(jī)、血液凈化、起搏器等）心臟移植基因治療慢性心功能不全治療：去除和限制基本病因和消除誘因是關(guān)鍵冠心病：PTCA、支架等慢性心瓣膜?。菏中g(shù)換瓣和PBMV介入等先心：手術(shù)修補(bǔ)和介入封堵等高心：降壓治療等控制感染抗心律失常避免過(guò)度勞累避免情緒激動(dòng)慢性心功能不全BACK一般治療是基礎(chǔ)注意休息，充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行鍛煉（有氧運(yùn)動(dòng)）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐消除緊張，保持良好心態(tài)大便通暢等慢性心功能不全BACK藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑洋地黃類cAMP依賴正性肌力藥（β-激動(dòng)劑、PDEI）ALD拮抗劑ARB血管擴(kuò)張劑標(biāo)準(zhǔn)藥物慢性心功能不全利尿劑：唯一可控制液體潴留并治療心衰比其他抗心衰藥更迅速改善癥狀機(jī)制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓適應(yīng)癥：所有心衰有液體潴留證據(jù)常用制劑：代表藥時(shí)間不良反應(yīng)

襻利尿劑（強(qiáng)）速尿2～4h低血鉀

噻嗪類（中）雙克2h（12～18）低血鉀高血糖

保鉀類（弱）安體舒通6h（16）高血鉀慢性心功能不全利尿劑抵抗：隨心衰加重，藥物運(yùn)轉(zhuǎn)受障礙，再大劑量也無(wú)反應(yīng)持續(xù)靜滴；聯(lián)合用藥；應(yīng)用增加腎血流藥注意事項(xiàng)及副作用：原則：最小劑量開始；間斷用藥；排鉀、保鉀合用電介質(zhì)紊亂神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓（利尿過(guò)量）和氮質(zhì)血癥（腎灌注不足）其他（劑量不足/過(guò)量對(duì)其他抗HF藥影響等）慢性心功能不全ACEI：是治療心衰藥物的基石是標(biāo)準(zhǔn)治療不可缺少的藥物作用機(jī)制：抑制RAAS

抑制心肌重塑，改善預(yù)后適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受）應(yīng)無(wú)限期、終生應(yīng)用禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；Scr＞3mg/dl

高血鉀；低血壓慢性心功能不全

血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加

刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮

血容量增加

前負(fù)荷腎素

后負(fù)荷BACK常用制劑：（普利）不良反應(yīng)：干咳；低血壓；腎功能惡化；高鉀注意事項(xiàng)：小劑量開始良好的治療反應(yīng)通常要1～2M才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進(jìn)展長(zhǎng)期服用，撤藥可能致病情惡化慢性心功能不全ARB（AT1拮抗劑）機(jī)制：減少AngⅡ與AT1結(jié)合→抑制心肌重塑特點(diǎn)：主要用于不能耐受ACEI類者尚不宜取代ACEI治療制劑：（沙坦）不良反應(yīng)：除干咳外與ACEI同慢性心功能不全

血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

小動(dòng)脈平滑肌收縮，外周血管阻力增加

刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮

血容量增加

前負(fù)荷腎素

后負(fù)荷AT1AT2BACKβ-blocker機(jī)制：阻滯SNS的長(zhǎng)期慢性激活，抑制心肌重塑常用制劑：（洛爾）注意事項(xiàng)及副作用：極低劑量開始，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化良好的治療反應(yīng)通常要2～3M才顯示出即使癥狀改善不明顯，仍可減少疾病進(jìn)展需長(zhǎng)期服用，突然撤藥可能致病情惡化不良反應(yīng)：液體潴留和心衰惡化；心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯慢性心功能不全正性肌力藥洋地黃類：目前應(yīng)用最為廣泛的治療CHF藥物非洋地黃類：cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑慢性心功能不全洋地黃類：作用機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶→Ca2+內(nèi)流↑→正性肌力適應(yīng)癥：各種程度的SHF；室上性快速性心律失常禁忌癥：肥厚性心肌病；

Ⅱ°或高度、Ⅲ°AVB未安裝起搏器慢性心功能不全洋地黃類：制劑選擇藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛維持量0.25mgqd

（＞70y或腎功能受損者0.125mgqd/qod）有效、安全、方便不明顯降低死亡率不主張?jiān)缙趹?yīng)用西地蘭0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快室率Af者）慢性心功能不全洋地黃類：毒性反應(yīng)：影響中毒因素：電介質(zhì)紊亂；腎功能不全，心肌缺血、缺氧聯(lián)合應(yīng)用其他藥物致地高辛排泄率↓中毒表現(xiàn)：心律失常：最常見(jiàn)為早搏，多為二聯(lián)胃腸道癥狀：最早出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）慢性心功能不全洋地黃類：毒性反應(yīng)：中毒的處理：立即停用洋地黃，停排鉀利尿劑心律失?？焖傩缘脱浾哐a(bǔ)鉀不低者：利多卡因、苯妥英鈉緩慢性阿托品，臨時(shí)起搏器地高辛抗體，血液灌流吸附等慢性心功能不全非洋地黃類：cAMP依賴性正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺：

2～5μg/(kg·min)：心肌收縮↑，血管擴(kuò)張

5～10μg/(kg·min)：相反作用多巴酚丁胺：作用較多巴胺不明顯磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等作用機(jī)理：cAMP↑→Ca2+內(nèi)流↑→心肌收縮↑

血管擴(kuò)張慢性心功能不全醛固酮拮抗劑機(jī)制：ALD生成↓→抑制心肌重塑“醛固酮逃逸”特點(diǎn)：對(duì)重度心衰病人有益制劑：螺內(nèi)酯，依普利酮副作用：高鉀、腎功能惡化，腹瀉慢性心功能不全血管擴(kuò)張劑機(jī)制：心臟前、后負(fù)荷↓→CO↑、肺淤血↓特點(diǎn)：目前僅用于AHF及CHF急性加重期分類：小靜脈擴(kuò)張劑：硝甘、消心痛、魯南欣康等回心血量↓→前負(fù)荷↓→肺淤血↓小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：烏拉地爾（壓寧定）阻力血管擴(kuò)張→后負(fù)荷↓→CO↑→肺淤血↓雙重?cái)U(kuò)張劑：硝普鈉慢性心功能不全抗凝和抗血小板藥物必要性：HF→心肌收縮↓心腔擴(kuò)大促凝因子活性↑→易發(fā)生血栓栓塞治療原則伴Af或既往有栓塞史者需長(zhǎng)期治療（華法林）低EF值、顯著心腔擴(kuò)大、心腔內(nèi)血栓存在抗血小板治療常用慢性心功能不全藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑洋地黃類cAMP依賴正性肌力藥（β-激動(dòng)劑、PDEI）ALD拮抗劑ARB血管擴(kuò)張劑標(biāo)準(zhǔn)藥物慢性心功能不全舒張性心衰的治療尋找和治療基本病因緩解肺淤血維持適宜的心室率和心室充盈時(shí)間維持竇性心律和心房收縮改善左室舒張?jiān)缙诔溆谜约×λ幝孕墓δ懿蝗o(hù)理評(píng)估病史（癥狀）評(píng)估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過(guò)心理-社會(huì)狀況身體評(píng)估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：?jiǎn)?、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關(guān)檢查：X線、心超、電解質(zhì)、血?dú)夥治雎孕墓δ懿蝗o(hù)理診斷氣體交換受損（impairedgasexchange）

/與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過(guò)多（fluidvolumeexcess）

/與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力（activityintolerance）

/與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒慢性心功能不全潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒目標(biāo)：能敘述出洋地黃中毒的表現(xiàn)，一旦發(fā)生中毒，得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制。措施：（1）預(yù)防洋地黃中毒（2）觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（3）洋地黃中毒的處理慢性心功能不全定義：心臟急性病變?cè)诙虝r(shí)間內(nèi)……病因：急性……發(fā)病機(jī)制：臨床表現(xiàn)：急性左心衰較常見(jiàn)癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，粉紅色泡沫痰煩躁不安，伴恐慌、窒息感心源性休克或心臟驟停體征：急性心功能不全治療：病因和誘因治療、坐、扎氧：高流量吸氧（6～8L/min嗎啡：鎮(zhèn)靜；擴(kuò)張外周靜脈和小動(dòng)脈利尿擴(kuò)血管：硝酸甘油洋地黃強(qiáng)心：西地蘭氨茶堿：解痙；正性肌力；擴(kuò)血管；利尿等其他：激素，如D.X.M.急性心功能不全