老年性骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療

關(guān)于老年性骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療第1頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

一、老年性骨質(zhì)疏松癥的定義老年性骨質(zhì)疏松癥也稱原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是以骨量減少，骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨的脆性增加，骨的強(qiáng)度減低，易發(fā)性骨折的一種全身性骨骼疾病。第2頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三1、量減少：包括骨的礦物質(zhì)及骨鈣羥基磷灰石和骨基質(zhì)即骨膠原纖維蛋白等比例減少。2、骨結(jié)構(gòu)微觀結(jié)構(gòu)退化：表現(xiàn)為疏松骨骨小梁變細(xì)裂斷，部分消失，皮質(zhì)骨多孔，變?。ū憩F(xiàn)為骨痛）。3、易骨折因骨脆性增加，力學(xué)強(qiáng)度下降。特點(diǎn)為：a.幾乎在沒有外傷或僅在疲勞負(fù)重的情況下即可發(fā)生。b輕微外傷，如跌傷、扭傷，乘車顛簸時(shí)可發(fā)生骨折。第3頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三二、骨骼系統(tǒng)的基本知識正常人有206塊大小不等形態(tài)各異的骨頭，分為顱骨、軀干骨、四肢骨。骨骼組織學(xué)成骨細(xì)胞（成骨母細(xì)胞）骨細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)骨細(xì)胞破骨細(xì)胞

骨組織第4頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三成骨細(xì)胞能合成骨基質(zhì)，主要是膠原及糖蛋白，被基質(zhì)包圍→骨細(xì)胞→合成小量基質(zhì)并鈣化。骨細(xì)胞產(chǎn)生骨基質(zhì)，參加骨溶解。破骨細(xì)胞主要功能是骨吸收。通過釋放水解酶及前膠原酶將骨基質(zhì)分解使之剩下結(jié)晶。結(jié)晶被細(xì)胞吞噬溶解變?yōu)榭扇苄?

進(jìn)入血液排出。第5頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

有機(jī)質(zhì)90-95%為膠原10%為糖蛋白。無機(jī)質(zhì)：骨鹽，以結(jié)晶的羥基磷灰石和無定型的膠體磷酸鈣形式分布在有機(jī)質(zhì)中。比例隨年齡而不同，兒童各1/2（干重），成人有機(jī)質(zhì)1/3，無機(jī)質(zhì)占2/3。骨膠原:由氨基酸組成，是白色膠原纖維由骨細(xì)胞合成骨細(xì)胞合成。無機(jī)鹽:占干骨重的65-70%，其中95%是鈣、磷固體。無機(jī)質(zhì)骨基質(zhì)有機(jī)質(zhì)第6頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三1．鈣：是人體最重要的無機(jī)元素之一（第五位），是骨的重要成分，并有傳遞和引發(fā)一系列的細(xì)胞活動的作用?？偤浚?.2-1.5Kg。2．磷：占成人體重的1%，85%在骨和牙齒中，15%在軟組織和體液中。3．鎂：氟、鍶等微量元素，其中鎂是人體第四位重要陽離子，與鈣吸收密切相關(guān)，缺少亦可致骨質(zhì)疏松。第7頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

骨質(zhì)基礦化：細(xì)胞外液中的鈣、磷離子被骨細(xì)胞攝取，在骨基膠原中沉淀，并沿膠原纖維排列稱骨礦化，形成羥基磷灰石。膠原對正常礦化必需的。（由成骨細(xì)胞生成）α-D3增加腸鈣吸收而促進(jìn)礦化。第8頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

三、骨質(zhì)疏松的原因及病理引起骨質(zhì)疏松癥的因素有：㈠．激素水平下降

1．性激素：女性絕經(jīng)期后，卵巢功能減退，性激素分泌降低。

1）.雌激素：由卵巢和腎上腺分泌

第9頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三作用：①促進(jìn)女性性器官發(fā)育與生長，調(diào)節(jié)正常月經(jīng)。②促進(jìn)女性性特征的出現(xiàn)，促進(jìn)乳房發(fā)育，促進(jìn)性欲。③影響人體代謝，在骨骼代謝中作用a.

刺激成骨細(xì)胞產(chǎn)生骨基質(zhì)，不足時(shí)骨形成減少。b.

使甲狀腺細(xì)胞對鈣的敏感性增加導(dǎo)致降鈣素（CT）分泌增加，抑制破骨細(xì)胞活性。c.

增強(qiáng)肝、腎羥化酶活性促進(jìn)1.25-(OH)2D3合成，增加腸鈣結(jié)合蛋白，有利于鈣吸收。第10頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2）雄激素：來源于睪丸、卵巢及腎上腺。作用：間接合成蛋白，促進(jìn)骨膠原形成，以確保鈣、磷在更好的骨內(nèi)沉淀。不足時(shí)，致骨質(zhì)疏松。2．降鈣素(CT)下降由甲狀腺分泌，作用抑制破骨細(xì)胞，活性不足時(shí)，破骨細(xì)胞活性增加，骨吸收增加，骨量減少。第11頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三3．甲狀旁腺素(PTH)

由甲狀旁腺分泌，作用：①

使破骨細(xì)胞活性增加，使鈣→血液循環(huán)。②

減少尿鈣排出。③

成骨細(xì)胞活性降低。④

降低腎臟對25-(OH)2D3羥化能力，使1.25-(OH)2D3下降，導(dǎo)致腸鈣吸收障礙。4．糖皮質(zhì)類固醇(CS)腎上腺皮質(zhì)分泌，增加破骨細(xì)胞活性和數(shù)量，增加骨吸收，抑制成骨細(xì)胞形成和功能。第12頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三㈡．營養(yǎng)因素營養(yǎng)素及礦物質(zhì)鹽對骨骼的維護(hù)時(shí)必不可缺的，其中蛋白質(zhì)和鈣，磷是影響骨代謝的主要營養(yǎng)素。1．鈣的吸收與排泄骨鈣占人體總鈣量的99%，與骨質(zhì)疏松關(guān)系密切。無機(jī)鈣→在十二指腸遠(yuǎn)端及空腸近端吸收，同時(shí)VitD能改變腸粘膜細(xì)胞得通透性，加速鈣吸收→血液→VitD作用下鈣沉積于骨膠原成骨→尿、糞排出，老年人攝入不足，VitD不足時(shí)，鈣吸收不足，或排出過多，均可導(dǎo)致骨致疏松。第13頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2．維生素D的作用⑴來源：①

鈣化醇(VD-2),由食物中的麥角醇在皮膚內(nèi)經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)換而來。②

膽骨化醇(V-D3)由皮膚內(nèi)7-酰氨膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)換而來。二者在肝臟經(jīng)25羥化酶轉(zhuǎn)化為25-(OH)D3→腎近曲小管內(nèi)轉(zhuǎn)化為1.25-(OH)2D3活性是其前身25-(OH)D3的十二倍。

第14頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三⑵作用：①

促進(jìn)小腸吸收鈣、磷，使血鈣升高。②

促進(jìn)腎小管對鈣磷的重吸收，減少尿鈣，使血鈣升高。③

促進(jìn)骨形成和骨質(zhì)鈣化，促進(jìn)骨膠原形成④

抑制甲狀旁腺功能，使破骨細(xì)胞活性降低骨吸收減少。由于老年人戶外活動以及日光照射時(shí)間短，腎功能低，VitD不足，鈣吸收下降，易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。第15頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三3．磷：能促進(jìn)骨基質(zhì)合成和骨礦物質(zhì)沉淀，是骨生長和鈣化的必要條件。4．生活習(xí)慣與骨質(zhì)疏松⑴飲酒可減少鈣的攝入，使尿鈣升高。

⑵吸煙骨量丟失量為正常人的1.5-2倍。⑶運(yùn)動機(jī)械應(yīng)力可刺激骨形成，長期固定可使骨量丟失。⑷其他因素

包括種族，性別，遺傳，年齡。

第16頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三四、臨床表現(xiàn)與診斷㈠臨床表現(xiàn)1．疼痛：特點(diǎn)為腰背痛占67%，9%為腰背痛伴四肢放射痛，“靜悄悄的病”持續(xù)性痛機(jī)制：骨小梁骨折。

第17頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2．身長短縮，駝背是繼腰背痛后出現(xiàn)的重要臨床體征之一。有資料統(tǒng)計(jì)表明：婦女在60歲以后男性在65歲以后逐漸出現(xiàn)身高短縮。女性到65

歲平均縮短4cm，75歲時(shí)平均縮短9cm。24節(jié)椎體，每節(jié)前方壓縮1mm，即可導(dǎo)致脊柱前屈。特別是那些活動度大、且負(fù)重的椎體，如第1112胸椎和第3胸椎，變形顯著或出現(xiàn)壓縮性骨折，均可使脊柱前傾、背屈加重，形成駝背。第18頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三㈡骨質(zhì)疏松癥的診斷：

1.病史及臨床變現(xiàn)

2.骨礦密度測量―骨密度(BMD)

在骨質(zhì)疏松癥骨折前了解骨質(zhì)疏松簡便有效的檢測方法是骨礦物密度測量。骨礦物密度(BMD)測量，不僅能夠測量出人體各部位的礦物質(zhì)含量，而且能夠預(yù)測出骨質(zhì)疏松癥骨折發(fā)生的危險(xiǎn)程度。第19頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三BMD測量法主要運(yùn)用在：1.骨質(zhì)疏松的普查和早期診斷。2.預(yù)測骨質(zhì)疏松癥骨折的危險(xiǎn)程度。3.通過定期檢測，確診骨礦物含量的流失率。4.判斷骨質(zhì)疏松的治療效果。第20頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

傳統(tǒng)的臨床檢測法主要有X線機(jī)、單光子吸收法(SPA)與雙光子吸收法(DPA)。較為先進(jìn)的臨床檢測方法主要為：定量計(jì)算機(jī)斷層掃描法、超聲波檢測法、X射線吸收法。其中國際上廣泛采用的是X射線吸收法。我國骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是以X射線吸收法進(jìn)行測定的,是最簡單、最準(zhǔn)確、最有價(jià)值的方法。第21頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三什么人應(yīng)該骨密度測量？醫(yī)生應(yīng)建議：1.長期服用類固醇等藥物的患者2.內(nèi)分泌失調(diào)的患者3.絕經(jīng)期前后的婦女4.骨折的患者5.患有骨質(zhì)疏松臨床癥狀的患者以及有骨質(zhì)疏松家族遺傳史的人均應(yīng)進(jìn)行檢測。第22頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織(WHO)的標(biāo)準(zhǔn)，我國學(xué)者提出骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：大于-2SD為骨質(zhì)疏松，若同時(shí)伴有骨折則為重度骨質(zhì)疏松。

T分值：是相對于同一性別青年人的平均值（骨峰值），可用標(biāo)準(zhǔn)(SD)和百分比表示。

Z分值：是與性別、年齡相匹配的人群平均值，也可用(SD)和百分比表示。第23頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三五、骨質(zhì)疏松癥的治療

骨質(zhì)疏松癥是一種有多種因素包括激素水平，蛋白質(zhì)代謝，礦物質(zhì)吸收、利用失衡造成的，其病理改變是骨基質(zhì)（骨蛋白）與骨鹽（礦物質(zhì)）的成比例減少，使骨吸收被抑制大于骨重建。主要機(jī)制是破骨細(xì)胞功能活躍，成骨細(xì)胞功能被抑制。因而治療需針對上述病理機(jī)制進(jìn)行，使骨吸收被抑制，骨重建活躍。第24頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三原則：緩解骨痛、增加骨量、減少骨折。治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的根本方法在于抑制破骨細(xì)胞，激活成骨細(xì)胞，促進(jìn)人體骨組織新陳代謝。第25頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三方法：㈠．補(bǔ)充蛋白質(zhì)、鈣和VitD，使增加骨重建的物質(zhì)基礎(chǔ)。正常人每日從飲食中獲得100-300mg鈣，普通牛奶中120mg/100ml，實(shí)際需要1000-1500mg鈣/日,故必須補(bǔ)充鈣劑。

第26頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三㈡.補(bǔ)充性激素補(bǔ)充性激素對絕經(jīng)期婦女特別重要,婦女絕經(jīng)后，體內(nèi)雌激素水平下降，骨代謝發(fā)生明顯變化，骨轉(zhuǎn)化增加，吸收大于重建，導(dǎo)致代謝的負(fù)平衡。半個(gè)世紀(jì)前就已經(jīng)提出雌激素可治療骨質(zhì)疏松，近10多年的大量研究與觀察，更進(jìn)一步證實(shí)了雌激素可抑制破骨細(xì)胞的骨吸收進(jìn)而能抑制絕經(jīng)后骨的快速丟失。第27頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

美國對絕經(jīng)后婦女應(yīng)用磁激素治療研究表明：補(bǔ)充雌激素10年，股骨頸骨折減少28%；補(bǔ)充15年，股骨頸骨折可較少40%

。但雌激素也有一定的副作用，長期服用有致癌的危險(xiǎn)性，且有相應(yīng)的禁忌癥，僅用于婦女。第28頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三

常用藥物：1婦復(fù)春膠囊-醋酸甲羥孕酮膠囊，北京蕾波制藥廠。用法：①更年期癥狀每日1次，每次1粒，

3個(gè)月一個(gè)療程，2個(gè)療程后改維持量在每日1

次，每次1粒。②絕經(jīng)后10年或60歲以上者每日1次每次1粒，一個(gè)月后無改善者每日1次，每次2粒，3個(gè)月一個(gè)療程，癥狀改善后再服用一個(gè)療程。第29頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三2．復(fù)方兒維甲睪酮膠囊，山東天達(dá)制藥公司用法：每日1次，每次2粒，飯后1小時(shí)服用，

3周為1個(gè)療程。癥狀減輕后每日可服用1粒，可長期給藥。3．利維愛（含雌、孕、雄性激素）非甾體化合物。啟動時(shí)間：絕經(jīng)過渡期,期限1-2年,堅(jiān)持5-10年。第30頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三4．選擇性雌激素調(diào)節(jié)劑

雷洛昔芬

Raloxfene(RCX)-—易維特(商品名)非激素類藥物。作用機(jī)制:對骨與脂肪代謝具有雌激素樣作用.對乳腺和子宮呈現(xiàn)雌激素拮抗作用，對絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松具有良好的作用，（北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科蒙迅吾報(bào)道。用量：60mg/日，服用2年。5.外用劑：荷爾蒙自體療法。第31頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三㈢抑制骨吸收藥—降鈣素制劑：

1．密鈣息—鮭魚降鈣素用法：第一周每日一次，每次50-100單位第二周隔日一次，每次50-100單位第3至12周每周一次，每次50-100單位

2．全爾力噴鼻劑用法：一噴20mg，每日一次，每瓶28噴。

3．蓋瑞寧—鰻魚降鈣素用法：每日一次，20單位/周或10單位，

2次/周。第32頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三4．雙磷酸鹽，破骨細(xì)胞抑制劑國產(chǎn)阿倫磷酸鹽（商品名）固幫（河北制藥廠生產(chǎn)）第33頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三㈣脈沖電磁場治療利用脈沖電磁場發(fā)送人體生物場治療骨質(zhì)疏松是九十年代末國際上最新的科研成果。它采用高能抗振低頻變化脈沖電磁場改變?nèi)梭w生物磁場這一原理，作用于成骨細(xì)胞，促使細(xì)胞進(jìn)行有絲分裂和成熟細(xì)胞的增生來治療骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明：電刺激能促進(jìn)骨組織生長。第34頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三60年代末期至70年代中期，先后對恒定、脈沖直流電、交流電、耦合電容電場、恒定磁場以及脈沖電磁場(Pulsedelectromagneticfields,PEMFs)在骨折中的治療，發(fā)現(xiàn)PEMF通過骨折部位可加速骨折愈合。

90年代起，已由REMFs用于臨床的報(bào)道.其初步效果是令人振奮的。治療后的一年骨密度能回升7.5%，該結(jié)果是任何一種或幾種藥物所不能達(dá)到的。第35頁，講稿共40頁，2023年5月2日，星期三㈤運(yùn)動療法實(shí)際觀測證明運(yùn)動員的橈骨和脊椎骨礦含量明顯高于對照組，從事體力勞動的人比從事腦力勞動的人