結(jié)直腸癌的放化療

關(guān)于結(jié)直腸癌的放化療第1頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三概述結(jié)直腸癌占惡性腫瘤的10～15％，發(fā)病率及死亡率在發(fā)達(dá)國家占據(jù)第二、三位，我國第五，六位，近幾十年來有上升趨勢發(fā)病原因與飲食因素（高脂低纖維），遺傳因素（遺傳性非家族性息肉病和多發(fā)性家族性息肉?。罘绞降让芮邢嚓P(guān)發(fā)病部位：右半結(jié)腸30～40％，乙狀結(jié)腸37％，直腸癌16％，多部位發(fā)生0.5％，國內(nèi)發(fā)病多在45歲左右，低位多見病理類型包括：管狀腺癌（60-70%），黏液腺癌（15-20%），乳頭狀腺癌（7-10%），印戒細(xì)胞癌（3-4%），未分化癌（0-2%），其他（小細(xì)胞癌、腺鱗癌、鱗型細(xì)胞癌、類癌）60～70％患者可接受根治性手術(shù)，5年生存率50～60％第2頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三診斷——臨床表現(xiàn)右半結(jié)腸癌：貧血、黑便、乏力、疲勞、消化不良、腹部持續(xù)性隱痛不適。左半結(jié)腸癌：排便習(xí)慣的改變，間歇性便秘和便頻，可有黏液血便或血便。直腸癌：便血或黏液血便，大便次數(shù)增多伴里急后重感，大便變形、變細(xì)。腫瘤侵及肛管或原發(fā)于肛管時(shí)：可出現(xiàn)肛門疼痛。早期結(jié)直腸癌：常無明顯癥狀中晚期：腹部可觸及腫物，當(dāng)癌腫導(dǎo)致腸梗阻時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。直腸癌肛診：可發(fā)現(xiàn)距肛門10cm之內(nèi)的直腸腫物。隨著病情進(jìn)展，患者可出現(xiàn)慢性消耗癥狀，如貧血、消瘦、乏力等，晚期患者可呈惡病質(zhì)狀態(tài)。

第3頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三診斷——輔助檢查結(jié)直腸鏡：確診直腸癌最可靠的方法，可發(fā)現(xiàn)60～70%以上的大腸癌氣鋇雙重對比造影技術(shù)：最常用而有效的方法，但小于0.8cm的扁平腺瘤和早期結(jié)直腸癌，仍需做進(jìn)一步內(nèi)鏡檢查，以明確診斷鋇劑灌腸X線檢查：對較小的病變尤其是小于2cm腫物和大腸腺瘤顯示有困難內(nèi)視超聲：對直腸癌的術(shù)前分期優(yōu)于CT其他：CT，MRI，PET，實(shí)驗(yàn)室檢查等第4頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三診斷——臨床分期第5頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三治療——治療方法手術(shù)：根治性手術(shù)（首選的治愈手段）和姑息性手術(shù)（減少負(fù)荷，緩解癥狀）化療：術(shù)前化療，術(shù)中化療，術(shù)后輔助化療放療：術(shù)前放療、術(shù)中放療、術(shù)后放療其他：生物靶向、中藥等第6頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三治療——手術(shù)Miles手術(shù)：腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，適用于腹膜返折以下的直腸癌低位直腸癌(距肛門5cm以內(nèi))Dixon手術(shù)：直腸前切除術(shù)，適用于距肛緣5厘米以上的直腸癌，目前比較推薦的手術(shù)方式TME手術(shù)：直腸全系膜切除術(shù)，1982年Heald等提出來，優(yōu)點(diǎn)：1.能全部切除原發(fā)灶并防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高術(shù)后生存率；2.強(qiáng)調(diào)是環(huán)繞剝離直腸系膜，降低局部復(fù)發(fā)率；3.有利于骨盆神經(jīng)叢的保護(hù)；4.能夠增加保肛率(提高近20%)；5.骶前出血的概率明顯減少，手術(shù)的安全性增加第7頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三治療——放療原則結(jié)腸癌不敏感，直腸癌較敏感術(shù)前放療：提高手術(shù)切除率，減少局部復(fù)發(fā)率術(shù)中放療：

控制不能切除病灶或殘留亞臨床病灶，減少正常組織損傷術(shù)后放療：減少局部復(fù)發(fā)率，提高生存率單純放療：姑息減癥，或者術(shù)后復(fù)發(fā)再程治療第8頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三放療——術(shù)前放療適應(yīng)癥：分期為II，III期的患者劑量：可分為低、中、高三種劑量小劑量：5GY/1F次日手術(shù)或者25GY/5、10F，1~2周后手術(shù)中劑量：30~40GY/15~20F，2~3周后手術(shù)高劑量：50~60GY/25~30F，4~6周后手術(shù)中晚期推薦高劑量，早期推薦中劑量，低劑量一般不推薦第9頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三放療——術(shù)中放療適應(yīng)癥：術(shù)中未能切除的腫瘤，術(shù)中肉眼殘存的病灶，切緣陽性，有癌性粘連劑量：電子線（6~15Mev），小殘留灶：10~15GY；1~2CM的病灶：18~20GY；未能切除的病灶：20~25GY一般不超過25GY第10頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三放療——術(shù)后放療適應(yīng)癥：T3~4N0（腫瘤侵透肌層達(dá)直腸旁組織或漿膜外，腫瘤侵透肌層達(dá)直腸周圍組織或器官并固定），區(qū)域淋巴結(jié)陽性劑量：45~50GY/25~28F，局部酌情加量10~20GY第11頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三放療技術(shù)——解剖第12頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三放療技術(shù)——常規(guī)放療AP-PAFields：

(1)上界：L5/S1之間(2)下界:①Dixon手術(shù):閉孔下緣②Mile’s手術(shù):切口下方1~1.5cm(3)側(cè)界:髖骨盆外1.5~2cm2.Lateralfields(1)后界:骶尾骨外側(cè)皮質(zhì)(2)前界:恥骨聯(lián)合(包括髂外LN)第13頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三放療技術(shù)——常規(guī)放療第14頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三化療——術(shù)前化療適應(yīng)癥：病變廣泛，估計(jì)手術(shù)困難，擬行保肛手術(shù)目的：縮小腫瘤，利于手術(shù)切除；抑制癌細(xì)胞活性，減少術(shù)中播散；消滅亞臨床病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)缺點(diǎn)：延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，化療不良反應(yīng)可能導(dǎo)致感染、傷口愈合困難第15頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三化療——術(shù)中化療適應(yīng)癥：腫瘤已浸潤漿膜外，或肉眼可判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜播散種植，估計(jì)有殘留病灶等目的：消滅殘存病灶；提高術(shù)后生存率方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或動(dòng)脈給藥第16頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三化療——術(shù)后化療適應(yīng)癥：侵及漿膜層以外，有淋巴或血型轉(zhuǎn)移，切緣陽性或有淋巴管/血管癌栓目的：防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高5年生存率時(shí)機(jī)：一般與術(shù)后2~4周開始第17頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三化療——化療藥物有效的藥物：5-FU類、MMC、亞硝脲、DDP、草酸鉑、CPT-11等氟脲嘧啶---結(jié)腸癌化療的基石第18頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三化療——化療藥物進(jìn)一步優(yōu)化5Fu類藥物的策略：改變給藥效能：生物調(diào)節(jié)：醛氫葉酸（LV）改推給藥方法：注為持續(xù)輸注：LV5FU2改變藥物結(jié)構(gòu)：開發(fā)可口服前體藥物改變給藥配伍：聯(lián)合給藥第19頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三化療——共識(shí)術(shù)后5-FU/LV輔助化療優(yōu)于單純手術(shù)5-FU/LV輔助化療6個(gè)月療效等于12個(gè)月5Fu推注與靜脈滴注效果相當(dāng)，但是靜脈滴注安全性高口服給藥（希羅達(dá)）較靜脈有效、安全，且減少住院時(shí)間身體能耐受的患者首選聯(lián)合化療（兩藥）根治性手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行6個(gè)月的輔助化療，標(biāo)準(zhǔn)方案為FOLFOX不推薦伊立替康用于術(shù)后輔助化療卡培他濱和FL可考慮作為老年人或難以耐受Oxa化療的Ⅲ期結(jié)腸癌患者的術(shù)后輔助化療方案可行MMR（錯(cuò)配修復(fù)蛋白

）預(yù)測5-FU化療療效第20頁，講稿共22頁，2023年5月2日，星期三化療——共識(shí)無高危因素II期大腸癌（T3,N0,M0,有高危復(fù)發(fā)的可能：病理3-4級(jí)，淋巴管/血管侵犯，腸梗阻，檢查的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)<12個(gè)；或T4,N0,M0；或T3并局部穿孔或接近切緣、切緣不確定或切緣陽性）不建議常規(guī)輔助化療晚期或轉(zhuǎn)移性腸癌：刪除了FOLFOX4，LV5FU2推薦5-FU劑量更大的mFOLFOX6，LV5FU2靶向治療個(gè)體化日趨鮮明，可行療效及預(yù)后預(yù)測聯(lián)合檢測KRAS基因及BRAF基因突變